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Cateteres venosos centrales
Sergio Specterman2015
OBJETIVOS
Identificar distintos tipos de catéter venosos centrales
Conocer la técnica de colocación Conocer conductas para el cuidado de
un catéter venoso central
Un catéter venoso central es un dispositivo plástico cuya punta se encuentra en el tercio proximal de la vena cava superior (los mas frecuentes), la aurícula derecha o vena cava inferior. Los catéteres se pueden insertar a través de una vena periférica o central proximal, como la yugular interna, la subclavia o la femoral.
¿Qué son los catéteres venosos centrales?
• Tubuladura pequeña biocompatible
• Material blando y flexible • Inserción periférica – Miembro superior – Vena yugular – Vena subclavia
• Punta en vena cava superior
LA PUNTA DEL CATETER CENTRAL SE ASOMA EN LA VENA CAVA SUPERIOR
Extremo distal del catéter
Corazón
Clavícula
Punto de inserción del catéter
Conectores para guías / jeringas
Vena cava superior
• Necesidad de monitoreo hemodinámico • Terapias endovenosas prolongadas • Accesos venosos periféricos inadecuados • Necesidad de acceso rápido , frecuente y permanente • Administración de drogas irritantes, Ph alcalino o soluciones hipertónicas que requieren alto flujo para rápida dilución (quimioterapia, alimentación parenteral, carga de potasio, etc)
INDICACIONES PARA COLOCAR UN CATÉTER CENTRAL
CVC
Monitorización hemodinámica
Acceso vascular
Administración de sustancias vaso activas o
tóxicos irritantes
Procedimientos radiológicos o terapéuticos
• Proximal
– Yugular interna
– Yugular externa
– Subclavia
– Cefálica
• Distal
– Femoral
– PICC
• Otros
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES SEGÚN EL SITIO DE INSERCIÓN
Venas del cuello
Venas ubicada debajo del hueso clavículaVenas del brazo
Venas de la pierna
Transitorio
Catéter venoso central de inserción percutánea
Semi Permanente
Catéter venoso central tunelizado
Permanente
Catéter venoso central con implante subcutáneo
Clasificación: según la duración
– Arrow
• Simple lumen
• Doble lumen
– • Triple lumen
Certofix
– Mahurkar (diálisis)
• Siliconados (años)
– Port a cath
– Hickman
– Broviac
Clasificación de los catéteres según su material (en relación con la duración)• De Poliuretano (duración 6 a 8 semanas)
Para un paciente que hará un tratamiento que dure meses (ej cáncer de mama que usa drogas irritantes o con malos accesos ) se indica un cateter permanente siliconado: port a cath.
Para un paciente que hará un tratamiento que dure semanas (ej leucemias agudas , que requiere acceso seguro, con menos chance de infectarse) se indica un cateter semi- permanente siliconado: Hickman
Para un paciente que requiere antibióticos por 14 días y malos accesos venosos periféricos elijo un catéter de corta duración: Arrow
DISTINTOS TIPOS DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES: BUSQUE CARACTERÍSTICAS PARTICULARES PARA
IDENTIFICARLOS??? ??? ???
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DISTINTOS TIPOS DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
USADOS EN ONCOLOGÍATransitorio yugular
(«Arrow») triple lumenPermanente («Port a
Cath») Semipermanente
subclavio («Hickman») triple lumen
Transitorio suclavio («Arrow») mono lumen Transitorio suclavio
(«Arrow») doble lumen
Transitorio braquial («PICC») doble lumen
Tunelizado
Implantado totalmente debajo de la piel
TÉCNICA DE SELDINGER: ES LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES MAS USADA
1. Punción con aguja en búsqueda de la vena elegida2. Colocación de cuerda de piano a través de la cuerda3. Retiro de aguja, 4. Dilatación del trayecto, 5. Introducción del catéter guiado por la cuerda de
piano, 6. Extracción de la cuerda de piano, 7. fijación del catéter.
Pasos de la técnica:
Para mejor comprensión de la técnica de Seldinger se aconseja mirar en
You Tube los siguientes videos:https://www.youtube.com/watch?v=8gWJSnHVBEshttps://www.youtube.com/watch?v=VI6_FU3pZuwhttps://www.youtube.com/watch?v=-JW-D3l_d1shttps://www.youtube.com/watch?v=pgMXyqjFe8g
Acceso yugularAcceso yugular con guía ecográficaAcceso subclavioPort a Cath
POSICIONES INCORRECTAS DEL CATETER CENTRAL
Punta de catéter en la base del cuello Punta de catéter en la arteria
pulmonar iz
Punta de catéter en ventrículo derecho
En estas condiciones es
necesario retirar el catéter un tramo y
controlar con radiografía
nuevamente su posición en la vena
cava superior
POSICIONAMIENTO CORRECTO DE CATETER CENTRAL
ASOMANDOSE EN LA VCS
Correcto Correcto
ALGUNAS COMPLICACIONES SEVERAS DE LOS CATÉTERES
Sepsis Endocarditis Osteomielitis Artritis séptica Embolia
pulmonar séptica
Absceso epidural
DEFINICIONES
Colonización del catéter: Cultivo de punta de catéter positivo o retrocultivo positivo.
