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Últimas investigaciones
en el diagnóstico y el
tratamiento del glaucoma
Dr. Javier Paz Moreno-Arrones
- Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de H.)
- Corporación Oftalmológica VISSUM (Madrid)
¿Qué es el glaucoma?
GLAUCOMA
Causa mayor de ceguera irreversible
mundial.
Ceguera prevenible.
Detección temprana.
Apropiado manejo.
Dos conceptos básicos
Mecanismo de regulación de
la PIO
El Nervio Óptico
-PIO normal: 10-21 mmHg.
- Ritmo circadiano: 2-6 mmHg.
¿¿¿¿ PRESIÓN INTRAOCULAR
NORMAL ????
Glaucoma de tensión normal
PIO <21 mmHg.
Factores de riesgo:
Enfermedades cardiovasculares
Migraña
Diabetes, hipotiroidismo
PIO sin cambios en el nervio óptico o los campos visuales
Hipertensión ocular
Nervio óptico
Aumento de la Presión intraocular
Degeneración Nervio óptico
Defectos en el campo visual
Disminución visión irreversible progresiva
CEGUERA
Campo Visual
Cifras del glaucoma
España:2.000.000 de personas padecen glaucoma
50% bien tratados
Incidencia: > 40 años: 2 %
> 80 años: 15 %
- 21%pacientes glaucoma, ceguera de un ojo
600.000 diagnosticadas
Asintomático e indoloro !!!!! Hasta
fases muy avanzadas
Visión borrosa.
Visión en túnel.
Pronóstico depende del grado de daño Dx.
Síntomas:
Factores predisponentes:
>45 años, varón. Historia familiar.
Miopías >5D. Diabétes.
Traumatismos, quemaduras.
Uso corticoides (pastillas, gotas, inhalados...)
Predisposición genética
Razas africana y asiática.
¿Cómo se
diagnostica
el glaucoma?
¿Porqué es tan importante el
diagnóstico precoz del glaucoma?
Asintomático hasta fases muy
evolucionadas, (paciente no es consciente
del peligro).
Incidencia aumenta >40 años.
Toma aislada de PIO lamentablemente, tiene muy escaso valor .
50% glaucoma inicial, pueden tener PIO normalen momento de medida.
PIO normal no excluye glaucoma.
“Screening” → PIO + FO + CV.
¿Porqué es tan importante el
diagnóstico precoz del glaucoma?
¿Porqué es tan importante el
diagnóstico precoz del glaucoma?
Pérdida visión es permanente
Prevención: Dx precoz y tratamiento adecuado.
Diagnóstico → tto de por vida.
Paciente no puede saber si está controlado.
Visitas al oftalmólogo constituyen el control.
- Toma de la PIO
- FO: estudio del nervio óptico
- Gonioscopia
- Campos Visuales
- Otros: HRT, OCT, GDx
Diagnóstico:
Toma de la PIO
•Valor PIO normal: 16-21 mmHg.
•Seguimiento periódico.
Estudio del nervio óptico
Gonioscopia
Estudio ángulo drenaje.
Campo visual
Representación en papel del área de visión
Mide visión periférica.
Estímulos luminosos que varían en intensidad.
ANÁLISIS CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
Mide las neuronas del NO.
OCT, HRT, GDx
OCT, HRT, GDx
Identifican objetivamente daño y progresión
glaucomatosa de forma más precisa.
Detección cambios estructurales pueden
predecir la progresión del CV.
El diagnóstico precoz del
glaucoma es esencial para
evitar daños irreversibles
en la visión por lo que se
recomienda revisiones
oftalmológicas a partir de
los 40 años, cada año.
Revisiones y
Cumplimiento del
tratamiento
Son las mejores armas para
luchar contra la enfermedad.
¿Cómo se trata el glaucoma?
“La constancia en el cumplimiento del
tratamiento es fundamental"
- La enfermedad es progresiva y evoluciona
hacia la ceguera.
Opciones de tratamiento
Reducción de PIO.
Mejoría del flujo sanguíneo ocular.
Neuroprotección?
Otras.
