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Imagenología
La evaluación de imágenes de los pacientes con enfermedad renal ha
cambiado significativamente en los últimos años. Urografía intravenosa se
utiliza con poca frecuencia y en su mayoría ha sido reemplazado por la
ecografía, la tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (MRI) y la
exploración de medicina nuclear. La rápida evolución de la manipulación de
datos por computadora ha dado lugar a grandes avances tecnológicos en
cada una de estas modalidades. Análisis tridimensional o incluso de cuatro
dimensiones (sensible al tiempo) Imagen ya está disponible. La imagen
molecular, que visualiza la función celular utilizando biomarcadores, está
proporcionando información funcional y anatómica.
El Colegio Americano de Radiología (ACR) ha publicado los criterios
de adecuación, directrices que sugieren la elección de la imagen para
dar una respuesta rápida a la pregunta clínica y reducir al mínimo el
costo y los posibles efectos adversos para el paciente, como la
nefrotoxicidad inducida por contraste y la exposición a la radiación.
Tablas 5-1, 5-2 y 5-3 lista de exposiciones a la radiación relativa,
modalidades de imagen de primera elección en la enfermedad renal
y las estimaciones de riesgo, respectivamente. Los riesgos de la
imagen y el costo deben equilibrarse con los beneficios.
ULTRASONIDO
El ultrasonido es relativamente barato y proporciona una manera
rápida para evaluar ubicación renal, el contorno y tamaño sin
exposición a la radiación. Los nefrólogos están llevando a cabo cada
vez ecografía directa; las técnicas prácticas, así como las habilidades
interpretativas adecuadas se discuten en el capítulo 92. Ultrasonido
portátil está disponible y es esencial en el ámbito pediátrico o de
emergencia.Los cálculos renales obstructivos se pueden detectar
fácilmente, y las masas renales pueden ser identificados como
quística o sólida. En los casos de sospecha de obstrucción, la
progresión o regresión de la hidronefrosis se evalúa fácilmente.
Imágenes Doppler color permite la evaluación de la vascularización
renal y perfusión. A diferencia de las otras modalidades de imagen, el
ultrasonido es altamente dependiente de las habilidades del
operador. Las limitaciones de la ecografía son la falta de una ventana
acústica, hábito corporal, y la mala cooperación del paciente.
Tamaño del riñón
El riñón se forma la imagen en planos transversales y sagitales y es
normalmente de 9 a 12 cm de longitud en los adultos. Las
diferencias en el tamaño de los riñones pueden ser detectados con
todas las modalidades de imagen. Figura 1.5 Diagramas de las
causas comunes de los riñones agrandados y encogidos.
Patron de eco renal
La corteza renal normal es hipoecoica en comparación con la grasa
que contiene seno renal ecogénica (Fig. 5-2 A). El ecotextura cortical
se define como isoecoicos o hipoecoica en comparación con el
hígado o el bazo. En los niños, las pirámides renales son hipoecoica
(Fig. 5-2 B), y la corteza es característicamente hiperecoico
compararon con el hígado y el bazo. En los adultos, un aumento de la
ecogenicidad cortical es un marcador sensible para la enfermedad
renal parenquimatosa pero es no específica (Fig. 5-3). Disminución
de la ecogenicidad cortical se puede encontrar en la pielonefritis
aguda y trombosis de la vena renal aguda.
El contorno renal normal es lisa, y el manto cortical debe ser
uniforme y ligeramente más grueso hacia los polos. Dos masas
seudo benignas comunes que se pueden ver con el ultrasonido son
la giba dromedario y la columna de Bertin. La columna de Bertin
resulta de abultamiento del tejido cortical en la médula; se ve como
una masa con una ecotextura similar a la de la corteza, pero se
encuentra dentro del seno renal central (Fig. 5-4). La pelvis renal y el
uréter proximal son anecoica. Una pelvis extrarrenal se refiere a la
ubicación de la pelvis renal fuera del hilio renal. El uréter no se
identifica más allá de la pelvis en pacientes no obstruidos.
La obstrucción puede ser identificada por la presencia de
hidronefrosis (Fig. 5-5). Parénquima y los cálculos renales
pelvicalicial no obstructivo, así como los calculosureterales
obstructivos se pueden detectar fácilmente (Fig. 5-6). El uréter
superior también se dilata si la obstrucción es distal a la unión
pelviureteral (ver Fig. 5-5 C). Los hallazgos del examen de ultrasonido
falsos negativos sin hidronefrosis en ocasiones se producen en la
obstrucción temprana. La obstrucción ureteral sin dilatación también
puede producirse en la fibrosis retroperitoneal y en los riñones
trasplantados como resultado de la fibrosis periureteral.
Los quistes renales
Los quistes pueden ser identificados como lesiones anecoicas y son
un hallazgo casual frecuente durante la exploración renal. La
ecografía suele identificar con facilidad las masas renales como
quísticas o sólidas (Figs. 5-7 y 5-8). Sin embargo, los quistes
hemorrágicos pueden ser erróneamente llamados sólido debido al
aumento de la ecogenicidad. Se requiere la diferenciación de los
quistes simples o complejos para planificar la intervención.
Los quistes simples
Un quiste simple en la ecografía es anecoica, tiene una pared
delgada o imperceptible, y demuestra a través de la transmisión
debido a la relativamente rápida progresión de la onda de sonido a
través del líquido en comparación con el tejido blando adyacente.
Los quistes complejos
Quistes complejos contienen calcificaciones, tabiques y nódulos
murales. En lugar de ser anecoica, estas masas pueden contener
ecos internos que representan a la hemorragia, pus o proteína.
Quistes complejos pueden ser benignos o malignos; nodularidad
quiste pared, tabiques, y la vascularización sugieren malignidad. La
clasificación bosnio de las masas renales quísticas se utiliza
ampliamente (ver Tabla 61-5). Quistes complejos identificados por
ecografía requieren una posterior evaluación de contraste mejorado
CT (o MRI) para identificar la mejora anormal contraste de la pared
del quiste, nódulo mural o tabique.
VEJIGA
Formación de imágenes en tiempo real se puede utilizar para evaluar
la presencia de tumores de la pared de la vejiga y cálculos en la
vejiga. Evaluación Doppler color de flujo de la vejiga en pacientes
bien hidratados se puede utilizar para identificar un chorro ureteral,
que se produce cuando la peristalsispropulsa la orina en la vejiga. La
orina entrante tiene una gravedad específica más alta con respecto a
la orina ya en la vejiga (Fig. 5-9). Ausencia del chorro ureteral
puedeindicar obstrucción total ureteral.
VASCULATURA RENAL
Investigación Doppler color de los riñones proporciona una evaluación
detallada de la anatomía vascular renal. Las principales arterias renales
se pueden identificar en la mayoría de los pacientes (Fig. 5-
10).Formación de imágenes Doppler de potencia es un indicador más
sensible del flujo, pero a diferencia de imágenes Doppler color, Doppler
de potencia proporciona ninguna información sobre la dirección del flujo
y no puede ser utilizado para evaluar formas de onda vasculares. Sin
embargo, de formación de imágenes Doppler de potencia es
exquisitamente sensible para la detección de flujo del parénquima renal
y se ha utilizado para identificar un infarto cortical.
