CFPE, lo nuevo y lo viejo

CFPE: lo nuevo y lo viejo

Josep Morera i PratXIII Simposio EPOC. Barcelona 26 y 27 de

abril de 2012

Índice

1. EPOC, lo nuevo y lo viejo

2. CFPE

3. Cambio de paradigma

4. Conclusiones

EPOC, lo nuevo y lo viejo

Thorax 2010;65:298-302. doi:10.1136/thx.2009.124818

.


N Engl J Med. 2011 Sep 29; 365(13): 1.184-1.192

.


N Engl J Med. 2011 Sep 29; 365(13): 1.184-1.192


Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11.

Am J Respir Crit Care Med. Vol 185, Iss. 1,pp 44-52, Jan 1, 2012




• COPD: the dangerous underestimate of 15% Rennard SI, Vestbo J

Lancet. 2006 Apr 15; 367(9.518): 1.216-1.219.

Murray JL, et al. Lancet. 1997; 349: 1.498-1.504.



Thorax. 2011 Aug; 66(8): 643-645.


• Even more effective tobacco legislation, including prevention of passive smoking exposure for children in cars and at home. Legislation works 17 dor, if it does not, let us prorogue parliament at once!

• Recognition that airborne pollution is a human rights issued if you live in a Western city you cannot avoid air pollution.

• The roots of much disease are in poverty and yet it is not only low and middle income countries that are affected. All major Western countries still have substantial poverty affecting children.

• Finally, invest in research to understand early lung development, and devise interventions to operate before the lungs are shot to pieces.

Thorax. 2011 Aug; 66(8): 645-646.

A homeopathic remedy for early COPDEnright P. Respir Med. 2011 Nov; 105(11): 1573-1575

Proc Am Thorac Soc. 2006; 3(1): 58-65

Enright P. Prim Care Respir J. 2011 Mar; 20(1): 6-8


R. Pellegrino, V. Brusasco, G. Viegi, R.O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburie, A. Coates, C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen,

D.C. Johnson, N. MacIntyree, R. McKay***, M.R. Miller, D. Navajas,O.F. Pedersen and J. Wanger



2. CFPE


4. Conclusiones

Índice

Paciente de 59 años de edad, de profesión comercial, ex fumador desde hace 8 años, ≈45 p/a acumulados, IMC de 29 kg/m2, roncador, que hace 5 años fue diagnosticado de enfisema y que desde

hace 2 años presenta disnea progresiva.

CFPE

¿Espirometría normal?

CFPE

CFPE

CFPE

CFPE

• Definición– La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CFPE) es un

síndrome definido recientemente, en el cual coexisten en un mismo individuo enfisema en lóbulos superiores y fibrosis en lóbulos inferiores. Estos pacientes presentan un perfil funcional respiratorio característico, con volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos aparentemente normales o mínimamente alterados que contrastan con una grave alteración de la difusión del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia arterial, la cual empeora durante el esfuerzo. La prevalencia de hipertensión pulmonar es elevada y representa la principal condición que determina el pronóstico.

– La tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) constituye la herramienta primordial para confirmar su diagnóstico. Se ha postulado el humo del tabaco como el principal agente etiológico.

CFPE

Portillo K. Arch Bronconeumol.

CFPE• Definición

– Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution computed tomography in assessment. Wiggins J, et al. Respir Med. 1990 Sep; 84(5): 365-369.

– Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes. Doherty MJ, et al. Thorax. 1997 Nov; 52(11): 998-1.002.

– Concomitant upper-lobe bullous emphysema, lower-lobe interstitial fibrosis and pulmonary hypertension in heavy smokers: report of eight cases and review of the literature. Grubstein A, Bendayan D, Schactman I, Cohen M, Shitrit D, Kramer MR. Respir Med. 2005 Aug; 99(8): 948-954.

– Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune I, Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de Recherche sur les Maladies “Orphelines” Pulmonaires (GERM “O” P). Eur Respir J. 2005 Oct; 26(4): 586-593.

– Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension. Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D, Barrientos E, Gaxiola M, Navarro C, Selman M. Chest. 2009 Jul; 136(1): 10-15.

CFPE

• Diagnóstico y pronóstico: cuadro clínico– Muy fumadores (hasta ahora predominio en el varón).– ≈ 50 paquetes/año acumulados.– Disnea de esfuerzo.– «Velcros» basales.– Acropaquia >50%.– >65 años.– DLCO .– Espirometría / volúmenes = desconcertantes.– Tx tórax = tórax sucio.– TAC => ¡enfisema paraseptal!– HAP– Carcinoma– Enfermedad coronaria +++

CFPE

• Diagnóstico y pronóstico

Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes Doherty MJ, Pearson MG, O'Grady EA, Pellegrini V, Calverley PM

CFPE• Diagnóstico y pronóstico

Thorax. 1997 Nov; 52(11): 998-1.002.

