C:\fakepath\hta 2007 sociedad europea

Paro Cardio Respiratorio

GUIDELINES EUROPEODE HIPERTENSION ARTERIAL

Autores / miembros del grupo de trabajo: Giuseppe Mancia, copresidente (Italia), Guy De Backer, copresidente (Blgica), Anna Dominiczak (Reino Unido), Renata Cifkova (Repblica Checa), Robert Fagard (Blgica), Giuseppe Germano (Italia), Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen (Noruega), Stephane Laurent (Francia), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope (Espaa), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Alemania), Harry A.J. Struijker Boudier (Pases Bajos) y Alberto Zanchetti (Italia).Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).Journal of Hypertension, doi:10.1097/HJH.0b013e3281fc975a

Hipertensin arterial en el Per es 23.7%, (V 27.1%, M 20.4%)

En la costa 27.3% (V 31%,M 23.4%)

En la sierra 20.4% (V 23.3%, M 17.6%)

En la selva 22.7% (V 25.9%, M 19.5%)

Grandes alturas, ciudades a ms de 3000 m.s.n.m. 22.1% (V 25.7%, M 18.5%).

EPIDEMIOLOGIARevista Peruana de Cardiologa Mayo - Agosto 2006Dr. Luis Segura, Dr. Regulo Agusti, Dr. Jos Parodi y cols

Sheet:

adecuado

no

Tratto.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94INTRODUCCION Y OBJETIVOSEn Europa, la prestacin de asistencia sanitaria a menudo permite una evaluacin diagnstica con mayor Profundidad del riesgo cardiovascular y la lesin de rganos de los individuos hipertensos, as como una eleccin ms amplia de tratamientos antihipertensivos.Desde el 2003 se ha obtenido una considerable evidencia adicional sobre cuestiones importantesrelacionadas con los enfoques diagnsticosy teraputicos de la hipertensin, por lo que era aconsejable una actualizacin de las guas previas.

DEFINICION Y CLASIFICACIONHistricamente, se ha puesto mayor nfasis en lapresin arterial diastlica que en la sistlica como predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular.Un gran nmero de estudios observacionales hapuesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relacin continua tanto con la presin arterial sistlica como con la diastlica.Lancet. 1990;335:765-74. MALancet. 2002;360:1903-13. MAMA: Metaanlisis

DEFINICION Y CLASIFICACIONTanto la presin arterial sistlica como la diastlicamuestran una relacin independiente y gradual con lainsuficiencia cardiaca, la enfermedad arterial perifrica y la enfermedad renal en fase terminal.JAMA. 1996;275:1571-6. OSN Engl J Med. 1996;334:13-8. OSOS: Estudio observacionalSe debe considerar la hipertensin un factor de riesgo importante para toda una gama de enfermedades cardiovasculares y relacionadas, as como para enfermedades que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular.

DEFINICION Y CLASIFICACIONUn informe de la OMS cita la presin arterial elevada como primera causa de muerte en todo el mundo.Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet. 2002;360:1347-60. RVRV: Revisin

Puede utilizarse la presin del pulso paraidentificar a pacientes ancianos con hipertensin sistlica que presentan un riesgo especialmente elevado.En estos pacientes, una presin del pulso alta es indicador de un aumento pronunciado de la rigidez de las grandes arterias y, por lo tanto, de una lesin avanzada de rganos.Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, GiannattasioC, Hayoz D, et al,On behalf of the European Network for non invasive investigation of large arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006;27:2588-605. GL.GL: Guas/Opinin de expertos

CLASIFICACIONLa presin arterial tiene una distribucin unimodalen la poblacin, as como una relacin continuacon el riesgo cardiovascular hasta valores sistlicos y diastlicos de tan slo 115 - 110 y 75 - 70 mmHg, respectivamente.Este hecho hace que la palabra hipertensinsea cientficamente cuestionable y que su clasificacin basada en valores de corte sea arbitraria.

DEFINICIONES Y CLASIFICACION DE LOS VALORES DE PA

CATEGORIAPASPADOptimaNormalNormal altaHTA de grado 1HTA de grado 2HTA de grado 3HTS aislada< 120 mmHg120 129130 139140 159160 179 180 mmHg 140 mmHgyy/ oy/ oy/ oy/ oy/ oy< 80 mmHg80 8485 8990 99100 109 110 mmHg 90 mmHg

DEFINICIONES Y CLASIFICACION DE LOS VALORES DE PACuando los valores de PAS y PAD de un paciente se encuentran en categoras diferentes, debe aplicarse la categora superior para la cuantificacin del riesgo cardiovascular total, las decisiones relativas al tratamiento farmacolgico y la estimacin de la eficacia del tratamiento.

