A PROPÓSITO DE UN CASOCASO CLÍNICO MICRO-INFECCIOSAS

ESTER DEL BARRIO TOFIÑO, R2 MICROBIOLOGÍA

• Varón de 53 años con fiebre desde hace 4 días de hasta 39ºC asociado a MEG

MOTIVO DE CONSULTA

• Sin RAM

• Fumador activo (5 cig/día; >20 años >1 paq/día)

• Ex-enolismo severo (tto con CAD, no consume hace 4 años)

• Natural de Bilbao, en Palma hace 11 años. No viajes recientes

• Carnicero. No recuerda última vacunación para tétanos (cree que al día)

• Dos gatos y dos perros, correctamente vacunados

ANTECEDENTES PERSONALES

• Meningitis en la infancia, sin secuelas

• Probable hepatitis B en la infancia. Serologías 2016: HIV-, AntiHbs+, AgHbs-, AntiHbc+, VHC- Lues-

• Cefalea crónica (tratamiento habitual paracetamol

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Mordedura de su perra en ala nasal izquierda

ENFERMEDAD ACTUAL

Aparición brusca de fiebre elevada hasta 39ºC

48 h. asintomático

leve eritema y edema perilesional

Cefalea habitual

Tos productiva matutina habitual

No disnea en relación a esfuerzos

No alteraciones deposicionales

Dolor en fosa renal derecha . Orina “caliente” en los últimos días

Regular estado general

NH y NC

Auscultación rítmica, sin soplos

MVC sin ruidos sobreañadidos

Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias

Dolor lumbar bilateral de caracteristicas mecánicas

FC PAS PAD Tª Sat O2

73 Lat/min 125 mmHg 69 mmHg 37 ºC 96%

SIGNOS VITALES

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?

¿QUÉ PRUEBAS PEDIRÍAIS?

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Dexketoprofeno 50 mg en 2 ml

Amoxicilina-clavulanico 875/125mg cada 8 horas

Fiebre sin foco, trombopenia, mordedura de perro

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Rx tórax sin infiltrados ni alteraciones en la silueta cardíaca

Urinocultivo

Hemocultivos

TRATAMIENTO

ÉVOLUCIÓN EN PLANTA

FC PAS PAD Tª Sat O2

72 Lat/min 181 mmHg 71 mmHg 36,8 ºC 95%

Leve disminución de la fiebre

Persistien dolores osteoarticulares con predominio lumbar

Aparición de dolor en HCI /zona subcostal sin signos inflamatorios• ↑movimientos y tos

• Palpación costal (punta de dedo)

Hipertrofia parotídea bilateral. No otras adenopatías

Lesión costrosa en ala nasal izquierda de 0.5 cms, leve eritema, no dolorosa, no edematizada

No rigidez de nuca. No lesiones cutáneas ni mucosas sugestivas de embolismos

No se administró VAT ni toxoide

13000 leucos, Hb 13.6, palquetas 132000, Creatinina 0.81

RESULTADOSCapnocytophaga canimorsus

Analítica de control: leucos 11.400, Hb 12.4, plaquetas 370.000, QUICK 94%, glucosa 91, creat 0.81, Got 27, GPt 51, GGt 116, Fa 90, PCr 6.9creat 0.75, Na 139, K 4.9, Na 139, K 1.9, PCr 0.75

Se realizó gammagrafía ósea que descartó la posibilidad de embolismo costal o condritis

Se mantiene tratamiento con amoxicilina clavulánico hasta completar 15 días

Capnocytophaga sp.REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Características microbiológicas BGN fusiformes

Nutricionalmente exigentes medios con VAN, COL y TMP• 5-10% CO2

• 37ºC

• ANA facultativos

• Subcultivos 5-7 días

Sin flagelos

Movilidad por deslizamiento (proyecciones digitales)

Amarillo-rosado, planas, rugosas

Metabolismo estrictamente fermentativo -> ác. Acético y succinico

Indol negativo

No ANA estricto

Flora humana

≠Fusobacterium

Oxidasa +

Catalasa +

ARGdOH -

≠ Flora animal

Taxonomía: Actualmente tres grupos según el RNAr 16S

1956-Fusobacterium nucleatum var onchraceus-> Bacteroides ochraceus

1964- DF-1 (CO2 y HCO3) 1976

DF-2: C.canimorsus DF-2-like: C.cynodegmi

Capnocytophaga (1979)

C.gingivalis C.ochracea C.sputingea

1994

C.haemolytica C.granulosa

Epidemiología y transmisiónC.ochracea, C.sputingea, C.haemolytica,

C.gingivalis y C.granulosa

Flora comensal de la cavidad oral humana

C.gingivalis y C.ochracea: periodontitis juvenil

C.sputingea: periodontitis adultos

C. haemolytica y C.granulosa: placa supragingival

Tracto genital femenino: infecciones intrauterinas, amnionitis e infecciones perinatales en prematuros

Cavidad oral perros (85-100%) y gatos (15%)

Se transmite por mordedura, arañazos y lamidos

< 10% relacionados con gatos

Produce infección en humano > animales

Incidencia infranotificada (casos graves, cuadros particulares y resistencias al tto)