• Diagnóstico y pronóstico: cuadro clínico (dificultades)– Previamente catalogados de EPOC

(leves/moderados).– Enfisema precede ≈ 5 años a fibrosis.– Espirometría poco reveladora.– Efecto «joven/vieja».– TAC (no siempre fácil de interpretar).– (No hacemos ni TAC ni difusión = guías.)– No sabíamos que el humo del cigarrillo producía

fibrosis pulmonar !!!???

CFPE


Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity

Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune I, Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de

Recherche sur les Maladies “Orphelines” Pulmonaires (GERM “O” P)

CFPE

Eur Respir J. 2005 Oct; 26(4): 586-593.

CFPE

CHEST 2012; 141(1):222-231


Non-specific interstitial pneumoniain cigarette smokers: a CT studyMarten K, Milne D, Antoniou KM,

Nicholson AG, Tennant RC, Hansel TT, Wells AU, Hansell DM

Morera-Prat J. [Non-specific interstitial pneumonia]. Med Clin (Barc). 2006 Jan 21; 126(2): 57-58.

Enfisema presente en 14 de 18 NSIP fumadores (77,8%) frente a 18 de 103 fumadores control (17,5%) (p <0,0005).

Eur Radiol. 2009 Jul; 19(7): 1.679-1.685.

CFPE

• Lecciones pasadas de la Historia– ¿Coincidente o relación causal?

The spectrum of smoking-related interstitial lung disorders: the never-ending story of smoke and disease. Selman M. Chest. 2003 Oct; 124(4): 1185-1187

Smoking: an injury with many lung manifestations. Flaherty KR, Hunninghake GG. Am J Respir Crit

Care Med. 2005 Nov 1; 172(9): 1070-1071

The pathogenesis of COPD and IPF: distinct horns of the same devil?Chilosi M, Poletti V, Rossi A. Respir Res. 2012 Jan 11; 13(1): 3

CFPE

• Relation of smoking and age to findings in lung parenchyma: a microscopic study. Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC. Chest. 1974 Jan; 65(1): 29-35.

• Smoking habits and age in relation to pulmonary changes. Rupture of alveolar septums, fibrosis and thickening of walls of small arteries and arterioles. Auerbach O, Stout AP, Hammond EC, Garfinkel L. N Engl J Med. 1963 Nov 14; 269: 1.045-1.054.

CFPE

J Occup Med. 1988 Jan; 30(1): 33-39.

• Lecciones pasadas de la Historia: avisos

J Occup Med. 1988 Jan; 30(1): 33-39.

84 209 43 18 118 55No. in group

0.0 0.0

<10

1.0

5.9

10-20

7.0

20.0>20

Smoking and pulmonary fibrosis. Weiss W.

CFPE


Cadmium-chloride-induced air-space enlargement with interstitial pulmonary fibrosis is not associated with destruction of lung elastin.

Implications for the pathogenesis of human emphysemaSnider GL, Lucey EC, Faris B, Jung-Legg Y, Stone PJ, Franzblau C

...We consider the air-space enlargement occurring with fibrosis to represent one of the stereotyped responses of the lung to a variety of injuries that result in focally severe pulmonary fibrosis, which in turn gives rise to forces that cause

distortion and distention of less severely involved lung tissue...

Am Rev Respir Dis. 1988 Apr; 137(4): 918-923

CFPE


Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning electron microscopy and energy dispersive X ray analysis

Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J. Br J Ind Med. 1991 May; 48(5): 327-331

Mineralogical microanalysis of idiopathic pulmonary fibrosisMonsó E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera J. Arch Environ Health. 1990 May-Jun; 45(3): 185-188 Erratum in: Arch Environ

Health 1990 Nov-Dec; 45(6): following 380

Natural history and treated courseof usual and desquamative interstitial pneumonia

Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG. N Engl J Med. 1978 Apr 13; 298(15): 801-809

CFPE








CFPE








CFPE

COPD: a dust-induced disease?

Girod CE, King TE Jr

Chest. 2005; 128: 3.055-3.064N

COPD: a dust-induced disease?

Girod CE, King TE Jr

Chest. 2005; 128: 3.055-3.064N

• Últimas noticias

• 5% por año.

• 5.000 nuevos casos por año (UK) =

• [4.000 en España ?!]

• 5.000 +/a.