El grado de la hipertensin sistlica aislada (grados 1, 2 y 3) debe establecerse segn los mismos valores de PAS que se indican para la Hipertensin Sistlica-Diastlica. Sin embargo, la asociacin con una PAD baja (p. ej., 60-70 mmHg) debe considerarse un riesgo adicional.

DEFINICIONES Y CLASIFICACION DE LOS VALORES DE PAEl umbral para la hipertensin (y la necesidad de tratamiento farmacolgico) debe considerarse flexible en funcin del nivel y del perfil de riesgo cardiovascular total.

Las guas sobre hipertensin del Joint National Committee de Estados Unidos publicadas el 2003 unificaron las categoras de presin arterial normal y normal alta en una sola entidad denominada prehipertensin.Esto se basaba en la evidencia obtenida en el estudio de Framingham que indica que en estos individuos la probabilidad de que se desarrolle hipertensin es mayor que en los que tienen una presin arterial < 120/80 mmHg (denominada presin arterial normal) a todas las edades.JAMA. 2002;287:1003-10. OSLancet. 2001;358:1682-6. OS

PRE HIPERTENSION ARTERIAL

CATEGORIAPASPADOptimaNormalNormal altaHTA de grado 1HTA de grado 2HTA de grado 3HTS aislada< 120 mmHg120 129130 139140 159160 179 180 mmHg 140 mmHgyy/ oy/ oy/ oy/ oy/ oy< 80 mmHg80 8485 8990 99100 109 110 mmHg 90 mmHg

RIESGO CARDIOVASCULAR TOTALDurante mucho tiempo, las guas sobre hipertensin se han centrado en los valores de PA como nica o principal variable para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento.Las guas de ESH/ESC de 2003 destacaron que el diagnstico y tratamiento de la HTA deben relacionarse con la cuantificacin del riesgo cardiovascular total (o general).Solamente una pequea parte de la poblacin hipertensapresenta nicamente una elevacin de la PA, y la gran mayora tiene otros factores de riesgo cardiovascular adicionales, con una relacin entre la magnitud de la elevacin de la presin arterial y la de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y los lpidos.Am J Hypertens. 2000;13 Suppl 1:S3-10. OSJ Hypertens. 2006;24:837-43. OS

RIESGO CARDIOVASCULAR TOTALCuando son simultneos, la PA y los factores de riesgo metablicos se potencian entre s y dan lugar a un riesgo cardiovascular total que es superior a la suma de sus componentes.Circulation. 2005;112:3384-90. OSMultiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Prev Med. 1986;15:254-73. OSAm J Hypertens. 2000;13 Suppl 1:S3-10. OS.Hay evidencia de que en los individuos de riesgo alto, los umbrales y los objetivos del tratamientoantihipertensivo, as como otras estrategias teraputicas, deben ser diferentes de las aplicadas en los individuos de bajo riesgo.Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53. GL

ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULARRiesgo a 10 aos de un episodio CDV mortal o no mortal. Adicional indica que en todas las categoras el riesgo es superior al medio. Lnea discontnua: manera en la que puede variar la definicin de la HT en funcin del grado de riesgo CDV total. LSC.- Lesin subclnica de rganos; SM.- Sndrome metablicoGuas de OMS / ISH 2003 sobre la Hipertensin

Otros FR, LSC enfermedadPRESION Normal120-129 / 80-94PRESION Normal alta130-139 / 85-89Hipertensin grado 1140-159 / 90-99Hipertensin grado 2160-179 / 100-109Hipertensin grado 3 180 / 110Sin otros Factores de RiesgoRiesgo promedioRiesgo promedioRiesgo adicional bajoRiesgo adicional moderadoRiesgo adicional alto1 2 Factores de RiesgoRiesgo adicional bajoRiesgo adicional bajoRiesgo adicional moderadoRiesgo adicional moderadoRiesgo adicional muy alto 3 FR, SM, LSC diabetesRiesgo adicional moderadoRiesgo adicional altoRiesgo adicional altoRiesgo adicional altoRiesgo adicional muy altoEnfermedad CDV Renal establecidaRiesgo adicional muy altoRiesgo adicional muy altoRiesgo adicional muy altoRiesgo adicional muy altoRiesgo adicional muy alto

Con objeto de optimizar la relacin costo-eficacia del tratamiento de la hipertensin, es preciso graduar la intensidad del enfoque teraputico en funcin del riesgo cardiovascular total.Summary of recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention.J Hypertens. 1998;16:1407-14. GL.Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601- 10. GL

VALORACION: Riesgo CDV AltoDiagnstico previo de enfermedad cardiovascular.Diabetes mellitus tipo 2.Diabetes mellitus tipo 1.Individuos con gran elevacin de un solo factor de riesgo.