Arteria Renal Escaneo Dúplex
El papel de la escala de grises y color ecografía Doppler en la detección
de estenosis de la arteria renal es controvertido. El principio es que un
estrechamiento en la arteria causará un cambio de velocidad acorde
con el grado de estenosis, así como un cambio en la forma de onda de
la arteria renal normal aguas abajo de la lesión.La forma de onda
normal de la arteria renal demuestra una carrera ascendente sistólica
rápida y un pico sistólica temprano (Fig. 5-11 A). La forma de onda se
convierte en humedecidas aguas abajo de una estenosis. Este consiste
en una aceleración lenta sistólica (tardus) y un pico disminuido y
redondeada sistólica (Parvus) (Fig. 11.5, B). También da lugar a una
disminución en el índice de resistencia, definida como la velocidad
diastólica final (EDV) resta de la velocidad sistólica máxima (PSV)
dividido por PSV: (PSV - EDV) / PSV. El índice de resistencia normal es de
0.70 a 0,72.
La longitud total de la arteria renal debe ser examinada para la señal de
más alta velocidad. Los orígenes de las arterias renales son importantes
para identificar porque esta zona es a menudo afectada por la
aterosclerosis, pero las arterias son a menudo difíciles de visualizar
porque de gas intestinal suprayacente. En el riñón, ramas medulares y
ramas corticales en la parte superior, medio e tercios inferiores deben
ser incluidos para intentar la detección de estenosis en las arterias
renales accesorias o sucursales.
Existen criterios proximal y distal para el diagnóstico de la estenosis de
la arteria renal significativa, por lo general se define como la estenosis
mayor del 60%. Los criterios proximales detectan cambios en la señal
Doppler en el sitio de la estenosis y proporcionan sensibilidades y
especificidades que van desde, respectivamente, 0% a 98% y 37% a
98% .9,10 tasas de fracaso técnicas son típicamente 10% a
20%.Estenosis de la arteria renal también se puede perder si el PSV es
baja debido a la mala gasto cardiaco o estenosis aórtica. Los resultados
falsos positivos pueden ocurrir cuando la velocidad de la arteria renal se
incrementa debido a estados de alto flujo, como el hipertiroidismo o
tortuosidad del vaso. Los criterios distales están relacionados con la
detección de una forma de onda distal tardus-parvus a una estenosis;
respectivamente, se han reportado sensibilidades y especificidades de
66% a 100% y 67% a 94%.Fallo técnico con los criterios distales es
mucho menor que con la evaluación proximal (<5%). Los resultados
falsos negativos pueden ocurrir a partir de vasos postestenóticos
rígidos, que disminuyan el efecto-tardusParvus. El efecto-tardusParvus
también puede ser el resultado de la estenosis aórtica, bajo gasto
cardíaco, o colaterales en oclusión completa, dando un resultado falso
positivo.
La combinación de los criterios proximal y distal mejora la detección de
estenosis. La sensibilidad de 97% y una especificidad de 98% se
pueden lograr cuando se examinan tanto la extrarrenal y las arterias
intrarrenales.
Tabla 5-1 Las dosis de radiación relativos de exámenes de imágenes.
PA, posteroanterior; mSv, milisieverts; KUB, riñón, uréter, vejiga
(radiografía simple); CT, tomografía computarizada; PET, tomografía
por emisión de positrones; Resonancia magnética, imágenes por
resonancia magnética.
Tabla 5-2 Formación de imágenes sugerido en la enfermedad renal.
Estas recomendaciones suponen la disponibilidad de todas las
modalidades de imagen comunes. CT, tomografía computarizada;
CTA, angiografía por tomografía computada; MRA, angiografía por
resonancia magnética. (Modificado de 1. Referencia)
La lesión renal aguda, la enfermedad
renal crónica
La hipertensión con la función renal
alterada
Tabla 5-3 Las estimaciones de riesgo en el diagnóstico por
imagen.
Lisa
hipertrofia compensatoria
Trombosis de la vena renal
La hidronefrosis
Lisa
La infiltración (por ejemplo, edema, linfoma)
La nefropatía asociada al VIH
Trombosis de la vena renal
Lisa
hipoplasia congénita
La estenosis de la arteria renal
Trombosis de la vena renal crónica
nefritisporradiación
Figura 5-1 Las causas comunes de tamaño renal anormal.
Figura 5-2 Las imágenes de ultrasonido de riñón. A, imagen
sagital renal normal ultrasonido. La corteza es hipoecoica en
comparación con la grasa ecogénico que contiene el seno renal.
B, imagen de ultrasonido renal normal en un bebé. Tenga en
cuenta las pirámides hipoecoicas.
Figura 5-3 Nefropatía asociada con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Renal ecogénica ampliada con la falta de distinción
corticomedular. Longitud bipolar de riñón es de 14,2 cm.
Figura 5-4 Imagen sagital ecografía renal. Columna de Bertin está
presente (flechas) y se identifica fácilmente a causa de ecotextura
similar a la de la corteza renal.
Figura 5-5 Estudio ecográfico renal demuestra hidronefrosis. A,
imagen de ultrasonido sagital. B, imagen Transversal. C, imagen
renderizada superficie tridimensional transversal; flechas indican el
uréter proximal dilatada.
Figura 5-6 Cálculo renal (flecha) del polo superior. Tenga en cuenta
la sombra acústica (punta de flecha) Imagen ecografía sagital
sucesivamente.
Figura 5-7 Evaluación de la masa renal. Una imagen de ultrasonido, sagital
muestra gran masa hiperecoico derivada de polo inferior (flechas). B,
correspondiente TC con contraste muestra carcinoma de células renales
(flecha).
Figura 5-9 Chorros ureterales bilaterales en la vejiga. Estudio Doppler
color ultrasonido detecta esta apariencia normal.
Cuando sea técnicamente exitosa, la ecografía Doppler tiene un valor
predictivo negativo de más de 90%. Sin embargo, resultados fiables
requieren un ecografista experto y experimentado y un tiempo largo
examen.A pesar de estas limitaciones, los estudios Doppler también
tienen varias ventajas. No invasivo, barato y ampliamente disponible,
estudios Doppler también permiten la evaluación estructural y
funcional de las arterias renales y de imágenes sin exposición a la
radiación o agentes nefrotóxicos.
Algunos médicos prefieren la angiografía por TC (CTA) o la angiografía
por resonancia magnética (ARM) como herramienta de detección
más rápida y más fiable que la ecografía, pero en la actualidad la
elección debe depender de la experiencia local y preferencia. Para
mayor información sobre el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad renovascular, véanse los capítulos 39 y 66.
Contraste mejorado y la ecografía tridimensional
Agentes de contraste de ultrasonido, introducidos inicialmente para
evaluar la perfusión cardiaca, ahora están siendo utilizados para
evaluar la perfusión a otros órganos, como el riñón. Estos agentes
intravenosos son microburbujas 1 a 4 micras de diámetro (más
pequeño que los eritrocitos) que consisten en una capa que rodea el
núcleo gas eco productoras. Las microburbujas oscilan en respuesta
a la frecuencia del haz de ultrasonido y dan un aumento de la señal
de eco característica en la imagen.
Los estudios preliminares que evaluaron la perfusión renal en los
riñones disfuncionales muestran una reducción de flujo en
comparación con los riñones normales, así como la mejora de la
detección de lesiones (Fig. 12.5). Sin embargo, la adopción clínica
de las imágenes de microburbujas en el riñón sigue siendo incierto,
sobre todo con la disponibilidad general y la solidez de la TC y la RM,
y ts uso es fuera de la etiqueta en los Estados Unidos y que
actualmente no reembolsado.
