Caso ClínicoDisneas

Indeseables

Mariano Seco

Cs. Calvià-Santa Ponça

6/2/14

Mujer 53 años que consulta a su MAP por disnea y tos escasa de 4 días de evolución, afebril.

No dolor torácico ni precordial.

No edema de MMII, ni ortopnea ni DPN.

No aumento de expectoración.

No odinofagia.

No otra sintomatología referida

Antecedentes personales patológicos. Ex – gran fumadora desde hace 2 años

DM tipo 2, en tratamiento con ADO

Diverticulosis colónica.

Carcinoma Ductal Infiltrante de mama izquierda (Estadio IIIC T2N3Mx), con marcadores hormonales Her-2 Negativos; en 2009. Tratada con tumorectomía + linfadenectomía axilar + Quimioterapia + Radioterapia + Hormonoterapia (Tamoxifeno). En seguimiento por OBG, sin signos de recidiva.

Trastorno bipolar tipo I, en seguimiento por PSQ. Estable.

Catalogada como EPOC Leve en HS.

Paciente niega criterios clínicos de Bronquitis crónica.

PFR del centro de salud (2012) FEV1/FVC: 75.81%, FEV1: 1.93L, FVC: 2.55L, FEV1-PBD: 3.31L (74%), FVC-PBD: 3.18L (75%)

Medicación habitual:

EFFICIB 50MG/1000MG DECE,

VENTOLIN 100MCG C/8 HORAS (SP)

DEPAKINE CRONO 500MG D-CE,

CITALOPRAM 30MG C/24,

VALPROICO ACIDO 300MG D-CE,

ANASTROZOL 1MG COMP C/24 H,

CLOBETASOL 0,05% CREMA TOP C/24 H.

Examen físico inicial,

BEG, normocoloreada/hidratada, afebril. SatO2 aa: 94% (habituales similar)

NRL: sin focalidad ORL: Otitis secretora seromucosa derecha. Orofaringe

normal. No adenopatías locales. AC: Rítmica regular, sin soplos. AR: sibilantes aislados, hipofonesis global, con

mucosidad que moviliza con la tos.

TTO: Se le prescribió Azitromicina 500 mg/día con control en

5 días.

13/2/2014 Paciente continúa con clínica similar, por lo que se le

pauta NBZ en el CS, con mejoría del cuadro.

AR: sibilantes e hipofonesis en campo pulmonar medio derecho. Resto de Expl Física sin cambios.

Se le prescribe budesonida 200 mcg inh y furosemida 20 mg/24 hs. Nuevo control en 5 días. Se solicita Rx tórax (para 4 meses…)

18/2/2014 La paciente refiriere que la disnea ha progresado

(mínimos esfuerzos) se le remite a urgencias HUSE para valoraciones complementarias.

18/2/2014 (Urgencias HUSE)

REG, taquipneica, FR 30, SatO2 aa : 91%, FC 103 regular, T: 36,3ºC, TA: 124/87mmHg.

AR: Hemitórax izquierdo: MVC, algunos sibilantes en 1/3 inferior. Hemitórax derecho: Hipofonesis y sibilantes en 1/3 superior, resto sin anormalidades.

NBZ: salbutamol + atrovent + O2 con gafas nasales a 2 l/min con mejoría sintomática

AS: leucocitos y fórmula normal. Hemograma normal. quick normal. Glucosa 199 Resto de bioquímica normal. Dímero D: < 500 (negativo). Nt-ProBNP normal.

Gaso aa: pH: 7.46 PCO2: 45 PO2: 58 HCO3: 30 EB 7. Lac: 1.3

ECG: taquiarritmia sinusal a 105 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Rx Tórax PA

Cambios osteodegenerativos en columna dorsal.

Tráquea desplazada a la derecha.

Hilios pulmonares aumentados de tamaño y desestructurizados,

hilio izquierdo traccionado cefálicamente,

pérdida de volumen de hemitórax izquierdo con elevación de hemidafragma homolateral.

Rx Tórax Lateral:

ocupación del espacio retroesternal

retracción cefálica de las cisuras (atelectasia completa de LSI?)

atelectasia de língula.

Se ingresa a cargo de NML con ODx

Atelectasia completa de LSI y Língula (Tapón de moco? masa?)

Insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica

Alcalosis metabólica

Se solicita TAC torácico Fibrobroncoscopía Cultivos (esputo y hemocultivos) Analítica control

Fibrobroncoscopía 19/2/2014:

Laringe y tráquea normal.