La estimacin del riesgo CDV total es sencilla en determinado grupo de pacientes como los que presentan:

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO

FACTORES DE RIESGOLESION SUBCLINICA de rganosValores de PAS y PADNiveles de presin de pulso (ancianos)Edad (V: > 55 aos; M: > 65 aos)TabaquismoDislipidemiaCT 190 mg / dl (> 5,0 mMol / L)LDL-C 115 mg / dl (> 3,0 mMol / L)HDL-C V: 40 mg / dl (< 1 mMol / L)M: 46 mg / dl (< 1,2 mMol / L)TG 150 mg / dl (> 1,7 mMol / L)Glucosa 102125 mg/dl (5,6-6,9 mMol/L)Prueba de tolerancia a la glucosa anormalObesidad abdominal (permetro cintura):Varones: > 102 cm en bipedestacinMujeres: > 88 cm en bipedestacinAntecedente familiar de ECV prematura:Varones: < 55 aosMujeres: < 65 aosHVI por EKG: (Sokolow-Lyon >38 mm)HVI ecocardiogrficaEngrosamiento de pared carotdeaVelocidad de onda de pulso carotdeo - femoral > 12 m/sIndice de PA tobillo - brazo < 0,9Ligero aumento de creatininaV: 1,3 1,5 mg / dl (115-133 mol/L)M: 1,2 1,4 mg / dl (107-124 mol/L)Filtracin glomerular estimada baja:< 60 ml / min / 1,73 m2 aclaramiento de creatinina bajo< 60 ml / minMicroalbuminuria 30300 mg/24 horas cociente albmina-creatinina:V: 22 mg / g de creatininaM: 31 mg / g de creatinina

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO

DIABETES MELLITUSECV RENAL establecidaGlucosa en ayunas 126 mg / dl ( 7 mmol / L) en determinaciones repetidas

Glucosa plasmtica tras sobrecarga 198 mg / dl (> 11 mmol / L)

* SINDROME METABOLICO.- Agrupacin de 3 de los 5 factores de riesgo: obesidad abdominal, alteracin de la glucosa srica en ayunas, PA > 130 / 85 mmHg, HDL-C bajo y Triglicridos altos).ECV: ictus isqumico, hemorragia cerebral, accidente isqumico transitorio (TIA).Cardiopata: Infarto de miocardio, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia cardaca.Enfermedad renal: nefropata diabtica, deterioro de la funcin renal (creatinina srica V: 1, 5 M: 1,4 mg / dl), proteinuria (> 300 mg / 24 horas).Enfermedad arterial perifricaRetinopata avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICOEl Sndrome Metablico representa una agrupacin de FR a menudo relacionado con PA alta, lo que aumenta notablemente el riesgo CDV.Las alteraciones subclnicas de diversos rganos relacionadas con la HTA indican una progresin en el espectro continuo de la enfermedad CDV, que aumenta notablemente el riesgo por encima del causado por la simple presencia de FR.La microalbuminuria se considera un componente esencial de la valoracin de la lesin orgnica de deteccin sencilla y relativo poco costo.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICOLa HVI es el parmetro estructural cardiaco que aumenta de manera ms notable el riesgo CDV.Un bajo cociente de presin tobillo-brazo (< 0,9) es un marcador relativamente fcil de obtener de la enfermedad aterosclertica y del aumento del riesgo CDV total.Se recomienda valorar las lesiones orgnicas no slo antes del tratamiento (estratificacin del riesgo), sino tambin durante ste.Puede haber motivos para incluir la FC elevada como FR, ya que existen evidencias en aumento que la relacionan con riesgo de morbilidad y mortalidad CDV, as como mortalidad por todas las causas.

INDIVIDUOS DE RIESGO ALTO / MUY ALTO

Presin arterial sistlica 180 y/o diastlica 110 mmHg.Presin arterial sistlica 160 con diastlica < 70 mmHg.Diabetes mellitus.Sndrome metablico: 3 factores de riesgo cardiovascular.Una o varias lesiones subclnicas de rganos:HVI electrocardiogrfica, s/t con sobrecarga y concntrica (EKG y eco).Engrosamiento de la pared una placa en la arteria cartida (eco).Aumento de la rigidez arterial.Aumento moderado de la creatinina srica.Reduccin de la filtracin glomerular o el aclaramiento de la creatinina.Microalbuminuria o proteinuria.Enfermedad cardiovascular o renal establecida.

EVALUACION DIAGNOSTICADeterminar la presin arterial (PA).

Identificar posibles causas secundarias de hipertensin.

Evaluar el riesgo CDV general mediante la bsqueda de otros factores de riesgo, lesiones de rganos diana y enfermedades simultneas o trastornos clnicos acompaantes.

Los procedimientos diagnsticos tienen como objeto:

D I A G N O S T I C ODeterminaciones repetidas de la PA.

Anamnesis.

Examen fsico.

Anlisis de laboratorio y exploraciones instrumentales.

