Inquisición diagnóstica en un

caso no sospechado de emponzoñamiento.

Autores: Dra. Soraire G; Dra. Brocca F; Dra. Gait N; Dra.

Llebeili R.

Servicio de Toxicología

Hospital de Niños de la Santísima Trinidad

Córdoba.

2016

Presentación de un caso Paciente de 2 años de edad sin APP previos, con

residencia en Nonogasta, zona rural, La Rioja.

16/11/2015: presenta traumatísmo de miembro inferior izquierdo al caerse del andador mientras jugaba en el jardín, presentando dolor intenso en dicha región. Horas posteriores aumenta el dolor y presenta edema en la zona.

17/11/2015: Consulta en Hospital zonal. Seobjetiva edema duro y frío, de coloración violácea que se extiende desde el pie hasta la raíz del muslo, con pulsos periféricos +, relleno capilar 3-4 segundos.

Se deriva UTIP Hospital Regional en La Rioja Capital.

Al ingreso:

- Radiografía miembro inferior izquierdo

- Laboratorio:

Plaquetas: 27.000

TP: menor 10”.

KPTT mayor a 120”.

Fibrinógeno: menor 50mg/dl.

Se realiza diagnóstico de Coagulación Intravascular Diseminada.

Inicio tratamiento con transfusión de fibrinógeno y plaquetas, a pesar del mismo continua la desmejoría clínica y de parámetros de laboratorio.

20/11/2015: Ante la falta de hemoderivados, se deriva a nuestra institución en Córdoba Capital.

Diagnósticos presuntivos:

1. Síndrome compartimental postraumático.

2. Coagulación intravascular diseminada.

Ingresa a UCI.

Examen físico al ingreso:

Lúcida, vigil, conectada.

Suficiencia cardiorrespiratoria.

Miembro inferior izquierdo: edema tenso violáceo marmóreo que compromete hasta la raíz del

mismo, con flictena hemorrágica en dorso de pie.

Pulsos periféricos difíciles de palpar.

Médicos de UCI, realizan Interconsulta

con Servicio Toxicología, quienes, debido

a la evolución de la lesión, la clínica y los

hallazgos de laboratorio, sospechan

OFIDÍSMO (mordedura de yarará).

Se realiza la infusión de 6 ampollas de Suero

antibothrópico bivalente.

- A las 12hs, se objetiva mejoría de los

parámetros de laboratorio.

A las 24hs, presenta mejoría de la clínica.

Permanece internada por 6 días, cumpliéndose

tratamiento antibiótico, completándose

esquema de vacunación y debido a la

impotencia funcional residual de dicho miembro

se indica rehabilitación.

Diferencias.

Características Ponzoñosos No Ponzoñosos

Cabeza Triangular o Lanceolada Redondeada

Pupilas Alargada Circular

Foseta Loreal Sí. Excepto Coral. No

Escamas

Triangulares o

Lanceoladas con

Nervadura Central.

Cuadrangulares (como

azulejos).

Dientes

Proteroglifas (Coral).

Solenoglifas (Yarará-

Cascabel).

Aglifas (Boas).

Opistoglifas (Culebras).

ColaDiferenciada del

cuerpoMal diferenciada

Anillos/Manchas

Manchas geométricas.

Anillos enteros en grupo

de tres o solitarios.

Manchas irregulares.

Anillos discontinuos o

agrupados de a dos separados

por una banda.

GLÁNDULA DE VENENO:

AGLIFA. OPISTOGLIFA. PROTEROGLIFA. SOLENOGLIFA.

Diferencias entre las víboras del genero Bothrops

Yarará ñata

Bothrops

ammodytoides

Yarará chica

Bothrops Diporus

Yarará Grande

Bothrops alternatus

Acciones del Veneno Bothrópico

Proteolítica: Proteasas, Hialuronidasas, Fosfolipasas.

Coagulante: transformación fibrinógeno a fibrina mediante activación de factores de coagulación y trombina; puede llevar a incoagulabilidad sanguínea debido a la afibrinogenemia por consumo.

Hemorrágica: Hemorraginas que lesionan la membrana basal del endotelio vascular, de esta manera aumentan la permeabilidad y hay pérdida de unión celular, produciendo HEMORRAGIAS.

Hipotensora: activación de sistemas hipotensores mediados por calicreína-bradiquinina y bloquea la acción de la ECA.

Complicaciones:Síndrome Compartimental

Abscesos-Necrosis

IRA

Cuadro clínicoVeneno a

Neutralizar

N° de

Ampollas

BOTHROPS

Leve: Dolor y Edema local mínimo, manifestaciones hemorrágicas discretas o

ausentes, con alteración del tiempo de coagulación. BEG.

75-100mg 2-4 Ampollas

Moderado: Dolor, Edema y Equimosis, que afecta más de un segmento anatómico y

con o sin alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas, y alteración del LBT.

100-200mg 4-8 Ampollas

Grave: Edema extenso que puede comprometer todo el miembro, con intenso

dolor. Manifestaciones sistémicas: hipotensión arterial, oligo-anuria,

hemorragias GI y otras, incoagulabilidad, Shock Cardiogénico, CID, IRA…

> 200mg > 8 Ampollas

Tratamiento General1. Desinfección de Herida, lavando la misma con agua y jabón.

2. Suspender alimentación, colocar 2 vías periféricas e iniciar PHP por

encima del basal mantener diuresis mayor 1- 2ml/kg/h en niños.

3. Calmar el dolor con analgésicos y control carnet vacunación

(antitetánica).

4. Corticoides y Antialérgicos ¿? : hidrocortisona, difenhidramina

(premedicación)

5. Inmovilizar al paciente y elevar el miembro afectado.

6. Suero Específico: niños igual dosis que los adultos. Vía EV. En

solución fisiológica 200ml a pasar en 30 minuto.

7. Antibióticos específicos solo en caso de infecciones. Actualmente

más frecuentes.

8. Transfusiones – Vitamina K: no cumplen ningún papel en la

coagulopatía.

9. Fasciotomía, cuando la presión compartimental > 30 mmHg.

10. Control de signos vitales e internación.

No se hace!!

No torniquete.

No succionar.

No incisiones.

No quemar.

No romper

Flictenas.

No inyectar

medicamentos.

No dar bebidas

alcohólicas.

Vigilancia Epidemiológica

Estadística del Servicio de

toxicología Hospital de Niños

Córdoba.Años Casos Bothrops

2013 6 pacientes 4 (1 Grave)

2014 2 pacientes 2 Graves

2015 9 pacientes 5 (1 Grave)

2016 9 pacientes 5 (3 Graves)

GRACIAS.

Bibliografía

Intoxicaciones en la Práctica Clínica. Adriano Zamora Suarez. 2014. Ed. Medica. Cap. 35 Accidente Ofídico.

Guía de diagnóstico y tratamiento en Toxicología. Talamoni-Crapanzano-Greco. 2014. Ed. Eudeba. Cap. 17 Animales Venenosos.

Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofídicos. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2014.

Ofidismo en la provincia de Córdoba. Guía para profesionales de la salud. Reati. 2013. Ed. Encuentro.

Guía de centros anti-ponzoñosos de la Republica Argentina. Ministerio de salud. Presidencia de la Nación. Ed. 2011.

Fotos gracias al Servicio de Toxicología del Hospital de Niños Santísima Trinidad.