The Pride of Quality 2016 Center Management

นพ.สกานต บนนาค

รพ.ราชวถ กรมการแพทย

รองประธาน service plan สาขาไต

กระทรวงสาธารณสข

เพมจานวนการปลก

ถายไต

เปาประสงค

ลดจานวนผ ปวย

โรคไตรายใหม

ลดจานวน

ผ ปวย ESRD

เพมคณภาพ

และ การเขาถง

บรการ dialysis

NCD

clinic

คณภาพ

คลนก

ชะลอไตเสอม

คณภาพ

ทมรกษไต

&

หมอ

ครอบครว

ขยายบรการ

Peritoneal

dialysis

COE ดานการรบ

บรจาคและปลกถาย

อวยวะ

ยทธศาสตร

ESRD

Palliative

Care

Service plan สาขาไต กระทรวงสาธารณสข

1. มบรการคลนกชะลอไตเสอม ครบทกโรงพยาบาลในโรงพยาบาลระดบ

A, S, M1, M2, F1 และ F2 ภายในป ๒๕๕๙ โดยบรณาการการทางาน

รวมกบ NCD clinic เดม

2. มสวนรวมของชมชนผานทางระบบสขภาพอาเภอ (DHS) และตาบล

จดการสขภาพ และมการดาเนนงานในรปแบบเครอขาย ระบบสงตอ

และปรกษาระหวางโรงพยาบาลในระดบสงและตากวา

3. จดทาระบบขอมลของโรงพยาบาล(HIS) ใหเชอมโยงกบระบบ

ฐานขอมลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสข เพอการรายงานตวชวด

ของคลนกโรคไตเรอรงผานทาง health data center (HDC) ของ

กระทรวงสาธารณสข

เปาหมาย ปงบ 2559

DHS DHS

รพศ.

รพท.

รพช./ศสม. รพช./ศสม.

รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.

CKD stage

Stage 4-5 • ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน

• วนจฉย ESRD

• เตรยมผ ปวยเขาส RRT

• ใหบรการ RRT

Stage 3-4 • ชะลอความเสอมไต

• ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน

• ปรบเปลยนพฤตกรรม

Stage 1-3 • คกกรองโรค

• ลดความเสยง

ปรบเปลยนพฤตกรรม

• เยยมบาน ตาบลจดการสขภาพ

เนนองคประกอบเชงหนาท (function) โดยอาจจดรวมกบ

NCD clinic

ตองมองคประกอบครบทง 4 ดานดงน

1. มบคลากรทปฏบตงานในคลนก 5 สหสาขา คอ

1. แพทย

2. พยาบาล case manager/coordinator

3. เภสชกร

4. นกโภชนากร/นกกาหนดอาหาร หรอ ผ ทผานการ

อบรมระยะสนทกระทรวงกาหนด

5. นกกายภาพบาบด หรอ ผ ทผานการอบรมระยะสนท

กระทรวงกาหนด

องคประกอบของคลนกโรคไตเรอรง

2. โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยใน

ดานตางๆดงน

1. การใชยา

2. การรบประทานอาหาร

3. การออกกาลงกายทเหมาะสม

4. การใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผ ปวยเพอรบการบาบดทดแทนไต

HD, PD, KT, Palliative Care

3. มระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรง

1. มการลงทะเบยนผ ปวย

2. มระบบฐานขอมลผ ปวยเพอใชในการตดตามการรกษาผ ปวย

3. มระบบฐานขอมลการใหบรการซงสามารถนามาใชประเมนผล และ

พฒนาระบบบรการ

4. มระบบฐานขอมลเพอการรายงานตวชวดตางๆตามทกระทรวงกาหนด

โดยเชอมโยงกบระบบฐานขอมลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสข (43

