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原发性肝细胞癌的外科治疗
Eric Vibert, MD, PhD
法国保尔布鲁斯
肝胆中心
局限性…
作者 年 人数 90天死亡率 Underlying Parenchyma
Greco et al. 2001-2005 129 4.1% Abnormal LiverRosaye et al 2005-2011 2342 3.5% Abnormal LiverZhong et al 2000-2007 908 3.1% Abnormal LiverVigano et al 2000-2012 192 2.1% Abnormal Liver
Donadon et al 2004-2013 336 2% Abnormal Liver
Kim et al 2005-2010 454 0.7% Healthy LiverZhou et al 2006-2009 124 0.5% Healthy LiverFaber et a; 2000-2010 148 0% Healthy Liver
5%肝硬化病人术后死亡率低于5%为“可接受”
该指南不再适用
2005-2011 : Cohort BRIDGE 8656 名病人
70% 非手术 (n=6134 )
30% 手术 (n=2342 )70% Out BCLC Guidelines (n=1624)
30% In BCLC Guidelines (n=718 )
2% BCLC Guideline for Surg (n=123)
2015
2005-2012 : ITA.LI.CA Database
2090 病人
26% 手术治疗 (n=550 )
50% 局部治疗:TACE肝内导管动脉栓塞或放疗 (n=1046)
23% 姑息治疗 (n=494 )
手术 VS逐步治疗生存率改善
BCLC 0 +62%
BCLC A +45+
BCLC AB +38%
BCLC B +49%
BCLC C -16%
2015
原发性肝细胞癌位置起决定性作用…
LiverSP by SIGHT
门静脉高压对生存率的影响取决于残余肝脏
Volume of the Remnant Liver
Portal Hypertension
死亡率X 3 : 6.1% (38/618) vs 2.8% (32/1274)
肝衰竭死亡率X 2 PO. : 17% vs 7%
2008
1994-2004 : 455 病人其中130 人有门脉高压: 对术后生存率无影响…
Child A / Sans HTP
56%
71%
Child A / Avec HTP
术后早期无影响,但长期存活率降低
Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993
腹水
无或控制 未控制
吲哚菁绿排泄试验(ICG15)
限制性切除摘除
无肝切除指征
2-3叶肝切除左半肝切除右半肝切除
局段性切除 限制性切除 摘除
正常l 1.1 – 1.5 mg/dL 1.6 – 1.9 mg/dL > 2.0 mg/dL
总胆红素水平
正常 10% - 19% 30% - 39% > 40%20% - 29%
残余肝脏质量
2003
肝静脉栓塞是非健康肝脏的“负荷实验”
肝血液反流…
2000-2010 : 231 病人,含 134 大部肝切除术,仅有3%行 PVE
In such condition, major impact of préoperative platelet rate < 150.000 / mL
22%
6%
9%的术后总体死亡率
2011
TACE PVE Major Hep.
病理生理血解释1 门静脉栓塞导致动脉血流增加,增加HCC周围血流2 肝门动脉内肿瘤减少门静脉栓塞的有效性3 阻断术中肿瘤的转移
2003
2011
Splenectomy and Hepatectomy (n=94)
Hepatectomy (n=110)
No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recurrence
37%
23%
线性变化…
YesNo
Post
hep
atec
tom
y P
VP
(m
mH
g)
22.5 mmHg
15 mmHg
P < 0.001
Liver failure « 50-50 » criteria
肝大部切除后门脉高压
肝大部切除后门脉压是判断肝功能衰竭的独立指标(277例)
1. Allard….. Vibert - Ann Surg. 2013 Nov;258(5):822-9
术中门脉压的调节
MODHEP-1 : Phase I/II in Human(Hop. Paul Brousse – Villejuif)
1. 脾动脉阻断
2. 门腔静脉分流 (8 mm Goretex)
Today… Tomorrow…
TI期肿瘤直径对生存率无影响
Vauthey et al. J. Clin Oncol 2002
203 patients
5-years Overall Survival : 55%
术前影像分析
50%
Annals of Surgery 2009 Br. Journal of Surgery 2006
2006
Circulating Cells
Ant App. 减少严重出血(> 2 l) : 28% vs 7%
对死亡率无影响…
2009
PVE only or upfront hepatectomy…
AFP 对生存率无影响(100 ng/ml)
Surgery, 2015
2000 – 2011 : 62 病人– CHC > 10 cm (75%) 52%肝大部切除
15% of pts in 201038 pts 有肝脏异常(32% F1/F2 / 29% F3/F4)
18% 术后死亡率
2013
对术中钳夹不耐受
脆弱病人肝大部切除肝肾功能的保护
Br. Journal of Surgery 2009Annals of Surgery 2005
外科治疗是否有效?
肉眼可见血管侵润
门脉扩张的影响
Vp1 Vp2
Vp3 Vp4
5年生存率10-15% Vp3/Vp4
Author PeriodPortal Vein Extension
N. Pts PO. Mort. Median3-years
OS5-years
OS
Matono et al. 1985-2005 Vp3/Vp4 29 3% 16.6 24% 17%
Ikai et al. 1990-2002 Vp3/Vp4 78 3.8% 8,8 21% 11%
Pawlick 1984-1999 Vp3 102 5.8% 11 17% 10%
Minigawa 1989-1998 Vp2/Vp3/Vp4 18 5.5% 18 42% 42%
Peng 2002-2007 Vp2 27 51% 37%
Vp3 68 17% 17%
Vp4 83 4% 4%
LeTreut 1988-2004 Vp2/Vp3/Vp4 26 11% 9 13%
Zhou Vp2/Vp3/Vp4 386 12%
Personnal Exp. 1992-201 Vp2/Vp3/Vp4 43 10% 7 19%
我们的经验
1992 – 2014 : 43 pts
Vp1/Vp2 : 8 ptsVp3/Vp4 : 35 pts
50%
30%
19%
35%
Atrophy of the side of the tumoral thrombus is the most important prognostic factor
手术 vs TACE (HCC 及门脉栓塞)
Vp1 Vp2
Vp3 Vp4
Peng et al. Cancer 2012
术前通过TACE进行选择
Vp2
N=9(50%)
Vp3
N=9(50%)
2001
60%70%
Récidive < 12 mois
信息一
门脉高压不是浅表性肝细胞癌肝大部切除
的禁忌症
肝细胞癌的位置是手术与否的确定因素
信息二
肝静脉栓塞是肝大部切除的必要步骤
在PVE前行TACE ,在 HCC < 5 cm时可改善生存率