Imágenes de ultrasonido de dos dimensiones se pueden reconstruir
en tres dimensiones (3D) de volumen por un proceso similar al de
reconstrucciones 3D para la RM y TC. Aunque las técnicas actuales
requieren mucho tiempo, las mejoras técnicas deben reducir el
tiempo de reconstrucción 3D. Las aplicaciones potenciales incluyen
imágenes vasculares y fusión con la resonancia magnética o la
tomografía por emisión de positrones (PET).
La radiografía simple y urografía intravenosa
El uso de la urografía intravenosa (UIV) ha retrocedido como
imágenes en sección transversal por la TC o la RM se ha vuelto más
ampliamente aplicada en el tracto urinario. Aunque ahora con pocas
indicaciones primarias en muchos centros, contraste urografía
puede ser todavía una investigación clave en partes del mundo
donde las limitaciones económicas significan que las imágenes de la
sección transversal no están disponible.Sin embargo, la radiografía
simple, a menudo llamado un KUB (riñones, uréter, la vejiga),
todavía tiene un papel importante en la identificación de masas de
Figura 5-11 Imagen Doppler color de la arteria renal y rastreo espectral. Una, el
seguimiento normal de la arteria renal muestra una rápida carrera ascendente
sistólica y la velocidad sistólica pico temprano (~ 100 cm / s). B, Tardus-Parvus
onda demuestra carrera ascendente sistólica lenta (aceleración) y la
disminución de la velocidad pico sistólica (~ 20 cm / s) asociadas con
estenosis de la arteria renal. Nota diferentes escalas en el eje vertical.
Figura 5-12 Contrasta la ecografía. Una imagen, sagital renal
ultrasonidos con un gran, cáncer de células renales centro (flechas). B,
cáncer central ve mejor después de la inyección de material de
contraste. (Cortesía del Dr. Christoph F. Dietrich.)
tejidos blandos, patrón de gas intestinal, calcificaciones, y la
ubicación renal.
La calcificación renal
La mayoría de los cálculos renales son radiodenso, aunque sólo
alrededor de los 60% de los cálculos urinarios detectadas en la TC
son visibles en las radiografías simples. CT demuestra piedras no
opaca, que incluyen el ácido úrico, xantina, y piedras de estruvita. Sin
embargo, ni TC ni la radiografía simple puede detectar cálculos
asociados a la terapia con inhibidores de la proteasa. Películas
oblicuas a veces se obtienen para confirmar si una calcificación en el
cuadrante superior sospechoso es renal en origen.Cálculos que son
radiolúcidas en las radiografías simples suelen ser detectado como
defectos de llenado en el IVU. IVU tiene mayor sensibilidad que la
radiografía, pero menor sensibilidad que la TC. Si está disponible, la
TC es la técnica de imagen de elección para la detección de cálculos
urinarios.
La nefrocalcinosis puede ser medular (Fig. 5-13 A y B) o cortical (C) y
está localizada o difusa. Las causas comunes de nefrocalcinosis se
discuten en el Capítulo 59 (ver Cuadro 59-7).
Urografía intravenosa de contraste
Antes de administrar el material de contraste, un dispositivo de
compresión abdominal puede ser colocado, para comprimir los
uréteres medios contra la pelvis ósea. Esto conserva el material de
contraste excretado en el tracto superior y distiende la pelvis renal y
los cálices. La primera película se realiza generalmente a los 30
segundos después de la inyección de contraste, cuando el
parénquima renal es en la mejora de pico. Masas renales sutiles a
menudo se detectan sólo en estas primeras películas.Se retira el
dispositivo de compresión entonces, y películas de todo el abdomen
se obtienen a los 5 minutos, cuando hay excreción renal del agente de
contraste y los uréteres son mejor evaluado. Las películas con la
paciente en decúbito prono pueden ser necesarios para visualizar la
totalidad del uréter. Se obtiene una película de vejiga llena.Una
película posmiccional de la vejiga evalúa vaciado y ayuda en la
evaluación de los uréteres distales, que pueden quedar ocultas por
una vejiga llena de contraste distendido. El volumen de contraste
inyectado para IVU habitual es similar a la de CT abdominal de rutina.
La principal diferencia es el tiempo de obtención de imágenes. IVU
está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones
alérgicas a los agentes de contraste radiográficos.
Cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior a 60 ml / min,
IVU produce imágenes cada vez más pobres, y el riesgo de
nefrotoxicidad también aumenta.
Figura 5-13 La nefrocalcinosis. A, película de rayos x Plain muestra nefrocalcinosis medular bilateral en un paciente con acidosis tubular renal distal.
B, sin contraste TC en un paciente con oxalosis hereditaria y densos bilaterales calcificación renal (flechas). El riñón izquierdo es atrófica. C,
exploración TC sin contraste muestra nefrocalcinosis cortical en el riñón derecho (flechas) después de la necrosis cortical.
Riñones
Evaluación de los riñones en la UIV (así como la TC y RM) debe incluir
su número, ubicación, eje, el tamaño, contorno, y el grado de mejora.
Tamaño renal es variable, pero un riñón normal debe ser de tres a
cuatro cuerpos vertebrales lumbares de longitud. El contorno renal
debe ser suave y bien delimitada de la grasa retroperitoneal. Mejora
renal después de la administración de contraste debe ser simétrica y
progresar de forma centralizada desde la corteza, con la excreción
evidente en los uréteres por 5 minutos. La asimetría de la mejora renal
puede indicar una enfermedad de la arteria renal.
Sistema pielocalicial
El sistema pielocalicial se evalúa mejor en las primeras películas
poscontraste. Normalmente, hay alrededor de 10 a 12 por cálices
renales. Los cálices drenan en los infundíbulos, que a su vez
desembocan en la pelvis renal (Fig. 5-14). El infundíbulo y pelvis renal
deben tener contornos suaves y sin defectos de llenado. En una
variante común, los vasos pueden atravesar el sistema pielocalicial o
uréteres, causando defectos de compresión extrínseca que no debe ser
confundido con los tumores u otras lesiones uroteliales. Cuando más
de un desagües cáliz en un infundíbulo, que se conoce como un cáliz
compuesto, visto con más frecuencia en los polos. El cáliz normal se
tomó suavemente. Calicilar distorsión se produce con necrosis papilar y
nefropatía por reflujo.
Los uréteres
Los uréteres se ven a menudo en segmentos debido peristaltismo
activo. Los uréteres deben estar libres de defectos de llenado y suave.
En el abdomen, los uréteres se encuentran en el retroperitoneo,
pasando por delante de las apófisis transversas de los cuerpos
vertebrales. En la pelvis, los uréteres supuesto lateral y posteriormente,
con el tiempo de drenaje en la unión vesicoureteral situada
posteriormente. En la unión vesicoureteral, los uréteres se estrechan
suavemente. Inclinación medial o desplazamiento del uréter a menudo
es anormal y se pueden ver secundaria al desplazamiento uréter de
masas retroperitoneales, linfadenopatía y la fibrosis retroperitoneal.
Vejiga
La vejiga debe ser redondeada y paredes lisas. Hendiduras benignas
en la vejiga incluyen el útero, próstata y colon. En obstrucción del tracto
urinario crónica y vejiga neurógena, numerosas trabeculaciones y
divertículos pueden ser vistos en todo el contorno de la vejiga.
PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA
Pielografía retrógrada se realiza cuando los uréteres están mal
visualizaron en otros estudios de imagen o cuando las muestras de
orina deben ser obtenidos desde el riñón a la citología o la cultura. Los
pacientes que tienen alergia grave a agentes de contraste o
insuficiencia renal pueden ser evaluados con pielografía retrógrada.El
examen se lleva a cabo mediante la colocación de un catéter a través
del orificio ureteral bajo la guía cistoscópica y avanzando en la pelvis
renal. Con el uso de la fluoroscopia, el catéter se retira lentamente
mientras se inyecta radiocontraste (ver Figs. 60-4 y 60-13). Esta
técnica proporciona una excelente visualización de la pelvis renal y el
uréter y también se puede utilizar para el muestreo citológico de las
zonas sospechosas.
PIELOGRAFÍA ANTERÓGRADA
Pielografía anterógrada se lleva a cabo a través de una punción
percutánea renal y se utiliza cuando pielografía retrógrada no es
posible. Presiones ureterales se pueden medir, hidronefrosis
evaluados, y las lesiones ureterales identificados (ver Fig. 60-16). El
examen se realiza a menudo como paso previo a la colocación de
nefrostomía. Tanto pielografía anterógrada y pielografía retrógrada son
invasivas y sólo deben realizarse cuando otros estudios son
insuficientes.
CONDUCTOS ILEALES
Después de una cistectomía o la vejiga fracaso, numerosos tipos de
continente o derivaciones urinarias incontinentes se pueden crear
quirúrgicamente. Una de las diversiones más comunes es el conducto
ileal; un bucle ileal se aísla del intestino delgado, y de los uréteres se
implantan en el bucle. Este extremo del bucle está cerrado, y el otro
extremo sale a través de la pared abdominal anterior. Este tipo de
conducto puede ser evaluado por un excretor o un estudio retrógrado.
El estudio excretor o anterógrada se lleva a cabo un seguimiento y de
la misma manera como una IVU. Un examen retrógrada, también
referido como un bucle-o-gramo, se obtiene cuando los uréteres y
conducto se subóptima evaluados en el estudio excretor. Un catéter
Foley se coloca en el estoma y el contraste instilado lentamente. Los
uréteres deben llenar por el reflujo porque las anastomosis ureterales
no son de la variedad antirreflujo (Fig. 5-15).
CISTOGRAFÍA
Se obtiene una cistografía cuando se requiere la evaluación
radiográfica más detallada de la vejiga. Cistografía miccional se realiza
para identificar reflujo ureteral y para evaluar la función de la vejiga y
la anatomía de la uretra. Un catéter uretral se coloca en la vejiga, la
orina drenada, contraste infundido, y la vejiga llena bajo guía
fluoroscópica. Frontal temprana y películas oblicuas con el paciente en
decúbito supino se obtienen, mientras que la vejiga se
llena.Ureteroceles se identifican mejor en las primeras películas.
Cuando la vejiga está llena, múltiples películas se obtienen con
diferentes grados de oblicuidad. El reflujo puede verse en estas
películas. Para obtener una cistografía miccional, se retira el catéter,
los huecos de los pacientes, y el contraste es seguido en la uretra.De
vez en cuando, divertículos vesicales se observan sólo en las películas
vaciamiento. Cuando el paciente ha anulado completamente, una
película final se utiliza para evaluar la cantidad de orina residual, así
como el patrón de la mucosa.Cistografía con radionúclidos es una
alternativa de uso frecuente en los niños. Es útil en el diagnóstico de
reflujo, pero no proporciona la anatomía detallada que se ve con
contraste cistografía.
Figura 5-14 Mejora del parénquima normal y excreción renal
normal.Tomogramaposcontraste Temprano en la urografía
intravenosa.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Examen de tomografía computarizada de los riñones se realiza para
evaluar masas renales sospechosas, para localizar los riñones
ectópicos (figs. 5-16 y 5-17), para investigar los cálculos, para evaluar
masas retroperitoneales, y para evaluar el grado de participación del
parénquima en pacientes con pielonefritis aguda (. figuras 5-18 y 5-
19). Escáneres de TC helicoidal permiten el abdomen y pelvis para ser
escaneados a los 3 mm a intervalos de 5 mm con una o dos
adquisiciones impresionantes celebrado, lo que elimina los artefactos
de movimiento.Fila multidetector reciente resultados CT en varios
sectores de la información (64 cortes e incluso máquinas de 320
rebanada ahora son comunes) que se adquieren simultáneamente,
permitiendo que todo el abdomen y la pelvis que se tratarán en una
apnea, con una periodicidad incluso submilimétricas. Sin embargo, el
TC mejorado tiene un precio de exposición a la radiación significativa
para el paciente. Los datos de la TC pueden ser reconstruidos en
múltiples planos e incluso 3D para una mejor visualización anatómica
y la localización.
Densidad del tejido
La unidad Hounsfield (HU) escala es una medida de densidades
relativas determinadas por CT. Agua destilada a presión y
temperatura estándar se define como 0 HU; la radiodensidad de aire
se define como -1000 HU. Todas las otras densidades de tejido se
derivan de esto (Tabla 5-4).
Los tejidos pueden variar en sus medidas exactas Hu y también
cambiarán con el realce de contraste. Agua, grasa y tejido blando a
menudo pueden parecer idénticos en el análisis, en función de los
ajustes de la ventana y el nivel de la imagen, por lo que la medición
real HU es esencial para caracterizar los tejidos con precisión.
TC con contraste y sin contraste
El examen CT de los riñones se puede realizar con o sin la
administración intravenosa de material de contraste. Imágenes sin
contraste permite a los riñones para ser evaluados para la presencia
de la deposición de calcio y hemorragia, que se oculta tras la
administración de contraste.
Figura 5-15 Obtención de imágenes de un conducto ileal. A, bucle o
gramo. Un carcinoma transicional recurrente está presente en el uréter
izquierdo reimplantado (flecha). B, TC muestra claramente el tumor
como un defecto de llenado en el anterior aspecto del uréter opacificado
(flecha).
Figura 5-18 Pielonefritis enfisematosa. TC con contraste muestra de gas
(puntas de flecha) dentro de un riñón izquierdo ampliada y mejora
marcada de Gerota la fascia (G) y posterior espacio perirrenal (P),
indicativo de la participación inflamatoria.
TC sin contraste (urografía TC, CTU) es el examen de elección en
pacientes con sospecha de nefrolitiasis y ha sustituido a la RUV y UIV
en la mayor parte del estudio situations.The consta de imágenes sin
contraste de los riñones a través de la vejiga para detectar cálculos
(Fig. 5 20).CTU tiene la ventaja de ser a la vez muy sensible (97% a
100%) y específico (94% a 96%) para el diagnóstico de los cálculos
urinarios. Sin contraste CT puede identificar una posible obstrucción
de cálculo, así como el grado de participación del parénquima y
perirrenal.
En casos distintos de evaluación de piedra, los riñones son imágenes
después de la administración de contraste. Los riñones son imágenes
en la fase corticomedular para la evaluación de la vasculatura renal,
así como en la fase nefrográfica para la evaluación del parénquima
renal. El grado de mejora puede ser evaluada en ambas masas
sólidas y quistes complejos (véase la Fig. 60 a 11).
Un dispositivo de compresión se puede utilizar como en IVU.
