Khoa Hô Hấp-Bv Trưng Vương

1

Nội Dung

1. Lịch sử GOLD:

2. GOLD 2006

3. GOLD 2011

4. Cập nhật GOLD 2013

1.Lịch sử GOLD

• Global Inititative for Chronic Obstructive Lung Diseases

• 1998: Thành lập nhóm GOLD dựa trên sự kết hợp giữa Tổ Chức Y Tế thế giới ( WHO), National Institutes of Health (NIH), và National Heart, Lung và Blood Institutes (NHLBI)

• 2001: Ra đời chiến lược toàn cầu chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa COPD đầu tiên

• 2006: Biên tập lại lần 1

• 2011: Biên tập lại lần 2

• GOLD 2013 cập nhật GOLD 2011 dựa trên các bài báo của Pubmed từ 01-7-2011 đến giữa 12-2012 (www.goldcopd.org)

1.GOLD 2010; 2. GOLD 2011

2. GOLD 2006 Bảng điều trị theo giai đoạn COPD

3. GOLD 2011

Định nghĩa COPD:• Là một bệnh thông thường và phòng ngừa được.

• Giới hạn luồng khí dai dẵng và thường tiến triển.

• Do phản ứng viêm tăng mạnh trong đường dẫn khí và phổi đối với hạt và khí độc.

• Các cơn kịch phát và bệnh đồng mắc góp phần vào bệnh nặng ở mỗi bệnh nhân.

• Viêm phế quản mạn, khí phế thủng và hen suyễn.

• Dấu hiệu: khó thở, ho và khạc đàm kinh niên + cơn kịch phát.

• Hô hấp ký được đòi hỏi để chẩn đoán COPD: FEV1/ FVC < 70% sau test dãn phế quản.

• Nguyên Nhân COPD:• Khói thuốc lá: nhiều loại

thụ động cũng gây COPD

• Ô nhiễm không khí trong nhà: phụ nữ các nước đang phát triển.

• Bụi, hơi, chất kích thích và khói nghề nghiệp: đủ mạnh hay đủ lâu

• Ô nhiễm môi trường: tác hại ít.

• Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thai kỳ và tuổi nhỏ (nhẹ cân khi sanh, nhiễm trùng hô hấp): tăng nguy cơ COPD

3. GOLD 2011

Chẩn đoán• Nên nghĩ đến COPD, nếu > 40 tuổi và có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Khó thở: xấu dần, khi làm nặng và dai dẵng

• Ho kinh niên: có thể ngắt khoảng và ho khan

• Có đàm kinh niên

• Tiền sử tiếp xúc

• Gia đình có người bị COPD

• Cần làm hô hấp ký để chẩn đoán.

3. GOLD 2011

Đánh giá COPD Có 3 mục đích

• Độ nặng của bệnh

• Ảnh hưởng lên tình trạng sức khỏe

• Nguy cơ trong tương lai (cơn kịch phát, nhập viện, tử vong)

Đánh giá 4 mặt:

• Triệu chứng

• Mức độ giới hạn luồng khí (hô hấp ký)

• Nguy cơ bị kịch phát

• Các bệnh lý đi kèm

3. GOLD 2011

Đánh giá COPD • Triệu chứng: dùng các bảng câu hỏi đã được kiểm định

• COPD Assessment test (CAT) hoặc

• Modified Bristh Medical Research Council (mMRC)

3. GOLD 2011

COPD Assessment test (CAT)

Modified Medical Research Council - mMRC

• 0 – Không khó thở, chỉ khó thở khi làm nặng

• 1 – Khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

• 2 – Đi chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại dù đi trên đường phẳng với tốc độ của mình

• 3 – Khó thở sau khi đi được 100m hoặc vài phút trên đường bằng phẳng

• 4 – Khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó thở

• Đánh giá COPD • Mức độ giới hạn luồng khí – dựa trên FEV1 sau test dãn phế quản