Árbol bronquial derecho: mucosa ligeramente engrosada a nivel de segmento apical que no es posible biopsiar por problemas técnicos, por lo que se hace raspado.

Árbol bronquial izquierdo: engrosamiento de mucosa entre segmento anterior y ápice posterior que se biopsia.

Se realiza BAL en segmento anterior.

Se cursan muestras para micro y AP

Evolución en planta

irregular, con reexpansión exitosa y re-atelectasia lóbulo superior izquierdo. Posteriormente estable.

Mantuvo estabilidad hemodinámica. Tª normal.

Dolor torácico inframamario izquierdo (sin más detalles) que cede con AINEs.

Insulinización por hiperglucemias mantenidas.

Cultivos esputo y hemocultivos, negativos.

TAC Torácico 25/2/2014

TAC de 25/02:

probable linfangitis

carcinomatosa

lesión osteoblástica D7

(sospechosa de M1)

atelectasia LSI,

Derrame Pleural bilateral.

Anatomía patológica de biopsia bronquial:

Escasos grupos de células epiteliales atípicas infiltrando la lamina propia compatibles con metástasis de adenocarcinoma de mama. (Receptores de Estrógenos positivo, TTF-1 negativas)

Cantidad de células tumorales muy escasa. No permite estudio de HER 2.

Interconsulta con Oncología.

Solicita MT y GGO

MT: CEA 69.23 (< 5 ó 10) Ca15.3 466.10 (< 32)

Informe CCEE ONC 3/3/2014

Valorada como mujer de 53 años, menopáusica, afecta de recidiva metastásica en hueso y linfangitis pulmonar, de Ca de mama RRHH+ HER2- (probable luminal B), tras ILE de 38 meses, se considera candidata a iniciar QT y valorar reintroducir hormonoterapia según tolerancia.

Se programa Taxol semanal, y cita en 4c para ver tolerancia.

REVISIÓN DE CASOS PUBLICADOS

Caso clínico publicado I

Caso clínico publicado I Mujer 35 años sin hábitos tóxicos que acude a urgencias en

08/2008 refiriendo tos persistente, afebril, en relación con cuadro catarral previo y en la radiografía de tórax se objetiva pequeño derrame pleural derecho y atelectasia con pérdida de volumen en LID.

AP bronquitis asmática, 04/2007 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) triple negativo de

mama izquierda localmente avanzado. Completó 6 ciclos de quimioterapia (QT) neoadyuvante (Taxol,

Adriamicina y Ciclofosfamida)

respuesta completa clínica y radiológica

08/2007: tumorectomía y disección axilar.

Anat. Patológica: CDI de 0,5mm sin afectación ganglionar (18 aislados).

Posteriormente completó tratamiento radioterápico adyuvante.

Caso clínico publicado I Se descartaron

neumotórax (con radiografía de inspiración y expiración forzada),

TEP (con TAC helicoidal que además informa de adenopatías hiliares e implantes nodulares en pleura diafragmática)

disnea de origen cardíaco (Ecocardio normal con FEVI 70%).

cultivo del líquido pleural, negativo.

Caso clínico publicado I Broncoscopia: evidencia implantes pequeños a la entrada

del bronquio lobar medio e inferior de consistencia dura cuya anatomía patológica definitiva es de metástasis de origen mamario

La incidencia de metástasis pulmonares en los tumores sólidos se estima entre el 20–50%,

metástasis endobronquiales sólo representan el 2–5%.

Los tumores primarios + frecuentes mama, riñón y colon; también se han descrito en tumores de esófago,

linfomas, tiroides, vejiga, próstata y otros

Caso clínico publicado I Kreisman et al revisión 660 casos de carcinoma de mama

18% con metástasis a nivel torácico,

5,8% fueron endobronquiales.

tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma ductal infiltrante.

media de 53 meses entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de las metástasis endobronquiales

Mal pronóstico. Supervivencia 1.5 años (50% MTs a otros niveles)

Caso clínico publicado I CLN más común: silente. Si síntomas, suele ser inespecífica

como tos, sibilantes, disnea, hemoptisis e infecciones de repetición.

Traducción Rx escasa

Atelectasia lo más común.

Otros: adenopatías, nódulos pulmonares, derrame pleural…

Muy similar a Cá Primario Pulmonar, es importante el Dx diferencial con MTs endobronquiales. Fibroboncoscopia.

Caso clínico publicado II

Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Sep 4;132(16):1877-80.