Imágenes tardías a través de los riñones y la vejiga se llevan a
cabo para la evaluación del sistema opaco y distendido de
recogida, los uréteres y la vejiga. Después de la adquisición, las
imágenes axiales pueden ser reformateado en planos coronal o
sagital para optimizar la visualización de todo el sistema
colector.El estudio CT se puede adaptar para el escenario clínico
individual. Por ejemplo, la fase corticomedular puede ser eliminada
para disminuir la dosis de radiación si no hay preocupación por
una anormalidad vascular o ninguna necesidad de planificación
prequirúrgica. Un diurético o solución salina bolo puede ser
administrado después de contraste para distender mejor el
sistema colector y los uréteres durante la fase excretora.
Los riñones deben ser similares en tamaño y mostrar la mejora
equivalente y excreción. Durante la fase corticomedular, hay
aumento rápido de la corteza. El manto cortical debe estar intacto.
Cualquier interrupción de la mejora cortical requiere una
evaluación adicional; que puede ser causada por la pielonefritis
aguda (véase Fig. 5-19), cicatrices, lesiones de masa, o de
miocardio (Fig. 5-21).Durante la fase excretora, todo el riñón y
pelvis renal aumentan. La excreción retardada y retraso en la
aparición pelvicalicial de material de contraste se pueden
encontrar en la obstrucción (Fig. 5 a 22), sino también en la
enfermedad del parénquima renal tales como necrosis tubular
aguda.
Figura 5-19 La pielonefritis aguda. Una imagen, ultrasonido demuestra
un riñón ecogénica ampliada. Longitud bipolar de riñón es de 12,9 cm.
B, tomografía computarizada con contraste obtenido 24 horas más tarde
demuestra múltiple no mejora abscesos (flechas).
Figura 5-20 TC sin contraste de la vejiga y el riñón. Informática
reformateado, CT urografía volumétrica obtenida a partir de la
adquisición de TC axial.
La angiografía tomográfica computarizada
De exploración helicoidal facilita CTA, que puede producir imágenes
similares a angiogramas convencionales, pero es menos invasiva. Un
bolo de material de contraste se administra, y las imágenes se
obtienen a 0,5 mm a intervalos consecutivos de 3 mm. El bolo de
contraste se mide el tiempo para la mejora óptima de la aorta. El haz
CT fuerte orientación y estrecho permite una mayor resolución y
mejores reconstrucciones multiplanares posteriores. Los vasos de la
aorta y sucursales están bien demostraron (Fig. 5-23).Esta técnica se
utiliza ampliamente en la vivencia de la evaluación del donante de
trasplante (ver fig. 103-2), que proporciona información no sólo sobre
arterial y anatomía venosa, sino también en tamaño, el número y la
ubicación de los riñones, así como la existencia de anomalías
ureterales de número o posición.
Además, CTA se puede utilizar para la detección de estenosis de la arteria
renal ateromatosa, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 99%
para la detección de estenosis hemodinámicamente significativa en
comparación con la angiografía por sustracción digital (DSA). Además, CTA
permite la visualización de la pared y del lumen arterial, lo que ayuda en la
planificación de procedimientos de revascularización de la arteria renal.
Otra ventaja de la CTA es la representación de las arterias renales
accesorias, así como las causas de la hipertensión no renales, como masas
suprarrenales. CTA puede ser utilizado para diagnosticar la displasia
fibromuscular, pero tiene una sensibilidad mucho menor (87%) que DSA.
Limitaciones de la tomografía computarizada
Hay algunas limitaciones de la TC. La cuna que el paciente se acuesta en
general tiene un límite superior de peso de 100 a 200 kg (300 a 400
libras), pero los nuevos escáneres ahora pueden acomodar hasta 270 kg
(600 lb). Los pacientes obesos tienen a menudo exploraciones subóptimos
debido a artefactos de peso y necesitan exposiciones a la radiación más
altos para ajustar la atenuación de rayos x. Estudios de TC con contraste
están contraindicados en pacientes con alergia al medio de contraste
radiológico y en pacientes con insuficiencia renal.Para minimizar la
nefropatía inducida por contraste, el contraste no se debe administrar a
pacientes con TFG menor de 30 ml / min sin evaluar cuidadosamente los
riesgos y beneficios. Contraste debe utilizarse con precaución en pacientes
con TFG de 30 a 60 ml / min por 1,73 m2. Si se administra contraste, los
sujetos deben ser hidratados con solución salina intravenosa y / o solución
de bicarbonato; el valor adicional de la profilaxis con N-acetilcisteína oral
continúa siendo objeto de debate (véase la nefropatía por contraste).
La tomografía computarizada es muy sensible a artefacto de metal y el
movimiento del paciente. Clips retroperitoneales y varillas intramedulares
causarán extensa artefacto racha, que degrada gravemente las imágenes.
Los pacientes que no pueden permanecer inmóviles también tendrá
estudios subóptimos o incluso no diagnósticos, ya veces la sedación o
anestesia general pueden ser necesarios para obtener exploraciones de
diagnóstico, sobre todo en los niños. Unidad de cuidados intensivos y los
pacientes críticamente enfermos pueden ser escaneados por CT, siempre y
cuando oye son lo suficientemente estable como para ser transportados a
la suite CT. Ultrasonido debe ser considerada como una alternativa a los CT
en el paciente gravemente enfermos que no pueden ser transportados de
forma segura.
IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA
A pesar de que sólo debe rara vez será el primer examen se utiliza para
evaluar los riñones, MRI es típicamente un adjunto a otras imágenes. La
principal ventaja de MRI más de otras modalidades de imagen multiplanar
es directa. TC se limita a cortar la adquisición en el plano axial del
abdomen, y los planos coronal y sagital se adquieren solamente por la
reconstrucción, que puede conducir a la pérdida de información.
Los tejidos contienen una abundancia de hidrógeno, los núcleos de los
cuales están cargados positivamente protones. Estos protones giran sobre
su eje, produciendo un campo magnético (momento magnético). Cuando un
paciente se coloca en un campo magnético fuerte en un escáner de
resonancia magnética, algunos de los protones se alinean con el campo.
Cuando se aplica un pulso de radiofrecuencia, algunos de los protones
alineados con el campo absorberán energía y invertir su dirección.Esta
energía absorbida se emite como un pulso de radiofrecuencia como los
protones se relajan (retorno a su alineación original), produciendo un
voltaje en la bobina receptora.La bobina es el hardware que cubre la región
de interés.
F 5-21 Infarto renal. Tomografía computarizada que muestra un
infarto (flechas abiertas) que implica la mitad del riñón derecho
después de la cirugía de bypass aórtico. La aorta nativa tiene una
pared densamente calcificado (flecha). El injerto aórtico es anterior a
la aorta nativa (punta de flecha).
F 5-22 Excreción retardada en riñón izquierdo secundaria a cálculos
distal. TC con contraste muestra pelvis renal izquierda dilatadas
(flechas).
Para imágenes renal, se utiliza una bobina o bobina de cuerpo torso.