แฟม) และรายงานผลตวชวดผาน Health Data Center ของกระทรวงได

4. การทางานในรปแบบเครอขายกบชมชน

และ รพ.ในระดบสงและตากวา

ระบบสนบสนนการเตรยมความพรอมผปวย CKD stage 4

เพอเขารบการบาบดทดแทนไต

ในระดบ รพช

• การใหขอมลเบองตนเพอใหผปวยรจกทางเลอกในการบาบดทดแทนไต

• แนะนาหลกการในการเรมการบาบดทดแทนไต

ในระดบ รพท/รพศ

• วนจฉยภาวะ ESRD

• ใหขอมลเพอการตดสนใจในการทา และเลอกวธการบาบดทดแทนไต

• ชวยตดสนใจในการเรมการบาบดทดแทนไต

• ดแลประคบประคองผปวย ESRD ทยงไมรบการบาบดทดแทนไต

การเตรยมผปวย

สการบาบดทดแทนไต

นพ.สกานต บนนาค

งานโรคไต กลมงานอายรศาสตร

โรงพยาบาลราชวถ

ผลของไตวาย

จะเกดอาการทเกดจากการเสยหนาทตางๆของไต เชน เสยหนาทในการขบนา จะทาใหมปสสาวะออกนอยลง บวม

เหนอยหอบ นอนราบไมได เสยหนาทในการขบของเสย เสยสมดลกรดดาง และเกลอแร ทา

ใหมอาการ เบออาหาร คลนไสอาเจยน เสอมสมรรถภาพทางเพศ

คนตามผวหนง มภาวะเลอดออกงายหยดยาก มอาการกระตกของ

แขนขา ซม ชก หมดสต หวใจเตนผดจงหวะ หรอหวใจหยดเตน

และเสยชวตได เสยหนาทในการสรางฮอรโมน ทาใหเกดภาวะโลหตจาง และ

กระดกบาง

ทาไมตองรบการบาบดทดแทนไต

เมอผปวยเขาสระยะสดทายของโรคไตการรกษาแบบ

ประคบประคองโดยการคมอาหารรวมกบยาเพยงอยางเดยว ไม

สามารถทาใหผปวยดารงชวตอยได จงจาเปนตองรบการบาบด

ทดแทนไต

การรกษาโดยการทดแทนการทางานของไต

การฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม การลางไต (ฟอกเลอด)

ทางชองทอง

การปลกถายไต

ฟอกเลอดหรอลางไตแลว

จะชวยอะไรผปวยไดบาง ?

อาการบวม หอบ เหนอย นอนราบไมได มกดขนอยางรวดเรว เหน

ไดภายใน 1 - 2 วน

แต อาการอนเกยวของกบระบบประสาท ไดแก มนงง สบสน ไมร

สต กระตก รวมทงอาการของระบบทางเดนอาหาร ไดแก อาการ

คลนไส อาเจยน เบออาหารมกดขน แตอาจใชเวลาอก 3 - 4 วน จง

สงเกตเหนไดอยางชดเจน

ความดนโลหตทสงอยกอน มกลดลงและควบคมไดดขน แตการฟอกเลอดมไดมผลตอการสรางเมดเลอดโดยตรง ดงนน

ผปวยอาจจาเปน ตองไดรบการใหเลอด หรอฉดฮอรโมนเออรโธร-พอยอตน เพอกระตนไขกระดก ใหสรางเมดเลอดแดงใหมากขน

หลกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

กลไกของการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม

เลอด

นายาลางฟอกก

เลอด ของเสย

เมดเลอด

ชนดของหลอดเลอดพเศษ 1.การตดตอหลอดเลอด 2.การตอดวยหลอดเลอดเทยม 3.สายสวนหลอดเลอดดา

1 2 3

ระยะเวลารอ 2-3 เดอน 2-4 สปดาห ใชไดทนท

ปรมาณเลอดทดงออกมาฟอกได ++ +++ +

อายการใชงาน +++ ++ +

โอกาสตดเชอ + ++ +++

ผปวยควรเตรยมทาเสนเลอดดงกลาวไวลวงหนาตงแตยงไมเขาส

ระยะฟอกเลอด โดยเมอเสนเลอดพรอมใชงานแลวกยงไม

จาเปนตองเรมฟอกเลอดทนท

การตดตอเสนเลอดหรอใชหลอดเลอดเทยม ระยะยาวอาจเกด

การโปงพองของเสนเลอด

โดยทวไปผปวยจะไดรบการฟอกเลอดครงละ 4 - 5 ชวโมง สปดาห

ละ 2 - 3 ครง

ตองทาทโรงพยาบาล หรอศนยไตเทยม โดยมพยาบาลและ

เจาหนาท ผเชยวชาญดานการฟอกเลอดเปนผดแล

PD catheter Transfer set

หลกการลางไตทางชองทอง

เปลยนถายนาวนละ 4-5 ครง สวนใหญแตละครงไมเกน 30 นาท

แตในรอบสดทายของวนซงมกทากอนเขานอนจะทงคางไว 6-8 ชวโมงโดยไมจาเปนตองตนมาเปลยนนายากลางดก

ทาตอเนองทกวน

ผปวยจงสามารถทาการฟอกไตทางชองทองทบาน

มาพบแพทยเปนเปนระยะตามความเหมาะสม เชน 1-2 เดอนตอครง

หากทาใหถกตองตามขนตอนทไดรบการฝกสอนแลวโอกาสตดเชอ

เฉลยประมาณ 1-2 ปตอครงเทานน และสวนมากใชเพยงการเตมยาฆาเชอเขาไปในถงนายากอนใสเขาไปในชองทองกสามารถ

รกษาการตดเชอใหหายได มเพยงสวนนอยทรนแรงถงขนตองนอน

โรงพยาบาลหรอผาตดเอาสายออก

• ชวยลดขนตอนหรอชวยเปลยนถายนายาใน

ขณะทผปวยนอนหลบหรอ

• ลดภาระของผดแลในกรณท ผปวยชวยเหลอ

ตวเองไมได

• มราคาแพงกวาอปกรณแบบทวไปทใชกนอย

มาก

• อาจไมเหมาะกบผทหลบยากตนงายเนองจาก

มการทางานของเครองขณะนอนหลบ

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ประสทธภาพ เมอเทยบตอ 1 สปดาหแลวไมแตกตางกน