PMID:  22986975  [PubMed - indexed for MEDLINE]

Caso clínico publicado II Paciente mujer de 40 años, con disnea persistente y progresiva de 2-3

semanas de evolución + dolor torácico asociado de 2 meses, de tipo mecánico/pleurítico mal definido.

AP de tto de cáncer mama izquierdo con afectación ganglionar 2 años previos. Controles posteriores libres de enfermedad.

En AS destacaba un Dímero D elevado levemente,

Gamagrafía con ventilación adecuada pero defecto en la perfusión periférica, estableciéndose sospecha de TEP bilateral periférico. Confirmado luego con AngioTAC.

TAC Tórax con lesión metastásica pulmonar derecha y en esternón que no explicaban la intensidad de disnea. Dudosa linfangitis carcinomatosa.

Buena evolución al tto inicial, alta (la paciente quería irse de vacaciones) con HBMP por mala tolerancia a warfarina.

Caso clínico publicado II Reingresa con disnea moderada-severa, alteración función

hepática por uso prolongado de HBPM.

Descompensación hemodinámica secundaria a cor pulmonare e HTpulmonar severa con posterior fallecimiento en planta por paro cardio-respiratorio.

Dx autopsia: TEP masivo bilateral.

Tumores más frecuentemente asociados a TEP Pulmón, colorrectal, mama

Fallecimiento cercano al 30% si metástasis al dx de TEP

Caso clínico publicado III

N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366 (1)

PMID:  22216845  [PubMed - indexed for MEDLINE]

Caso clínico publicado III Mujer de 50 años de edad, que ingresa por tos y disnea

progresivas de 1 semana de evolución hasta hacerse de reposo en las últ 48 hs. Palpitaciones. Náuseas y vómitos biliosos. No otra sintomatología

Odx inicial

Enfermedad pulmonar intrínseca (por ej, neumonía)

Derrame pleural

Causas cardíacas, (cardiopatía isquémica, ICC, pericarditis…)

Enfermedad neuromuscular, poco frecuente ese inicio.

Anemia.

Acidosis metabólica

Ansiedad

Caso clínico publicado III AP: ex fumadora (1.5 paq/años) desde hace 20 años

3 años antes, dx CDI mama izquierda, estadío clínico 2, triple negativo (Recep estróg y progestá -, HER2 -) y 1 de 17 ggl, +. Se trató con cisplatino, bevacizumab, mastectomía + QT + RT con linfadenectomía regional

1 año antes, recidiva contralateral, con características y tto similar (+ HTP), finalizado 3 días previos al MC actual.

Odx: Embolia pulmonar Derrame pleural maligno Enfermedad pulmonar intersticial (linfangitis carcinomatosa) Neumonía (inmunocompromiso) Casos raros, metástasis endobronquiales (CLN: EPOC agudizado,

Neumonía postobstructiva)

Caso clínico publicado III Complicación de las terapias recibidas

Lesión pulmonar (metotrexato)

Neumonitis (paclitaxel)

Neumonitis post-radiación (3-12 semanas post) que en este caso puede adelantarse por ser recidiva.

Cardiotoxicidad (doxorrubicina)

IAM (estado hipercoagulabilidad)

Pericarditis constrictiva (por RTP asociada)

Caso clínico publicado III Ex física: taquipnea, taquicardia 148 lpm, Normotensa, afebril. AC

soplo holosistólico aórtico. AR: normal.

Analitica: no anemia. Dim D +. Elevación de Tropos leve

ECG: taquicardia sinusal, con sobrecarga derecha

Rx torax: normal

AngioTC: negativo por TEP.

Rápido deterioro y fallecimiento.

Autopsia: microtrombos vasculares tumorales en ambos pulmones.

Bibliografía

N Engl J Med 2012: CLINICAL PROBLEM-SOLVING, Breathless Michael C. Gavin, M.D., Danielle Morse, M.D., Ann H. Partridge, M.D., M.P.H., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D. 366:75-81January 5, 2012DOI: 10.1056/NEJMcps1011918

Disnea y tos persistente como primera manifestación de la recaída a distancia E. Aguirre Ortega, A. Martín Marco, J. Canal Sotelo, S. Morales Murillo, A. Llombart Cussac. Servicio de Oncología Médica, Hospital Arnau de Vilanova, Lérida, España. Semergen. Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1138-3593/36/597

Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Sep 4;132(16):1877-80. PMID:  22986975  [PubMed - indexed for MEDLINE]