La relajación es un aumento evento dando 3D para dos parámetros:
resultados de relajación T1 en la recuperación de la magnetización en
el plano longitudinal (spin-lattice), mientras que T2 resulta de la
pérdida de la transversal (espín-espín) de magnetización. Una variante
de secuencia rápida de la T2 de uso común es eco de espín rápido
(FSE). Los iones de hidrógeno se mueven a velocidades ligeramente
diferentes en los diferentes tejidos.Esta diferencia se utiliza para
seleccionar los parámetros de imagen que pueden suprimir o ayudar
en la detección de la grasa y el agua. El fluido, tal como la orina, es
oscuro o baja en señal en secuencias potenciadas en T1 y brillantes o
de alta en la señal en las secuencias FSE. La grasa es brillante en T1 y
no tan brillante en las secuencias FSE (Fig. 5.24). Las secuencias de
imágenes y planos seleccionados deben adaptarse al estudio RM
individual. Imagen ponderada Difusión evalúa la libertad de las
moléculas de agua para difundir en los tejidos; restricción de la
difusión se forma la imagen como zonas brillantes en la exploración y
se observa en la infección, neoplasia, inflamación, y la isquemia.
Imágenes estándar RM por lo general incluyen T1, T2 o secuencias
FSE y las imágenes a menudo adicionales T1 con contraste. El plano
de la imagen varía de acuerdo con las preocupaciones clínicas. Por lo
general, al menos una secuencia se lleva a cabo en el plano axial.
Imágenes sagitales y coronales cubren toda la longitud del riñón y
pueden hacer algunas anormalidades sutiles parénquima renal más
visible (Fig. 5-25).
En las secuencias ponderadas en T1, la corteza renal normal es mayor
en la señal de la médula, produciendo una diferenciación corticomedular
distinta, que se convierte en la enfermedad renal indistinta del
parénquima. Es análogo al riñón ecogénica visto en la ecografía. En
secuencias FSE, la distinción corticomedular no es tan fuerte, pero
todavía debe estar presente.
Imágenes por resonancia magnética con contraste mejorado
Al igual que con CT, material de contraste se puede administrar por vía
intravenosa para permitir una caracterización adicional de las lesiones
renales. El gadolinio es un agente de contraste paramagnético utilizado
con frecuencia en MRI y es mucho menos nefrotóxico que material de
contraste yodado. Las reacciones adversas a gadolinio se analizan más
adelante (ver agentes de contraste por resonancia magnética). Agentes
de contraste paramagnéticos están siendo evaluados actualmente para
la medición de la función glomerular.
Después de la inyección de gadolinio, los vasos aparecen alta
en la señal, o blanco, en las secuencias potenciadas en T1. Las
imágenes múltiples se pueden obtener en una sola adquisición aliento
sostenido. Esta técnica es útil para la caracterización de la lesión en
pacientes que no pueden recibir material de contraste yodado. Al igual
que con la TC con contraste, los riñones muestran inicialmente mejora
cortical simétrica, que progresa a la excreción. Un retraso en la mejora
se puede ver con estenosis de la arteria renal.
Urografía por resonancia magnética
Hay dos técnicas para realizar urografía por resonancia magnética
(MRU) .La primera técnica se denomina a veces estática MRU. Debido a
que la orina contiene abundante agua, demostrará alta señal en una
imagen ponderada en T2. Por lo tanto, una secuencia fuertemente
ponderada en T2 acentúa el fluido estático en el sistema de recogida y
de los uréteres, que se destaca contra el fondo más oscuro tejidos
blandos. Estático MRU puede llevarse a cabo rápidamente, lo que es un
beneficio en las imágenes de los niños.Una desventaja es que cualquier
líquido en el abdomen o la pelvis, como colecciones de líquido o de
líquido en el intestino delgado, demostrará la señal luminosa similar que
pueda oscurecer estructuras superpuestas. Además, el sistema colector
y los uréteres necesitan ser distendido para la adquisición de buenas
imágenes de RM.
La segunda técnica, a menudo referido como excretor MRU, es
similar a la CTU. La administración intravenosa de gadolinio es seguido
por la imagen ponderada en T1. Esta técnica permite una cierta
evaluación de la función renal debido a que el contraste se filtra por el
riñón y se excreta en la orina (ver Fig. 60 a 12). El sistema colector
opacificado y los uréteres son bien vistos, y un diurético se pueden
administrar para dilatar aún más la pelvis renal y los uréteres si es
necesario. Una limitación de MRU es en la detección de los cálculos
debido a la calcificación está mal visualizó mediante MRI.
Debido a la UAT y MRU son exámenes comparables en la
identificación de la causa y la localización anatómica de la obstrucción
urinaria, la elección de la modalidad es una cuestión de preferencia
local. CTU es la mejor opción en la evaluación de los cálculos del tracto
urinario. En los pacientes con insuficiencia renal causada por la
obstrucción, MRU es superior a la UAT en la identificación de las causas
noncalculous de obstrucción, mientras que la UAT es superior en la
identificación de las causas calculosas de obstrucción.CTU también más
ampliamente disponibles, más rápido y menos costoso que MRU. MRU
se adapta mejor en los pacientes con alergia a contrastes yodados y, a
veces en los niños cuando la radiación es un problema. MRU es también
útil en la representación de la anatomía en pacientes con derivación
urinaria a los conductos intestinales.
F 5-24 Esclerosis tuberosa en la RM. Angiomiolipomas renales múltiples
se ven. A imagen de RM ponderada en T1. Los tumores son altas en la
señal en T1 debido a su grasa; flecha muestra el tumor más grande. B,
imagen de RM ponderada en T1 con supresión grasa. La grasa dentro de
los tumores es ahora baja en señal (flecha).
Angiografía por Resonancia Magnética
Aunque MRA se puede realizar con o sin contraste intravenoso,
contraste proporciona mejores imágenes. Los vasos de la aorta y
sucursales están bellamente demostraron (Fig. 5-26). Mediante el
ajuste de la sincronización y el tipo de secuencias, las estructuras
venosas abdominales se pueden visualizar (Fig. 5-27). MRA se realiza
para evaluar las arterias renales de estenosis y es menos invasivo que
el catéter de angiografía (Fig. 5-28).
Los avances técnicos, incluyendo secuencias más rápidas,
ahora dan sensibilidad de 97% y especificidad del 93% en
comparación con DSA para contrastenhanced MRA en la detección de
estenosis de la arteria renal. MRA sin gadolinio tiene una sensibilidad
baja (53% a 100%) y especificidad (65% a 97%) para la detección de
la arteria renal stenosis.33 MRA tiene un poder limitado para evaluar
las arterias renales accesorias y por lo tanto no es un estudio ideal
para evaluar fibromuscular displasia. Se ha convertido en la
modalidad de cribado primario en pacientes con hipertensión,
disminución de la función renal o alergia a los medios de contraste
yodados. Dónde MRA no está disponible, la ecografía Doppler puede
ser utilizado.
Desventajas de Imágenes por Resonancia Magnética
Al igual que con CT, MRI tiene algunas desventajas. La mesa y
pórticoestán confinando, por lo que los pacientes claustrofóbicos
pueden ser
incapaces de cooperar.
Los pacientes con algunos tipos de piezas de metal interna, como
marcapasos o clips de aneurismas cerebrales, no pueden someterse a
la RM.Determinación de la estenosis intra-stent es imposible como
artefacto metálico de stents la arteria renal oscurece completamente el
lumen. Incluso con las nuevas técnicas de imagen, rápido, los
pacientes tienen que ser capaces de cooperar con las instrucciones de
aguantar la respiración para minimizar los artefactos relacionados con
el movimiento. RM con gadolinio ha sido hasta hace poco
contraindicado en pacientes con FG inferior a 30 ml / min / 1,73 m2,
debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (ver más tarde,
agentes de contraste por resonancia magnética).