DIAGNOSTICO: Determinacin de la PALa PA se caracteriza por presentar variaciones espontneas amplias tanto durante el da como entre distintos das, meses y temporadas.En consecuencia, el diagnstico de la HTA debe basarse en determinaciones mltiples de la PA, obtenidas en momentos diferentes durante cierto tiempo.Si la PA est slo ligeramente elevada, se debe obtener determinaciones repetidas durante varios meses para definir la Presin habitual del paciente con la mayor exactitud posible.

DIAGNOSTICO: Determinacin de la PASi el paciente tiene una elevacin de PA ms intensa, signos de lesiones de rganos relacionadas con la hipertensin o un perfil de riesgo CDV alto o muy alto, se debe efectuar determinaciones repetidas en perodos de das o semanas.El diagnstico de HTA debe basarse en, al menos, 2 determinaciones de la PA por visita y no menos de 2 a 3 visitas; pero en casos especialmente graves puede establecerse el diagnstico en una sola visita.

DETERMINACION CORRECTA DE LA PA

El paciente debe permanecer sentado por varios minutos en sala silenciosa antes de iniciar las determinaciones de PA.Determinar al menos 2 veces con separacin 1 -2 minutos, y determinacin adicional si hay diferencia notable entre ambas.Utilizar un manguito estndar (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho).Colocar el manguito a la altura del corazn.Medir la PA con los ruidos de Korotkoff (fases I y V).Determinar la PA en ambos brazos en la primera visita.Determinar la PA tras 1 a 5 minutos de bipedestacin en ancianos, diabticos y ante sospecha de hipotensin postural.Determinar la FC por palpacin del pulso (al menos 30) tras la segunda determinacin en sedestacin.

TENSIOMETROS PARA MEDIR LA PA

TENSIOMETROS PARA MEDIR LA PA


DETERMINACION CORRECTA DE LA PAEsfingomanmetrosde mercurio

DETERMINACION CORRECTA DE LA PACalibracin de esfingomanmetro aneroideAgujas aneroides


Los episodios cardiacos y cerebrovasculares alcanzan una prevalencia mxima por la maana. Willich SN, Goldberg RJ, et al. Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after awakening. Am J Cardiol. 1992;70:65-8. OSElliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke. 1998;29:992-6. MA

Posiblemente por el aumento brusco de la presin arterial que se produce al despertar del sueo, Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, et al. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res. 1983; 53:96-104. OS.Millar-Craig MW, et al. Circadian variation of blood-pressure. Lancet. 1978;1:795-7. OS.y el aumento de la agregabilidad plaquetaria, la reduccin de la actividad fibrinoltica y la activacin simptica.El-Tamimi H, Mansour M. Circadian variation in coronary tone in patients with stable angina.Protective role of the endothelium. Circulation. 1995;92: 3201-5. OS.Undar L, Turkay C. Circadian variation in circulating platelet aggregates.Ann Med. 1989;21:429-33. OS.

EXPLORACION FISICA PARA LAHIPERTENSION SECUNDARIA,LESIONES DE ORGANOS YOBESIDAD VISCERAL

SIGNOS DE HIPERTENSION SECUNDARIAY LESION DE ORGANOS (1)

Manifestaciones de sndrome de Cushing.Estigmas cutneos de la neurofibromatosis (feocromocitoma).Palpacin de riones agrandados (rin poliqustico).Auscultacin de soplos abdominales (HPT vasculorenal).Auscultacin de soplos precordiales o torcicos (coartacin artica o enfermedad artica).Reduccin o retraso de los pulsos femorales y reduccin de la presin arterial femoral (coartacin artica o enfermedad artica).

SIGNOS DE LESIONES DE ORGANOS (2)

Cerebro: soplos sobre las arterias del cuello, defectos motores o sensitivos.Retina: anomalas en el examen de fondo de ojo.Corazn: localizacin y caractersticas del pulso apical, ritmos cardacos anormales, galope ventricular, estertores pulmonares, edema perifrico.Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones isqumicas cutneas.Arterias cartidas: soplos sistlicos.

SIGNOS DE OBESIDAD CORPORAL (3)

Peso corporal.Aumento del permetro de cintura (en bipedestacin).Varones > 102 cmMujeres > 88 cmAumento del ndice de masa corporal IMC= Peso corporal / Talla2 (Kg / m)Sobrepeso: IMC 25Obesidad: IMC 30

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

ANALISIS Y EXPLORACIONES DE USO SISTEMATICO

Glucosa plasmtica en ayunas.Perfil lipdicoColesterol total Triglicridos sricos en ayunasLDL-C en suero HDL-C en sueroPotasio en suero.Acido rico en suero.Creatinina en suero.Aclaramiento de creatinina estimado (frmula de Cockroft-Gault) filtracin glomerular estimada (frmula de MDRD).Hemoglobina y hematocrito.Anlisis de orina (con microalbuminuria en tiras reactivas y examen microscpico).