3. GOLD 2011

Bệnh nhân với FEV1/FVC < 0,70

GOLD 1 : nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số dự đoán

GOLD 2 : trung bình 50% ≤ FEV1 < 80%

GOLD 3 : nặng 30% ≤ FEV1 < 50%

GOLD 4 : rất nặng 30% < FEV1 trị số dự đoán

3. GOLD 2011

Bệnhnhân

Đặc điểm Hô hấp ký Số đợt kịchphát/năm

mMRC CAT

A Nguy cơ thấpTriệu chứng ít

FEV1 ≥ 50% 0-1 0-1 < 10

B Nguy cơ thấpTr/chứng nhiều

FEV1 ≥ 50% 0-1 ≥ 2 ≥ 10

C Nguy cơ caoTriệu chứng ít

FEV1 < 50% ≥ 2 0-1 < 10

D Nguy cơ caoTr/chứng nhiều

FEV1 < 50% ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10

• Đánh giá COPD tổng hợp

Nhóm Chọn lựa số 1 Chọn lựa số 2 Cách khác **A SAMA

hoặcSABA

• LAMA hoặc• LABA hoặc•SAMA + SABA

Theophylline

B LAMA hoặcLABA

LAMA + LABA SABA và/hoặc SAMATheophylline

C ICS +LABA hoặcLAMA

LAMA + LABA •Ức chế PDE-4• SABA và/ hoặc SAMA•Theophylline

D ICS +LABA hoặcLAMA

ICS + LAMA hoặcICS + LABA VÀ LAMA hoặcLAMA + LABA hoặcLAMA + PDE-4 inhibit hoặcICS + LABA + PDE-4 inhibit

-Carbocysteine-SABA và/ hoặc SAMA-Theophylline

* X p theo alphabet; ** Thu c c t này có th k t h p v i c t 1 và 2ế ố ộ ể ế ợ ớ ộ

3. GOLD 2011- Điều trị bằng thuốc trong giai đoạn ổn định

SAMA: Short acting muscarinic antagonist

SABA: Short acting beta 2 agonist

LAMA: Long acting muscarinic antagonist

LABA: Long acting beta 2 agonist

ICS: Inhaled corticosteroid

PDE-4 : Phosphodiesterase - 4

3. GOLD 2011

• GOLD 2011 có nhiều thay đổi quan trọng

• Đánh giá toàn diện hơn: hô hấp ký, đợt kịch phát, CAT, mMRC và bệnh đi kèm

• Đòi hỏi dùng hô hấp ký để chẩn đoán và vẫn giử mốc FEV1/ FVC < 70%.

• Thêm chương Các kiểu điều trị

• Điều trị theo 4 nhóm A, B, C, D

• Thêm PDE4 inhibitor, theophylline, SABA+SAMA và carbocysteine

• Thêm chương điều trị các bệnh đi kèm trên bệnh nhân COPD và ngược lại

Tóm tắt GOLD 2011

4. Cập nhật GOLD 2013

• Triệu chứng: Triệu chứng điển hình của COPD là khó thở kinh niên và ngày càng nặng, ho và khạc đàm vốn có thể thay đổi tùy ngày

• Hô hấp ký: Sự khác biệt của FEV1, FVC trong 3 đường đạt chuẩn không được quá 5% hoặc 150ml, chọn trị số nào lớn hơn (cũ: 100ml)

Các phần thêm vào

• Chẩn đoán lâm sàng COPD nên nghĩ tới khi bệnh nhân khó thở, ho kinh niên hay khạc đàm và bệnh sử có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ

• Thêm vào yếu tố nguy cơ: tiền căn lao

Chương 2

• Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất tùy mức GOLD hoặc số cơn kich phát

• Chỉ cần 1 lần nhập viện hay hơn do COPD kịch phát là được xếp vào nguy cơ cao

Các phần thêm vào

RISK*

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

4

(C) (D)2 or

more

RISK*

(Exacerbation history)