La RM se puede utilizar en la unidad de cuidados intensivos y
los pacientes críticamente enfermos sólo si son lo suficientemente
estable como para ser transportado a la sala de RM y no tienen
dispositivos metálicos implantados. Pacientes ventilados pueden
someterse a la RM; sin embargo, se deben utilizar, ventiladores no
ferromagnéticos compatibles con resonancia magnética específicos y
otros dispositivos de soporte vital. Debido a la naturaleza limitada de la
resonancia magnética de pórtico, visualización y seguimiento del
paciente durante la exploración se vean comprometidas.
F 5-25 Imágenes normales MR a través de los riñones. A imagen de RM ponderada en T1. Tenga en cuenta la diferenciación corticomedular distinta.
B, imagen de RM-spin eco rápido. La orina en los túbulos colectores causa la alta señal dentro de la pelvis renal en esta secuencia. C, coronal
ponderada-1, imagen de RM con supresión grasa tras la administración de contraste. D, Axial T1-ponderada, imagen con supresión grasa tras la
administración de contraste.
Los hallazgos en el fondo
Con el crecimiento de formación de imágenes en sección transversal,
lesiones renales incidentales se están encontrando cada vez con mayor
frecuencia. Casi el 70% de los carcinomas de células renales se
descubren incidentalmente en estudios de imagen realizados por otros
motivos. Hay una incidencia dependiente de la edad de los quistes
renales, de aproximadamente 5% en pacientes menores de 30 a casi
un tercio de los mayores de 60,36 La diferenciación de las lesiones
sólidas y quísticas es el primer mandato, porque hasta dos tercios de
las lesiones sólidas son encontrado para ser maligno.La RM es ideal
para la evaluación de la lesión y es a menudo mejor que la ecografía, en
particular para las lesiones quísticas complejas. Parámetros estando
caracterizado incluyen sólida frente quística, la complejidad global de la
lesión, la mejora de la lesión, la participación de la vasculatura renal y
el sistema de recogida, y la extensión en tejidos y órganos perirrenal.
Secuencias de RM de difusión ponderada también se están estudiando
como medio de diferenciar aún más lesiones sólidas benignas y
malignas.
MEDICIÓN DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
El flujo sanguíneo renal y la función renal dividida pueden ser evaluados
por TC y la RM. La atenuación de la acumulado material de contraste
dentro del riñón es directamente proporcional a la tasa de filtración
glomerular. Teniendo en cuenta el volumen renal, la función de cada
riñón se puede determinar. Aunque ambas modalidades dan
información similar, la RM se utiliza más en los niños y en pacientes
con alergia a agentes de contraste. Esta técnica aún no se ha ganado la
aceptación plena y gammagrafía renal sigue siendo un método muy
utilizado para la determinación de la función renal, como se explica más
adelante.
ANGIOGRAFÍA
Angiografía ahora realiza con más frecuencia para la intervención
terapéutica, como la embolización o angioplastia y colocación de stent,
precedido por angiografía diagnóstica para evaluar las arterias renales
para una posible estenosis (Fig. 5.29). Con la mejora de las técnicas de
resolución y de exploración, CTA y ARM han sustituido a la angiografía
convencional, incluso para la detección de las arterias renales
accesorias, que son a menudo pequeñas y bilateral, sino una posible
causa de la hipertensión. Sin embargo, la angiografía sigue siendo la
prueba patrón oro (de referencia) para el diagnóstico de la estenosis de
la arteria renal y la displasia fibromuscular.
También sigue habiendo un papel para la angiografía de diagnóstico
en la evaluación de vasculitis y detección de infarto renal mediano y
de grandes vasos. La angiografía convencional se realiza a través de
la punción arterial, seguido por la colocación del catéter en la aorta.
Se obtiene una aortografía abdominal para identificar las arterias
renales. Cateterización selectiva de la arteria renal puede realizarse
según sea necesario. El contraste se administra por vía intraarterial,
y las imágenes se obtienen con la película convencional o más a
menudo con DSA.Imágenes angiografía convencional son superiores
pero requieren dosis más altas de material de contraste y más
exposición a la radiación. DSA utiliza reconstrucción por ordenador y
la manipulación para generar las imágenes, con la ventaja de que
previamente administrada y excretados material de contraste y los
huesos puede ser eliminado digitalmente para visualizar mejor la
vasculatura renal. Así como con el riesgo de nefropatía inducida por
contraste, la angiografía se asocia con un riesgo de embolización de
colesterol (véase el capítulo 66). Evidencia patológica de la
embolización de colesterol es común, pero clínicamente
significativos ocurren con poca frecuencia los síntomas (1% a 2%).
VENOGRAFÍA RENAL
Venografía catéter antes se utilizó para la evaluación de la vena renal y
trombosis de la vena gonadal y para el muestreo de la vena renal para
medir la renina, pero ha sido reemplazado con ultrasonido Doppler,
seguido por TC con contraste o MRI (véase la Fig. 5-27).
MEDICINA NUCLEAR
Gammagrafía nuclear evalúa función, así como la anatomía visto con
otras modalidades de diagnóstico por imagen. Los radiotrazadores
están diseñados para acumularse en los tejidos u órganos sobre la base
de las funciones únicas subyacentes a dicho órgano. La cámara capta
los fotones gamma de un radiotrazador dentro del paciente y genera
una imagen. Emisión Singlephoton tomografía computarizada (SPECT)
es un tipo especializado de formación de imágenes mediante el cual los
fotones emitidos se valoran a múltiples ángulos, similar a la TC y
multiplanar o incluso imágenes en 3D se pueden crear. Tres categorías
de radiotrazadores que difieren en el modo de depuración renal se
utilizan en imágenes renales: filtración glomerular, secreción tubular y
agentes de retención tubular (Tabla 5-5).
La gammagrafía sigue siendo superior a las otras modalidades
de imagen en la evaluación del flujo renal. Es el estudio de elección en
la evaluación de los trasplantes renales y para la evaluación de la
obstrucción funcional, especialmente cuando la evidencia de
ultrasonido es equívoca. La gammagrafía también es ampliamente
utilizada para medir la TFG, aunque CT o MRI se prefieren en algunos
centros.
Gammagrafía nuclear también ofrece una evaluación precisa
de la función renal, como en la estimación de la reducción de la función
renal tras nefrectomía parcial. Aunque la TC, la RM y la ecografía
contrastenhanced se están evaluando para la evaluación de la función
renal, gammagrafía sigue siendo la modalidad preferida. Tanto CTA y
MRA han reemplazado gammagrafía nuclear en la evaluación de
estenosis de la arteria renal y en la evaluación de las masas renales
benignas, tales como una columna de Bertin. La medicina nuclear
todavía se utiliza para evaluar la importancia funcional de estenosis de
la arteria renal independiente de la anatomía.
Agentes de filtración glomerular
Agentes de filtración glomerular se borran por el glomérulo y se puede
utilizar para medir la TFG. Tecnecio 99m-marcado con Tc ácido
dietilentriaminopentaacético (99mTc-DTPA) es el agente glomerular más
común utilizado para la imagen y también se puede utilizar para el
cálculo de la TFG. En pacientes con función renal pobre, imágenes
renales con agentes secreción tubular como mercaptoacetiltriglicina
(99mTclabeled MAG3) es superior a la DTPA.