Capnocytophaga canimorsus y Capnocytophaga cynodegmi

Factores de virulencia Proteasas de IgA e IgG: resp.inmune de mucosas

Tripsinas: invade tejido periodontal

Polisacáridos extracel: inh LT y mitógenos

Lipopolisacárido

Evade al S.I en los primeros estadíos de la infección El resto lipídico del lípido A del LPS es diferente al del

las bacterias entéricas

No se une a TLR4, no produce NF-KB, previene la liberación de cq proinflamatorias (IL6), quimioquinasy NO

Activa a TLR2 que desencadena una respuesta inmune mucho menos potente

Infecciones por spp. de flora oral animalesPeriodo de incubación: 5 días (7 días en acudir al hospital)

La mayoría ocurre en varones entre 50-70 años

43% había sido mordido o arañado, solo exposición animal en un 12%

El 40% ocurre en personas previamente sanas

C. cynodegmi: celulitis en lugar de mordedura

C.canimorsus: cuadros de sepsis

Esplenectomizados (33%)

Enf hepática y abuso de alcohol (24%)

Cortisona (3%)

Enf pulmonar crónica

Imnunodepresión Enf hematológica y neutropénica

Diabetes

VIH

Quimioterapia

GRUPO DE RIESGO (60%)

Hipótesis de que una mayor absorción de hierro podría ser un factor predisponente para la infección

Infecciones por spp. de flora oral animales

Síntomas iniciales inespecíficos• Fiebre (78%)

• Resfriado (46%)

• Mialgia y/o vómitos (31%)

• Diarrea y/o dolor abdominal (26%)

• MEG (26%)

• Disnea (23%)

• Confusión mental (23%)

• Dolor de cabeza (18%)

C. cynodegmi: celulitis en lugar de mordedura

C.canimorsus: cuadros de sepsis

Mortalidad • Septicemia 30%

• Factores de riesgo 28%

• Endocarditis 25%

Cuadros clínicos• Sepsis

• Meningitis

• Osteomelitis

• Peritonitis

• Endocarditis

• Neumonia

• Infección ocular

• Artritis purulenta

• CID, púrpura fulminante

• SUH

• Síndrome de Waterhouse-Friederichsen

Infecciones por spp. de flora oral hombre

IINMUNODEPRIMIDOS

Causadas por cepas endógenas del paciente

Bacteriemias respuesta favorable a tto atb

Paciente leucémico, que en el curso de una neutropenia presente • Cuadro fébril, y al mismo tiempo

• Mucositis o ulceraciones orales

Más frecuente en LMA o LLA

INMUNOCOMPETENTES

Menos frecuentes

Formas clínicas de localizaciones muy diversas y sin factores predisponentes• Queratitis, conjuntivitis, ulceras corneales• Empiema, abscesos pericárdicos, mediastinitis,

abscesos pulmonares y subfrénicos• Artritis séptica, osteomelitis• Sinusitis, tiroiditis• Peritonitis espontánea (cirrósis y DPA) • Abscesos abdominales • Heridas e infecciones puerperales y neonatales.

Sepsis: casos esporádicos

C.gingivalis, C.ochracea, C.sputingea

Diagnóstico Uno de los problemas de la biliografía es que durante un tiempo no siempre se podía llegar a la determinación de la especie

• Esplenectomizados con alta ss clínica (sangre periférica)

•LCR: 65% (de 20 casos)

• HC (88%) > LCR (7%) > Ex.her

•md VAN, COL y TMP (cultivos mixtos)

• MALDI-TOF

• Sist automatizados HC (5 días)

• Secuenciación del 16S

•pase ciego + incubación prolongada

Tratamiento La producción de beta-lactamasas es cada vez más frecuente

Tto. durante semanas

ANTIBIÓTICOS ACTIVOSimipenem, clindamicina,

linezoliz, tetraciclina, cloranfenicol, combinaciones

con inhibidores de beta-lactamasas

ANTIBIÓTICOS INACTIVOS polimixinas, ácido fusídico, fosfomicina y trimetoprim

SENSIBILIDAD VARIABLE eritromicina, rifampicina, quinolonas, metronidazol,

vancomicina, AMG, moxalactam, aztreonam,

penicilinas y cefalosporinas

Ojo en la resist a AMG es tto empírico del pac

neutropenico febril

Jolivet-Gougeon A. Antimicrobialtratment of Capnocytophagainfections. Int J Antimicrob Agents. 2007

El tto empírico del pacneutropénico no cubre la producción de b-lactamasasen Capnocytophaga sp.

Esta recomendado el uso de clindamicina, pero para hacerlo sin combinación en pac con bacteriemia por flora se necesitan más estudios

El pronóstico de bacteriemias en pacientes que son tratados de forma temprana con imipenem o inh de b-lactamsas durantessemanas es bueno

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Bibliografía Dorrosoro I. GÉNERO Capnocytophaga. CCSEIMC.

Gaastra W. Capnocytophaga canimorsus. Vet Microb. 2010.

Shin H. Escape from Inmune Surveillance by Capnocytophagacanimorsus. JID. 2007.

Jolivet-gougeon A. Antimicrobial treatment of Capnocytophagaintections. Int J Antimicrob Agents. 2007

Versalovic J. Fastidious Gram-Negative Rods. Manual of ClinicalMicrobiology. ASM. 10 th ed.

Oehler RL. Bite-relates and septic síndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis.2009,

Janda JM. Diagnosing Capnocytophaga canimorsus infections. EmergInfect Dis. 2006.

https://www.cdc.gov/capnocytophaga/index.html