Infección del sitio de salida: inflamación (<2 cm) + fiebre o pus con o sin bacteriemia
Infección del túnel: inflamación > 2 cm, con o sin bacteriemia
Infección del bolsillo: inflamación, ruptura y
drenaje de pus, necrosis de piel
DIAGNOSTICO DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER
(BAC)
Bacteriemia o fungemia en al menos 1 hemocultivos (HC),
manifestaciones clínicas de infección: fiebre (baja Especificidad), pus (baja Sensibilidad)
+ Punta Cateter > 15 UFC (semicuantitativo) o >
100 UFC (cuantitivo) mismo germen en HC y PC
o Relación > 5:1 en RC vs. HC periférico
o Diferencia de > 2 hs. entre RC vs. HC periférico
recuento de colonias 5-10 veces mayor tiempo para la positivización 2 hs.
(S 91%, E 94%)
UFC; unidades formadoras de coloniasHC; hemocultivoRC; retrocultivo (cultivo de las sangre proveniente del catéter.
DIAGNÓSTICO
Fiebre + CVC
HC - PC -
HC - PC > 15 UFC
HC +PC > 15 UFC
Buscar otra fuentede infección
Colonización del catéter
Bacteriemia porcatéter
HC + PC
CVC: catéter venoso centralHC: hemocultivoPC punta de catéterUFC: unidades formadoras de colonias
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE CATÉTERES
Extremar los cuidados en la
colocación
Extremar los cuidados en el mantenimiento
Patogénesis: Colonización extraluminal a partir de la piel (<1 semana) Colonización intraluminal del catéter y conectores (>1
semana)
EXTREMAR LOS CUIDADOS EN LA COLOCACIÓN
Medidas que evitan infecciones:
1. Entrenamiento del personal de salud y registro: mínimo 5 colocaciones supervisadas
2. Check list pre colocación de catéteres
3. Kits de colocación de catéteres4. Higiene de manos: con jabón
antiséptico. 5. Antisepsia con clorhexidina6. Medidas de máxima barrera 7. Evitar inserción en vena femoral
Preparación de la piel
Baño previo con clorhexidina jabonosa, o acuosa con agua o toallas descartables con clorhexidina al 2% (diario BII)
Clorhexidina alcohólica >0,5% en mayores de 2 meses (AI)
Iodopovidona en <2 meses Dejar secar antiséptico:
clorhexidina 1 min, iodopovidona dejar secar 2 min. (BI)
Impacto:
• 28% de descenso en bacteriemias asociadas a cateter
EXTREMAR LOS CUIDADOS EN LA COLOCACIÓN
Formación de equipos de mantenimiento de catéteres
• Medida altamente efectiva en pacientes críticos o en centros con tasas elevadas.
• En pacientes con nutrición parenteral: reducciones de hasta 8 veces en las tasas de infección.
Faubion WC et al. JPEN 1986; 10: 642-645).
Máximas medidas de barrera
1- Vestimenta quirúrgica Camisolín hemorrepelente estéril Utilizando técnica quirúrgica. Guantes estériles utilizando técnica quirúrgicaGorro y barbijo
2- Utilizar campos amplios que cubran a todo el paciente, fenestrados, hemorrepelentes estériles.
PUNTOS CLAVE EN LOS CUIDADOS DE CATÉTERES
Desinfección de puertos de inyección
Cambios de tubuladuras con la frecuencia adecuada
Curaciones de los CVCVideos públicos en la red, orientadores en la curación de
catéter: En el primer video se muestran los pasos que una enfermera cumple a fin de curar un catéter central:https://www.youtube.com/watch?v=U08NBYFX97sEl siguiente documento pdf se muestran las características de un catéter semipermanente Hickman, sus usos, potenciales complicaciones y modo de mantenimiento: http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/accesos_vasculares.pdf