3

2

(A) (B)Less

than 2

1

mMRC 0-1 mMRC > 2CAT <10 CAT >10

SYMPTOMS†(mMRC or CAT score)

NGUY CƠNhóm GOLD

NGUY CƠSố cơn kịch phát năm qua

≥ 2

1

0

• Long Acting anticholinergic

• Aclidinium bromide 400 (DPI)

• Glycopyrronicum bromide 44 (DPI)

• Combination LABA +ICS

• Formoterol/ mometasone 10/20; 10/400 MDI

• β2 Agonist mới: Indacaterol

• β2 agonist, dùng ngày 1 lần, tác dụng 24 giờ

• Hiệu quả giãn phế quản mạnh hơn formoterol và salmeterol 1 cách có ý nghĩa, tương đương với tiotropium (chứng cứ A)

• Có hiệu quả đáng kể trên khó thở, tình trạng sức khỏe và tần số kịch phát (chứng cứ B)

• An toàn tương đương placebo.Tác dụng phụ: Ho sau khi hít Indacaterol

Bảng thuốc thêm

• Dạng này tăng nguy cơ tử vong đáng kể so với placebo

• Cần sử dụng thận trọng dạng này

Tác dụng phụ của Tiotropium dạng Respimat

• Ở bệnh nhân không dùng ICS, carbocysteine và N-acetylcysteine có thể giảm đợt kịch phát ( chứng cứ B)

• Tuy nhiên Cochcrane review thấy có ít tác động lên chất lượng cuôc sống nói chung

Thuốc long đàm

• Bệnh nhân muốn đề cập vấn đề này nhưng ít được thực hiện trên thực tế

• Bệnh nhân và gia đình cần quyết định theo ý muốn:

• Muốn chăm sóc đặc biệt lúc cận tử

• Chấp nhận gánh nặng khi chăm sóc

Chăm sóc cận tử

• Cơn kịch phát làm tăng nguy cơ tử vong

• Tử vong do suy hô hấp tién triển, bệnh tim mạch, ung thư và các bệnh khác

• Chăm sóc giảm nhẹ bao gồm cận tử và an dưỡng (dành cho BN COPD giai đoạn cuối và dự đoán sống không quá 6 tháng)

• Chăm sóc giảm nhẹ nên bắt đầu từ khi chẩn đoán COPD

• Bao gồm: Điều trị với thuốc, nâng cao chất lượng sống, hỗ trợ tâm lý tinh thần cho BN và gia đình

• An dưỡng ( Hospice care):

• Dành cho BN ở giai đoạn cuối có thể tại nhà, bệnh viện hay viện điều dưỡng

Chăm sóc giảm nhẹ, cận tử và an dưỡng ( Hospice care)

GOLD 2013: Thuốc kiểm soát COPD

(C) (D)

(B)(A)

• Khuyến cáo về ICS:

• Do nguy cơ viêm phổi và tăng nguy cơ gẫy xương, không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định

• Khuyến cáo về Corticosteroids trong cơn kịch phát COPD:

• 30-40mg prednisolone/ngày trong 10-14 ngày (chứng cứ D)

• Chưa đủ chứng cứ để khẳng định thời gian tối ưu

• Thông khí cơ học không xâm lấn (NIV)

• NIV cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp hô hấp, mức khó thở, công hô hấp và mức khó thở

• Tỉ lệ thành công qua các RCT là: 80-85%

Khuyến cáo

• Nghiên cứu ở bệnh nhân giới hạn luồng khí trung bình và nặng có suy tim điều trị với Bisoprolol và Carvedilol có dung nạp tốt và hiệu quả tốt trên chức năng phổi

• Bisoprolol: cải thiện các chỉ số hô hấp tốt hơn Carvedilol

Điều trị suy tim ở bệnh nhân COPD

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!