EXPLORACIONES RECOMENDADAS

Ecocardiografa.Ecografa carotdea.Proteinuria cuantitativa (si la tira es positiva).Indice de presin arterial tobillobrazo.Fondo de ojo.Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glucosa plasmtica en ayunas es > 100 mg / dl -5,6 mol / L-).Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial de 24 horas y presin arterial domiciliaria.Determinacin de la velocidad de la onda de pulso.

EVALUACION AMPLIADAA CARGO DE ESPECIALISTAS

Bsqueda ms detallada de posibles lesiones cerebrales, cardiacas, renales y vasculares. Imprescindible en caso de hipertensin complicada.Bsqueda de una posible hipertensin secundaria cuando lo indiquen los resultados de la historia clnica, la exploracin fsica o las exploraciones de uso habitual: determinacin de renina, aldosterona, corticoides, catecolaminas en plasma y/o en orina, arteriografas, ecografa renal y suprarrenal, tomografa computarizada y resonancia magntica.

BUSQUEDA DE POSIBLES LESIONESSUBCLINICAS DE ORGANOS

Dada la importancia de las lesiones subclnicas de rganos como estadio intermedio en el espectro continuo de la enfermedad vascular y como determinantes del riesgo cardiovascular total, se debe buscar cuidadosamente, con las tcnicas apropiadas, posibles signos de afeccin de rganos:

M I C R O A L B U M I N U R I A Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension microalbuminuria risk of ischemic heart disease.Hypertension. 2000;35:898-903. OS.Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens. 1998;16:1325-33. OS.

Se ha demostrado que la microalbuminuria se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedad CDV no slo en la diabetes mellitus, sino tambin en los individuos no diabticos.

H V I - GROSOR CAROTIDEOPrognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994;90:1786-93. OS.Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med. 1991;114:345-52. OS.Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression. Circulation. 1993; 87 Suppl II:II56-65. OS.Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research.Engl J Med. 1999;340:14-22. OS.

Se ha confirmado el valor pronstico adverso de la hipertrofia ventricular izquierda,

as como el del grosor de la ntima media de la cartida.

PROTEINURIA e H V IPrognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA. 2004;292:2350-6. OS.Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis.Am J Hypertens. 2003;16:895-9. MA.LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events.JAMA. 2004;292:2343-9. OS.

Se ha demostrado que las reducciones de la proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se acompaan de una reduccin de la incidencia de episodios cardiovasculares.

FONDO DE OJO

Se recomienda el examen del fondo de ojo tan slo en los individuos con HT grave. Las alteraciones retinianas leves son en gran parte inespecficas, excepto en los pacientes jvenes.

Las hemorragias, exudados y edema de papila, que slo se dan en la hipertensin grave, se asocian a un aumento del riesgo CDV.

ABORDAJE TERAPEUTICOLa decisin de iniciar un tratamiento antihipertensivodebe basarse en 2 criterios:

los valores de presin arterial sistlica y diastlica segn la clasificacin.

el grado de riesgo cardiovascular total.

Todos con pacientes con determinaciones de la PA muestran una HTA de grado 2 o 3 son candidatos claros a un tratamiento antihipertensivo; ya que en stos pacientes la disminucin de la PA reduce la incidencia de episodios de morbilidad y mortalidad CDV, sea cual sea el grado de riesgo total.Lancet. 2003;362:1527-35. MA.Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease.Br Med Bull. 1994;50:272-98. MA.

Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER Study Group.The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients.J Hypertens. 2005;23:2157-72. RT.RT.- Ensayo aleatorizadoINICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

El estudio FEVER sobre el efecto protector de la reduccin de la presin arterial sistlica a valores < 140 mmHg, en vez de ligeramente > 140 mmHg, incluso en los pacientes hipertensos de riesgo moderado, respalda la recomendacin de contemplar intervenciones antihipertensivas cuando la presin arterial sistlica es 140 mmHg.

INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Otros FR, LSC enfermedadPRESION Normal120-129 / 80-94PRESION Normal alta130-139 / 85-89Hipertensin grado 1140-159 / 90-99Hipertensin grado 2160-179 / 100-109Hipertensin grado 3 180 / 110Sin otros Factores de RiesgoNinguna intervencinNinguna intervencinCEV x meses seguido de tratto farmacolgico si no controla la PACEV x semanas seguido de tratto farmacolgico si no controla la PACEV ms tratamiento farmacolgico inmediato1 2 Factores de RiesgoCambios de estilo de vida (CEV)Cambios de estilo de vida (CEV)CEV x semanas seguido de tratto farmacolgico si no controla la PACEV x semanas seguido de tratto farmacolgico si no controla la PACEV ms tratamiento farmacolgico inmediato 3 FR, SM LSCCEVCEV y considerar tto farmacolgicoCEV ms tratamiento farmacolgicoCEV ms tratamiento farmacolgicoCEV ms tratamiento farmacolgico inmediatoDiabetesCEVCEV ms tto farmacolgicoEnfermedad CDV Renal establecidaCEV ms tratamiento farmacolgico inmediatoCEV ms tratamiento farmacolgico inmediatoCEV ms tratamiento farmacolgico inmediatoCEV ms tratamiento farmacolgico inmediatoCEV ms tratamiento farmacolgico inmediato

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es alcanzar una reduccin mxima del riesgo total de enfermedad cardiovascular a largo plazo.