Fármacos disponibles Alfa2 agonistas
Betabloqueantes
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Mióticos
Prostaglandinas
¿Cómo actuan? ↓ producción de H. Acuoso
↑ facilidad de salida
Efectos secundarios de las
gotas
Trabeculectomía
Válvulas
Implantes
Canaloplastia
Trabectomo
Nuevas perspectivas en el
tratamiento médico del glaucoma
Fármacos distintos a disminución de PIO.
Dos nuevos conceptos:
Neuroprotección
Células madre
Neuroprotección
Ausencia datos clínicos relevantes en humanos.
Enfermedad neurodegenerativa. Muerte neuronal.
PIO único factor modificable.
A pesar de bajar PIO, pacientes progresan.
¿Porqué?
Neuroprotección
Neuronas en ambiente hostil:
Pérdida factores protectores
Toxicidad
Autoinmunidad
Estrés oxidativo
Ocurren con PIO alta o también con PIO normal o
baja??
Neuroprotección
De la neurona dañada y
de las de alrededor
Neuroprotección
Neuroprotección
Prevención daño neuronas vecinas de lesionadas.
Factores †: glutamato, radicales libres, etc. sobre los que podríamos actuar.
Fármacos con efecto neuroprotector:
Betaxolol?
Brimonidina?.
Neuroprotección
Neuroprotección
Neuroprotección
Marihuana
Disminuye la PIO durante 4 horas.
Posología: 4-8 veces al día
Fumada, ingerida o inhalada.
No tópica.
Efecto psicotropo.
Conclusiones de la protección
Neuroprotección
↓PIO
Células madre
Terapia para enfermedades neurodegenerativas.
Debate ético ha limitado la investigación.
Modelo Enfermedad de Parkinson.
Céls madre embrionarias-fetales a céls neuronales
Neuroprotección de células madre con moduladores
para facilitar la proliferacion.
Objetivo: Lograr que los paciente vean con 60 o 70
años como cuando tenían 20
Células madre
Pueden parar y parcialmente revertir
progresión glaucoma en ratas.
Médula ósea a nervio óptico dañado.
“Revertir la ceguera no es tan ciencia ficción”
Células madre
Tratamientos potenciales para glaucoma:
Células madre en malla trabecular:
↓PIO reparando céls dañadas.
Células madre reemplazando neuronas retina:
Localización correcta y adaptación cortical. Riesgos.
Células madre para reparar el nérvio óptico:
Repoblar neuronas.
Células madre ayudarían al nérvio óptico a dirigir axones hacia el CGL.
Células madre Limitaciones:
Coste-efectividad.
Ética (embiones vs. Médula ósea).
Conexiones neuronales
Invasividad
Control reproducción neuronal (Tumores)
Reentrenamiento cerebral de usar un ojo (“vago”).
Terapia Génica
Compleja interacción genética-ambiente.
Historia familiar positiva es factor de riesgo.
Varios tipos de herencia: AD (implica a más de 1 gen)
Penetrancia (puede heredar gen glaucoma, no
padecerlo).
Transmisión poligénica o multifactorial.
Terapia Génica
Reemplazar o inactivar el gen
mutado o introducir un nuevo gen.
Modelos animales:
Buena función malla trabecular al
inyectar virus en cámara anterior.
Virus provocan expresión de
factores neuroprotectores tras
inyecciones intravítreas.
Terapia Génica
Terapia Génica
Carencia de método infalible que permita efectuar un diagnóstico precoz.
AF positivos:
x2 si es uno de los padres
x4 si afección de hermanos.
Mayoría pacientes con glaucoma crónico son de edad avanzada, sin AF.
Terapia Génica
Mapa genético, localización de genes, conocimiento de mutaciones que inducen→ comprensión enfermedad.
En un futuro,
Dx precoz glaucoma, mediante pruebas genéticas.
Fármacos o tipos específicos de terapia génica: Sustitución del ADN, modificación de transmisores, reemplazo
de proteínas defectuosas.
Terapia Génica
Futuro:
Descenso de PIO o mejoría de la neuropatía óptica.
Glaucomas monogénicos: Facilitan el dx precoz y asesoramiento genético).
- Nuevos conocimientos contribuyen a
mejorar el diagnóstico precoz y permitir
aparición de nuevos tratamientos
FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2012
Muchas gracias a todos por su atención…
A Diego Paz, por todas sus sonrisas…
A Vanesa Núñez, por ser como eres…