ขอหามทาง

การแพทย •เยอบชองทองผดปกตหรอ

มพงผด

•มการรวของผนงชองทองท

ไมอาจซอมแซมได

•มภาวะททาใหเสยงตอการ

ตดเชอในชองทอง

•มการตดเชอบรเวณผนง

หนาทอง อวนมาก

•มระบบไหลเวยนโลหตไม

คงท มโรคหวใจรนแรง

•มภาวะหลอดเลอดแขง

รนแรง

•มภาวะเลอดออกงายหยด

ยากรนแรง

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ขอจากดทางดาน

ครอบครวและ

สงคม

•ผปวยหรอผชวยเหลอ

จะตองทาการเปลยนถาย

นายาเอง

•ตองจดสภาพแวดลอมใน

บานใหสะอาดเหมาะสม

•สามารถกาหนดเวลาการ

เปลยนถายนายาไดเอง

•จะตองมสายออกมาทาง

หนาทอง

•พงจะยนและทาใหเสย

บคลก

•ผปวยจะตองเดนทางไปท

ศนยฟอกเลอด ซงบางครง

อยไกล

•ถาตองเดนทางไปทอน

นานๆ ผปวยจะตองตดตอ

หาศนยฟอกเลอด

•เสนเลอดทใชฟอกเลอด

อาจจะเกดการโปงพอง

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม

ความปลอดภย ถาผปวยไดรบการเลอกการรกษาใหเหมาะสมและปฏบต

ตามคาแนะนาอยางเครงครดแลว อตราการเจบปวยและ

อตราการเสยชวตของการรกษาทง 2 วธนไมแตกตางกน

ผลตอภาวะ

โภชนาการ มการสญเสยโปรตนออกไป

มากกวา

มการจากดนาและอาหาร

มากกวา

การปลกถายไตการบาบดทดแทนไตทดทสด

เปรยบเทยบอตราตาย ระหวางผปวยทเขารบการปลกถายไตครงแรก

กบผปวยททาการฟอกเลอด

2.84

1.00

0.32

ความเสยงตอการเสยชวต

จานวนวนหลงการปลกถาย 106 183 365 548

เสยงมากกวา

เสยงนอยกวา

ภาวะแทรกซอนจากการผาตด

การตดเชอ

ปฏกรยาการปฏเสธอวยวะ

คณภาพชวต

ชนดของการปลกถายไต

O การปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผ ปวยทมภาวะสมองตาย

(cadaveric KT, deceased donor KT)

O การปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผ ทมชวตปกต (living

related KT)

ขอแตกตางระหวางการปลกถายไตทง 2 ชนด จากผปวยทมภาวะสมองตาย จากผทมชวตปกต

เปนไตทไมสมบรณ 100% เปนไตทสมบรณเกอบ 100%

ไมสามารถคาดเดาไดแนนอนวา

ตองรอนานเทาใด

ระยะเวลาการรอคอยไมนาน

ความเขากนของเนอเยอนอยกวา ความเขากนของเนอเยอดกวา

เทคนคการตดตอไตงายกวา เทคนคการตดตอยากกวา

อายการใชงานสนกวา อายการใชงานนานกวา

ผบรจาคไมมความเสยง ผบรจาคมความเสยงอยบาง

หมเลอดและเนอเยอเขากนได

หมเลอดผรบ หมเลอดผบรจาค

A A,O

B B,O

AB A, B, AB, O

O O

ไตจากผบรจาคทมชวต

การประเมนความพรอมผรบไต

ไตจากผบรจาคทเสยชวตจากภาวะสมองตาย

ประเมนความพรอมผบรจาค

แพทยวนจฉยภาวะสมองตายของผปวย

ทาการขอบรจาคไตจากญาตสายตรงของผปวย

แจงไปยงกาชาด

เพอตรวจความเขากนของเนอเยอ

ผรบไตสมครเขาโครงการเปลยนไตกบกาชาด

และสงเลอดใหกาชาดทกเดอน เพอใชตรวจ

ความเขากนของเนอเยอ และตรวจการตดเชอ

กาชาดทาการแจกจายไตใหแกผรบทเหมาะสม

ตรวจความเขากนของเนอเยอ

ผรบไต (recipient) ผบรจาคไต (donor) ผบรจาคไต (donor)

ทาการปลกถายไต

กรรมการพจารณาการปลกถายไต

เกณฑการใหคะแนนของกาชาด

• ความเขากนของหมเลอด และ เนอเยอ

• โอกาสทจะมคนบรจาคไตทเขาไดกบผ ปวย

• ระยะเวลาการรอ

• เดก

สาเหตทพบบอยททาใหระยะเวลารอคอยนาน

ผ ปวยมการสรางภมตานทานตอเนอเยอของคนในประชากร

(PRA สง)