1. Mesada Limpia2. Higiene de Manos3. Desinfectar con gasa con alcohol frascos
ampollas y ampollas antes de romper4. Desinfectar puertos de inyección con
gasa con alcohol al 70%
PREPARACIÓN DE MEDICACIÓNY DESINFECCIÓN PUERTOS DE
INYECCIÓN
10 movimientos circulares con
gasa con alcohol al 70%
CURACIÓN DEL CATÉTER
1. Curación limpia, sellada, evaluada todos los días, con fecha.
2. Si esta manchada o despegada cambiar inmediatamente.
3. Cambiar los parches transparentes cada 7 días.
4. Curación con gasa cambiar cada 48 hs.
1. Curación catéter con guantes estériles
2. Con clorhexidina 2% en Alcohólica o Iodopovidona solución o Alcohol 70%
CAMBIOS TUBULADURAS CON FRECUENCIA ADECUADA
1. Cambiar todo el sistema de infusión cada 96 horas, con fecha de colocación.
2. En caso de infusión de sangre, otros hemoderivados y/o lípidos, reemplazar dentro de las 24 horas.
3. En caso de propofol cada 6 hs.
Propofol
Infusión de hemoderivado
s o lipidosSistema de
infusión
Cada 6 hs Cada 24 Cada 96 hs
Frecuencia de cambio y rotación del sitio de
inserción • Catéter venoso periférico Cada
72-96 hs
• Catéter arterial periférico Cada
4 día
Retirar a las 24 horas si fue colocado
durante una emergencia.
• Catéter de Swan-Ganz No
recambio rutinario
• Catéter venoso central No
recambio periódico
• Catéter tunelizado No recambio
rutinario
Recambio por cuerda de piano
• No está indicado con el fin de prevenir infección
• Contraindicado si existen evidencias de infección a nivel del sitio de inserción
Técnica de curación y manipuleo
Guantes estérilesGasas Jeringas 10 cc (2)Agujas intravenosas (2)Solución fisiológica (2 de 10 cc c/u)Heparina sódica 5000 UI/ml (1)Alcohol al 70%Materiales para el circuito
Materiales
Preparación de los materiales con técnica estéril
Técnica de curación
Asepsia de sitio de inserción
Cubrir los sitios de inserción
Cubir sitio de inserción
Es preferible cubrir al catéter con un apósito transparente con almohadilla con clorhexidina
Colocarse gorro y barbijo.Quitar gasas y parche del sitio de inserción.Desplegar los materiales, manteniendo la esterilidad de los mismos.Colocarse camisolín estéril y guantes estériles.Desplegar campo estéril alrededor del sitio de inserción. Realizar asepsia de la zona con yodopovidona y luego repetir con alcohol.Colocar gasa estéril sobre el sitio de inserción del catéter y parche trasparente
Técnica de curación (sitio de inserción)
Preparado de material para curación de ramas distal y proximal
Curar primero la rama distal
Cambio de conector clave
Probar retorno venoso y permeabilidad
Curación de rama proximal e instalar circuito
*Tomar ambas ramas, retirar las gasas de los extremos y colocar sobre el campo estéril.*Preparar el material para curar una rama, retirarse los guantes y colocarse unos nuevos, también estériles.
Técnica de curación (ramas)
*Tomar la rama distal con gasa embebida en iodopovidona, retirar conector y colocar uno nuevo, abrir el clamp y probar retorno venoso y permeabilidad, lavar rama distal con jeringa con heparina (dilución 0.5 cc de heparina y 9.5 cc de solución fisiológica).
*Colocar gasa estéril y sujetar con cinta hipoalergenica.
*Repetir técnica con rama proximal, en esta NO utilizar heparina, solo solución fisiológica 10 cc y conectar circuito.
Catéter venoso central con reservorio
subcutáneoPort a cath
Técnica de colocación de aguja Poly Port
Para punzar el reservorio se utiliza una aguja especial: HUBER (números 18 o 21).
La reconocen por tener la punta doblada No es aconsejable usar las agujas comunes
Guantes estérilesGasas estérilesSolución de yodopovidonaJeringa de 10 ccAguja intravenosaSolución fisiológicaAguja Poly port (tamaño correspondiente al procedimiento)Parche trasparente
Materiales
Técnica de colocación
Asepsia de la zona con yodopovidona.Delimitar los bordes del Portacath.
Insertar aguja Huber, (purgada) en el centro.Cubrir con gasa y parche trasparente.
Materiales:
Guantes Jeringa con 0.5 cc de heparina sódica y 9.5 cc de solución fisiológicaGasasAlcohol al 70 %Cinta hipoalergenica
Técnica para retirar aguja Huber
Realizar asepsia del puerto distal de la agujaInyectar por el mismo el preparado mencionado en los materiales, probando retorno venoso y permeabilidadColocar dedos índice y mayor sobre el catéter y con la otra mano tomar la aguja, realizar leve presión hacia adentro con los dedos y retirar la agujaColocar gasa y fijarla con cinta.
Técnica para retirar aguja Huber
Gracias por su atención
Las infecciones asociadas
a catéteres no se tratan,
se previenen
Dennis Maki