Esto requiere un tratamiento de la Presin Arterial elevada en s, as como de todos los factores de riesgo reversibles asociados.


En todos los pacientes hipertensos la presin arterial debe reducirse al menos a un valor < 140 / 90 mmHg y a valores ms bajos, si son tolerados.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOPrincipal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.Lancet. 1998;351:1755-62. RT.Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int. 2002;61:1086-97. RT.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ. 1998;317:703-13.RT.

En los ensayos HOT y UKPDS, y el estudio ABCD, hay evidencia muy slida del efecto beneficioso (reduccin de las complicaciones macro y microvasculares) de una reduccin mayor frente a una reduccin menor de la PA en los pacientes con diabetes mellitus; por lo que, para alcanzar la mxima proteccin CDV, se ha recomienda que el tratamiento antihipertensivo en los pacientes diabticos sea ms intenso y se propone un OBJETIVO de PA < 130 / 80 mmHg.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOPrincipal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.Lancet. 1998;351:1755-62. RT.Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int. 2002;61:1086-97. RT.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ. 1998;317:703-13.RT.

El objetivo de lograr en los pacientes diabticosuna PA < 130 / 80 mmHg debe ser similar en los individuos con antecedentes de enfermedad cerebro vascular, y cabe cuando menos considerarlo en los pacientes con enfermedad coronaria.


Para alcanzar con mayor facilidad el objetivo de presin arterial, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de que se desarrolle una lesin cardiovascular significativa.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOESTILO

DE

VIDAESTILO

DE

VIDAESTILO

DE

VIDA

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDAEl tabaquismo causa un aumento agudo de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, que persiste durante ms de 15 min despus de fumar un cigarrillo.Persistent blood pressure increase induced by heavy smoking.J Hypertens. 1992;10:495-9.El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascularpotente y dejar de fumar probablemente sea la medidade estilo de vida ms efectiva para la prevencin deun gran nmero de enfermedades cardiovasculares, incluidos el ictus y el infarto de miocardio.Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male.BMJ. 1994;309:901-11. OSThe primary prevention of myocardial infarction.N Engl J Med. 1992;326:1406-16.

DEJAR DE FUMAR

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

DEJAR DE FUMAR

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDAExiste considerable evidencia, que documenta queel peso corporal est directamente relacionado conla presin arterial y que el exceso de grasa corporal predispone a un aumento de la presin arterial y la hipertensin.Correlates of the hemodynamic determinants of blood pressure.Hypertension. 1996;28:37-41. OS.Stamler J. Epidemiologic findings on body mass and blood pressure in adults. Ann Epidemiol. 1991;1:347-62. OS.

REDUCCION DE PESO EN LOS INDIVIDUOS CON SOBREPESO

Adaptado de Desprs et al. BMJ. 2001;322:716-720 DietaEjercicioFarmacoterapiaObesidad abdominalAumento de la circunferencia de la cinturaDespus de la prdida de pesoReduccin de la circunferencia de la cinturaPrdida de peso ~ 10 % Tejido adiposo visceral aumentadoDisminudoRiesgo cardiovascularAumentadoMejoraDisminudosDisminudosDisminudaNormalizadoFuncin endotelialDeterioroMarcadores inflamatoriosAumentadosFactores de riesgo para trombosis AumentadosResistencia insulnica InsulinemiaGlucemiaAumentadaPerfil lipdicoDeteriorado

Tejido adiposo visceral normalBENEFICIOS DE LA PRDIDA DE PESO

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDAEl alcohol atena los efectos del tratamiento con frmacos antihipertensivos, pero este efecto es al menos parcialmente reversible en 1-2 semanas al moderar el consumo de alcohol en alrededor del 80%. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. Lancet. 1987;1:647-51. RT.La relacin entre el consumo de alcohol, los valores de presin arterial y la prevalencia de la hipertensin es lineal en las poblaciones.Alcohol, hypertension and the cardiovascular system: a critical appraisal. Addiction Biol. 1997;2:159-70. RV.