◦ เคยไดรบเลอดบอยๆ

◦ เคยตงครรภหลายครง

◦ เคยไดรบการปลกถายอวยวะมากอน

การประเมนผรบไต สาเหตของไตวาย

บางโรคกลบเปนซาหลงเปลยนไตและเปนสาเหตทาใหสญเสย

ไตทเปลยนได

โรคประจาตว

โรคทไมควรผาตดปลกถายไต ; ผปวยโรคมะเรงทโรคหายขาด

มา < 2-5 ป, ผปวยโรคปอด , โรคตบและโรคหวใจรนแรง , ผปวยทม

การตดเชออยในรางกาย , ผปวย HIV , ผปวยทมความผดปกตทาง

กายวภาคของทางเดนปสสาวะ

อาย ยงไมมเกณฑทแนนอน

สภาพรางกายทวไป และสภาพจตใจ

เศรษฐฐานะ

ความสามารถในการปฏบตตวไดตามแผนการรกษา

การประเมนผบรจาคไตทมชวต

ผทไมควรบรจาคไต

◦ อาย <18 ปหรอ > 60 ป

◦ เบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคปอด, โรคหวใจ, โรคตบ,

และโรคทางอายรกรรมทรนแรง

◦ ผปวยมะเรง

◦ ผปวยไวรสตบอกเสบ B,C และ HIV

◦ ผปวยจตเวช

◦ อวนมากๆ

◦ มความผดปกตของไตหรอทางเดนปสสาวะ

ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ขอด

◦ ไมมขอดดานสขภาพตอผบรจาค

◦ ขอดตอดานจตใจระหวางผบรจาคกบผรบเนองจากเปนการ

ใหทยงใหญ ผปวยหลายคนรสกเหมอนมชวตใหม ทาให

ความสมพนธระหวางกนเหนยวแนนยงขน และทาใหตวผ

บรจาคภมใจ

ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ความเสยง

◦ การผาตดนาไตออก มโอกาสเสยชวตประมาณ 3 ใน 10,000

(เทยบเทากบการผาตดคลอดบตร) และมโอกาสเกด

ภาวะแทรกซอนใกลเคยงการผาตดทวไป

◦ โอกาสเกดไตวายภายใน 15 ปหลงบรจาคไต ประมาณรอยละ

2-3 เปรยบเทยบกบคนสขภาพดเทากนทไมไดบรจาคไต

ประมาณรอยละ 0.1-0.7

◦ ทาใหผบรจาคไมมไตสารอง หากเกดการสญเสยไตจาก

อบตเหต หรอ มะเรงเปนตน

การผาตดปลกถายไต

สงทจะดาเนนในปงบ 2559 - 2564

– พฒนาระบบ PD registry รวมกบสมาคมโรคไตฯ (TRT) และ สปสช.

(DMIS)

– พฒนามาตรฐานศนย PD รวมกบสมาคมโรคไตฯ

– มบรการ PD 100% ใน รพ.ระดบ M1 ขนไป และ มสรางเครอขาย

บรการ PD ใน รพ.ระดบ M2 โดยจดทาระบบเครอขาย รพ. M2 กบ

รพ.ทม nephrologist

– สนบสนนการผลต PD และ HD nurse และสงเสรม career path

ดานการพฒนาระบบการรกษาดวยการทา dialysis

เปาหมายการใหบรการ (Service Delivery)

แผนการพฒนาปงบประมาณ 2560 – 2564

เปาหมายการพฒนา

ปจจบนใหบรการได(แหง)

เปาหมายการพฒนาภายใน 5 ป (แหง)

2560 2561 2562 2563 2564 รวม

CAPD unit

A 33/33 - - - - - - S 44/48 4 - - - - 4

M1 35/35 - - - - - - M2 27/87 27 33 - - - 60

เปาหมาย/สถานการณปจจบน/แผนการพฒนา (ปงบฯ 2560 – 2564)

รวมเปาหมายการขยายบรการ CAPD 64 แหง

รางงบประมาณสนบสนน (ขาขนปงบฯ 2560 – 2564)

• การพฒนา/อบรม PD nurse 70 คน คนละ 50,000

รวม 3,500,000 บาท

• การกอสรางอาคารสถานท 64 แหง แหงละ 260,000 บาท

รวม 16,640,000 บาท

• ครภณฑ 64 แหง แหงละ 238,000 บาท (ชดหนสอนการลางไตในชอง

ทอง, เครอง centrifuge สาหรบหลอด 50 cc., เครองชงนาหนกผปวย

แบบชงพรอมเปลนงได, เครองตรวจวดมวลกลามเนอ)

รวม 15,232,000 บาท

รวมงบสนบสนน = 35,372,000