• >+ que por cáncer ovárico, linfoma, leucemia, hipernefroma o mesotelioma.

The rising incidence of idiopathic pulmonary fibrosis in the U.K.Navaratnam V, Fleming KM, West J, Smith CJ, Jenkins RG, Fogarty A, Hubbard RB

YA NO ES HUÉRFANA…YA NO ES HUÉRFANA…

CFPE

Thorax. 2011 Jun; 66(6): 462-467.


– 23 piezas de lobectomía por tumor pulmonar.

– 20 fumadores.

– Examen histológico: fibrosis >25% slides. En 12/20 (60%) fumadores, 0 en no fumadores.

– Describe SRIF (smoking-related fibrosis disease).

Diagnosis of usual interstitial pneumoniaand distinction from other fibrosing interstitial lung diseases

Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL

Hum Pathol. 2008 Sep; 39(9): 1.275-1.294.

CFPE

CFPE

Chest 1997;111;941-947


Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema:decreased survival associated with severe pulmonary arterial

hypertensionMejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D,

Barrientos E, Gaxiola M, Navarro C, Selman M

30% !!!30% !!!

CFPE

Chest. 2009 Jul; 136(1): 10-15.


Interstitial lung diseases in a lung cancer screening trialSverzellati N, Guerci L, Randi G, Calabrò E, La Vecchia C, Marchianò A,

Pesci A, Zompatori M, Pastorino U

4% fibrosis pulmonar.

16% bronquiolitis respiratoria.

CFPE

Eur Respir J. 2011 Aug; 38(2): 392-400.


CFPE

Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 407-414.

CFPE

N Engl J Med. 2011; 364: 897-906.

CFPE

N Engl J Med. 2011; 364: 897-906.

CFPE

Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 913-919, 2011

CFPE

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss 7, pp 756-762, Apr 1, 2012

CFPE


2. CFPE


4. Conclusiones

Índice

• Reflexiones/especulaciones– Daño tabáquico ya no sería solamente sinónimo de

EPOC.– Un porcentaje no despreciable de fumadores tendrían

«lesiones intersticiales» que a su vez causarían un porcentaje no despreciable de patrones restrictivos.

– Las lesiones intersticiales contribuirían a la subestimación de la EPOC.

– El concepto de susceptibilidad se modificaría.– Se comprendería mejor la inconsistencia del FEV1 y

la consistencia del BODE.– El valor predictivo de salud de la FVC no se tendría

que vincular exclusivamente al síndrome metabólico.

Cambio de paradigma

• Reflexiones/especulaciones– Se reforzaría la necesidad de una nosología más precisa.– El diagnóstico de las enfermedades respiratorias, sobre

todo la EPOC, requeriría regularizar la exploración funcional más allá de la espirometría.

– La exposición a tabaco no debe verse como toxicidad a una única substancia, pues hay demasiadas variables: 6.000 compuestos, intensidad, características de la inhalación, filtro/no filtro, temperatura de combustión, incluso marca [los aditivos se respetan como secreto = la FDA no obliga a desvelarlos].

– Seguramente se tendría que añadir/definir un fenotipo «fibrótico».

– Probablemente el «fenotipo» clásico Blue Bloater en parte era fibrótico.

Cambio de paradigma

…haciendo «blow-up» a Blue Bloater

Cambio de paradigma

• Reflexiones/especulaciones

Inspirados en: Dornhorst AC. Lancet. 1955 Jun 11; 268(6.876): 1.185-1.187.

• Reflexiones/especulaciones– El «dirty lung» o las «increased vascular markings»

se corresponderían con fibrosis + enfisema.

– El aumento epidemiológico de la fibrosis pulmonar puede estar relacionado con el tabaquismo.

Cambio de paradigma


2. CFPE


4. Conclusiones

Índice

1. La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema es más frecuente de lo que pensamos y relativamente fácil de identificar.

2. Es secundaria a tabaquismo, pero puede observarse en enfermedades del colágeno.

Conclusiones

3. La exposición a tabaco provoca frecuentemente lesiones intersticiales sutiles que distorsionan algunos parámetros (rasgos clínicos de la EPOC).

4. Es posible que la incidencia de fibrosis pulmonar aumente por exposición al tabaco, de la esperanza de vida, mejoría del tratamiento de la EPOC.

Conclusiones

5. La práctica de la DLCO y la determinación de volúmenes estáticos deberá considerarse mucho más ampliamente en pacientes fumadores, con EPOC en estadios tempranos y FVC <80%.

Conclusiones

Health & Medicine

CFPE, lo nuevo y lo viejo