MODERACION DEL CONSUMO DE ALCOHOL


ACTIVIDAD

FISICA

ACTIVIDAD

FISICACAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDALos estudios epidemiolgicos sealan que el consumode sal en la dieta contribuye a elevar la presin arterialy a la prevalencia de la hipertensin.Law MR. Epidemiologic evidence on salt and blood pressure.Am J Hypertens. 1997;10 Suppl 5:S42-5. RV.La restriccin de Na puede tener un efecto antihipertensivo superior si se combina con otras recomendacionesrelativas a la dieta y puede permitir una reduccin de las dosis y el nmero de frmacos antihipertensivos utilizados para el control de la presin arterial.Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials. J Hypertens. 2006;24:215-33. MA.

REDUCCION DEL CONSUMO DE SAL


AUMENTO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y REDUCCION DEL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS Y GRASAS TOTALES

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ELECCION DE FARMACOS

Los principales efectos beneficiosos se deben a la reduccin de la PA en s, y en gran parte son independientes de los frmacos utilizados.Los diurticos tiazdicos (clortalidona e indapamina), los beta-bloqueadores, los antagonistas del calcio, los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina pueden reducir suficientemente la PA y causar una disminucin significativa e importante de los episodios cardiovasculares.


Los beta-bloqueadores tienen menos capacidad de proteccin contra el ictus; pero son igual de efectivos en la proteccin contra los episodios coronarios y la mortalidad.Su administracin es beneficiosa en pacientes con angina de pecho, insuficiencia cardaca infarto de miocardio reciente.


Dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos en el metabolismo lipdico y aumentan (en comparacin con otros frmacos) la incidencia de diabetes de nueva aparicin, no debe preferirse su empleo en hipertensos con mltiples factores de riesgo metablicos, como el sndrome metablico y sus componentes.Los beta-bloqueadores vasodilatadores (carvedilol y nebivolol) tienen una accin dismetablica inferior o nula, as como una menor incidencia de diabetes de nueva aparicin, en comparacin con los beta-bloqueadores clsicos.


Los diurticos tiazdicos tienen efectos dislipidmicos y diabetgenos cuando se emplean a dosis altas.Los beta-bloqueadores, los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina son menos efectivos en individuos de raza negra, en los que debe preferirse los diurticos y antagonistas del calcio.Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina son especialmente efectivos para reducir la HVI, incluidos sus componentes fibrticos; tambin son muy efectivos para reducir la microalbuminuria y la proteinuria, para preservar la funcin renal y retrasar la enfermedad renal.


Los antagonistas del calcio, adems de ser efectivos en la HVI, parecen tener efectos beneficiosos para retardar la progresin de la hipertrofia y la aterosclerosis carotdea.Se ha demostrado que los bloqueadores alfa-1 y los agentes de accin central (agonistas de los receptores adrenrgicos alfa-2 y moduladores de los receptores de imidazolina) reducen adecuadamente la PA y tienen efectos metablicos favorables.Tambin se ha observado un efecto de reduccin de la PA con los antagonistas de la aldosterona.Los bloqueantes alfa-1 tienen una indicacin especfica en presencia de HBP.El Aliskiren acta sobre el sistema de la renina en su punto de activacin. Reduce la PA solo o en combinacin.


Las consideraciones de costo no deben predominar nunca sobre la eficacia, la tolerancia y la proteccin del paciente.Los efectos secundarios de los diurticos tiazdicos, los beta-bloqueadores y los antagonistas del calcio estn relacionados con la dosis, mientras que la dependencia es escasa o nula respecto a la dosis en los efectos secundarios que se dan con los antagonistas de los receptores de angiotensina o los IECA.

FARMACOS PREFERIDOS

LESIONES SUBCLNICAS DE RGANOSHVI IECA, AC, ARAAterosclerosis asintomtica AC, IECAMicroalbuminuria IECA, ARADisfuncin renal IECA, ARA EPISODIOS CLINICOSIctus previo Cualquier frmaco que reduzca la PAIM previo BB, IECA, ARAAngina de pecho BB, ACInsuficiencia cardaca Diurticos, BB, IECA, ARA, antialdosternicosFibrilacin auricular recurrente ARA, IECAFibrilacin auricular permanente BB, AC dihidropiridnicosInsuficiencia Renal / Proteinuria IECA, ARA, Diurticos de asaEnfermedad arterial perifrica ACCARACTERISTICAS CLINICASHipertensin sistlica aislada Diurticos, ACSndrome metablico IECA, ARA, ACDiabetes mellitus IECA, ARAEmbarazo AC, Metildopa, BBRaza negra Diurticos, AC

FAVORECEN EL USO DE FARMACOS

Diurticos tiazdicosBloqueadores betaAntagonistas del Calcio (dihidropiridnicos)Antagonistas del Calcio (verapamilo/diltiazem)Hipertensin sistlica aislada (ancianos).Insuficiencia cardaca.Hipertensin en raza negra.Angina de pecho.Tras Infarto de Miocardio.Insuficiencia cardaca.Taquiarritmias.Glaucoma.Embarazo.Hipertensin sistlica aislada (ancianos).Angina de pecho.Hipertrofia del VI.Aterosclerosis (carotdea/coronaria).Embarazo.Hipertensin en raza negra.Angina de pecho.Aterosclerosis carotdea.Taquicardia supraventricular.

FAVORECEN EL USO DE FARMACOS

I E C AAntagonistas de los receptores de angiotensinaDiurticos antialdosternicosDiurticos de asaInsuficiencia cardaca.Disfuncin de VI.Tras Infarto de Miocardio.Nefropatas (diabtica y no diabtica).Hipertrofia del VI.Aterosclerosis carotdea.Proteinuria / microalbuminuria.Fibrilacin auricular.Sndrome metablico.Insuficiencia cardaca.Tras Infarto de Miocardio.Nefropata diabtica.Proteinuria / microalbuminuria.Hipertrofia del VI.Fibrilacin auricular.Insuficiencia cardaca.Tras infarto de miocardio.Enfermedad renal en fase terminal.Insuficiencia cardaca.

CONTRAINDICACIONESDE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

ANTIHIPERTENSIVOCONCLUYENTESPOSIBLESDiurticos tiazdicos.

Bloqueadores beta.

Antagonistas del Ca++ (dihidropiridnicos).

Antagonistas del Ca++ (verapamilo, diltiazem).

I E C A

Antagonistas de los receptores de angiotensina.

Diurticos antialdosternicosGota.

AsmaBloqueo A-V (grados 2 -3)

Bloqueo A-V (grados 2 -3)Insuficiencia cardaca.

Embarazo.Edema angioneurtico.Hiperpotasemia.Estenosis arteria renal bilate.

Embarazo.Hiperpotasemia.Estenosis arteria renal bilate.

Insuficiencia renal.Hiperpotasemia.Sndrome metablico.Intolerancia a la glucosa.Embarazo.

Enferm. arterial perifricaSndrome metablico.Intolerancia a la glucosa.EPOC.

Taquiarritmias.Insuficiencia cardaca.

La tasa de pacientes con respuesta (reduccin de la presin arterial sistlica y diastlica 20 y 10 mmHg, respectivamente) a cualquier frmaco en monoterapia es de aproximadamente un 50%.Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens. 1995;8:189-92. RT.La capacidad de cualquier frmaco utilizado solo de alcanzar el objetivo de presin arterial (< 140/90 mmHg) no supera un 20 - 30% del total de la poblacin hipertensa, excepto en los individuos con hipertensin de grado 1.ACE inhibitors, betablockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic hypertension. Am J Hypertens. 2001;14:241-7. RV.Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet. 1999;353:2008-13. OS.MONOTERAPIA FARMACOLOGICA

MONOTERAPIA FARMACOLOGICA

La monoterapia permite alcanzar los objetivos de (PA slo en un nmero limitado de hipertensos. En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o combinar 2 frmacos a dosis bajas.En bastantes pacientes no se logra controlar la PA con 2 frmacos y es necesaria la combinacin de 3 frmacos o ms.En individuos con HT no complicada y en ancianos el tratamiento debe iniciarse de forma gradual. En los hipertensos de mayor riesgo el objetivo de la PA debe alcanzarse con mayor rapidez, lo que va a favor del empleo inicial de tratamiento combinado y un ajuste ms rpido de las dosis.

TRATAMIENTO COMBINADOEs necesario an con ms frecuencia en los pacientes diabticos, renales y de alto riesgo, y en general para obtener valores de PA ms bajos.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT).Lancet. 1998;351:1755-62. RT.El tratamiento combinado debe considerarse de primeraeleccin, en especial cuando hay un riesgo CDV alto, es decir, en individuos en los que la PA est muy por encima del umbral de hipertensin (> 20 mmHg de valor sistlico o 10 mmHg del diastlico), o cuando grados ms leves de elevacin de la PA se asocian a mltiples factores de riesgo, lesiones subclnicas de rganos, diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular asociada.

MONOTERAPIA / TRATAMIENTO COMBINADO

POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS

Se pueden combinar frmacos antihipertensivos de diferentes clases :

Si tienen mecanismos de accin diferentes y complementarios.Hay evidencia de que el efecto antihipertensivo del tratamiento combinado es superior al de cualquiera de los componentes de la combinacin por s solo.La combinacin puede tener un perfil de tolerabilidad favorable, de modo que los mecanismos de accin complementarios de los componentes reduzcan al mnimo sus efectos secundarios individuales.

dismetablicoPOSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOSInhibidores de la Enzima deConversin de la AngiotensinaAntagonistas del CalcioAntagonistas de losReceptores de la AngiotensinaBloqueadores alfaBloqueadores betaDiurticos tiazdicosBloqueador beta y Antagonista del Calcio dihidropiridnico

Algoritmo de Tratamiento de la HTA

Health & Medicine

C:\fakepath\hta 2007 sociedad europea