F 5-29 estenosis de la arteria renal izquierda y la angioplastia. A,
aortograma demostrando una estenosis de la arteria renal izquierda
apretada (flecha). B, imagen postangioplastia con una marcada mejoría
de la estenosis (flecha). (Cortesía del Dr. Harold Mitty.)
Agentes de secreción tubular
MAG3 tecnecio-99m se maneja principalmente por secreción tubular y se
puede utilizar para estimar el flujo plasmático renal efectivo. La tasa de
aclaramiento de 99mTc-MAG3 es de 340 ml / min.
Agentes de retención tubulares
Agentes de retención tubulares incluyen dimercaptosuccinato marcado
con 99mTc (DMSA) y glucoheptonato menos a menudo marcado con
99mTc (GH). Estos agentes proporcionan una excelente formación de
imágenes cortical y pueden ser utilizados en la cicatrización renal
sospecha o de miocardio, en pielonefritis, y para la clarificación de
pseudotumores renales. Estos agentes se unen con alta afinidad a los
grupos sulfhidrilo de los túbulos proximales.
Renograma
Un renograma (o gammagrafía renal) se genera mediante gammagrafía y
proporciona información sobre el flujo de sangre, la absorción renal y
excreción. Los gráficos de tiempo de actividad se producen que el flujo
sanguíneo trama de la radiotrazador en cada riñón con respecto a la
aorta. Mejora cortical Pico y despacho pielocalicial del trazador también
se trazan. DTPA o MAG3 se pueden utilizar para generar el renograma. La
captación del radiotrazador relativa puede medirse y puede proporcionar
dividida o información diferencial acerca de la función renal (Fig. 5-30).
La piscina de sangre o flujo de imágenes se obtienen después
de la inyección en bolo de los radiotrazadores. Las imágenes se
obtuvieron con la cámara gamma cada pocos segundos para el primer
minuto. El segundo componente de la renograma evalúa la función renal
mediante la medición de la captación del radiotrazador y la excreción por
el riñón. En los pacientes normales, la concentración cortical renal pico se
produce entre 3 y 5 minutos después de la inyección del trazador.
Tránsito retardado del isótopo secundaria a la disfunción renal (por
ejemplo, necrosis tubular aguda o rechazo) o uropatía obstructiva alterará
la curva de la renograma.
En los casos de sospecha de uropatía obstructiva, un
renograma diuresis se puede obtener. Un diurético de asa se inyecta por
vía intravenosa cuando la actividad del radiotrazador está presente en la
pelvis renal; se obtiene una curva de lavado computergenerated. En los
pacientes con verdadera obstrucción, la actividad se mantendrá en la
pelvis renal, mientras que se lave rápidamente en pacientes sin una
obstrucción (Figura 5 a 31;. Véase también la figura 60-14.).
Imagenología cortical
Imágenes corteza renal se realiza con agentes de retención tubulares,
generalmente 99mTc-DMSA. Información sobre el tamaño renal, la
ubicación, y el contorno se puede obtener (Fig. 5-32). El estudio cortical
se usa más frecuentemente para la evaluación de cicatrices renales,
sobre todo en niños con reflujo o infecciones crónicas (véase el Capítulo
63). Antes se utiliza para la aclaración de pseudotumores renales, como
un sospechoso de la columna de Bertin, pero esto se hace ahora con la
TC y la RM.La función renal de Split también puede determinarse a partir
de imágenes cortical. Imagen estenopeica (colimador pinhole magnifica
el riñón a proporcionar más detalles anatómicos que con imagen planar)
y más recientemente SPECT se han encontrado útiles para la detección
de defectos corticales causadas por la inflamación o cicatrización.
Cortical de formación de imágenes puede ser mejor que la ecografía en la
evaluación de la paciente joven con infección del tracto urinario.Una
infección, cicatriz o lesión ocupante de espacio (tumor o quiste) crearán
un defecto cortical, y la correlación del sitio del defecto cortical con otra
imagen de la sección transversal se debe realizar para diferenciar estas
entidades.
F 5-30 Normal DTPA estudio marcado con 99mTc: curvas tiempo-
actividad. A temprana (0-1 minutos), que muestra el flujo sanguíneo
renal. B, después (0-30 minutos), que muestra la absorción renal y la
excreción del trazador. (Cortesía del Dr. Chun Kim.)
F 5-31 Renograma diuresis mostrando obstruido riñón derecho.
Isótopos sigue acumulando en el riñón derecho pese a la furosemida
intravenosa (dada en ↓). Excreción del isótopo en el riñón izquierdo es
normal.
El reflujo vesicoureteral
En los niños con sospecha de reflujo vesicoureteral, se obtiene una
cistografía estándar. Si se muestra el reflujo, el seguimiento se
realiza posteriormente con cistografía radioisótopo, que expone al
niño a una dosis de radiación menor y se puede utilizar para
cuantificar la capacidad de la vejiga cuando se produce el reflujo. El
estudio se lleva a cabo después de la instilación de pertecnetato de
tecnecio a través de un catéter en la vejiga. Las imágenes se
obtuvieron durante la micción.
Trasplante renal
Trasplantes renales son fácilmente evaluados con la gammagrafía.
99mTc-MAG3 se borra través de la secreción tubular, que se
mantiene en la mayoría de los riñones para un mejor grado de
filtración glomerular en la insuficiencia renal. Debido a que muchos
receptores de trasplante han disminución de la función renal,
99mTc-MAG3 es el nucleido de primera elección.Al igual que con los
riñones normales, la información sobre el flujo sanguíneo y la
función puede ser determinada. Las complicaciones postoperatorias
que implican la arteria, vena, o el uréter también están bien
delineadas. Proyección de imagen nuclear puede ayudar a definir la
necrosis tubular aguda en comparación con el rechazo en pacientes
trasplantados con la disminución de la función renal. Ultrasonido
Doppler con la evaluación del índice de resistencia es a menudo una
investigación complementaria, y la elección de la modalidad de
imagen, en parte, depende de la experiencia local y preferencia.
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES
Tomografía por emisión de positrones utiliza radiactivos emisores de
positrones, con mayor frecuencia fluorodeoxiglucosa 18F marcada
con (FDG). La FDG se inyecta por vía intravenosa y distribuye en el
cuerpo de acuerdo a la actividad metabólica. Cualquier proceso, tal
como un tumor o infección, que causa un incremento de la actividad
metabólica resultará en una zona de aumento de la captación en el
escaneo. Estas áreas de anormalidad necesitan ser diferenciado de
tejidos que normalmente hipermetabólicas, tales como cerebro,
hígado, médula ósea, y en cierta medida corazón y el intestino (Fig.
5-33). Debido a que la FDG se elimina por los riñones y se excreta
en la orina, la PET tiene un papel limitado en la imagen renal, pero
es útil en la estadificación y seguimiento del cáncer renal
metastásico.
IMAGENOLOGÍA MOLECULAR
Con la imagen molecular, radiología está pasando de la identificación de
patrones de anatomía genérica y no específica de mejora de la
evaluación de las diferencias moleculares específicos en los tejidos y los
procesos de la enfermedad. Imágenes nucleares actualmente es
molecular basado pero todavía no específica (por ejemplo, la FDG-PET,
DTPA renal). El enfoque más reciente de los estudios de formación de
imágenes moleculares procesos dinámicos tales como la actividad
metabólica, la proliferación celular, la apoptosis, el estado del receptor,
y la modulación del antígeno. Típicamente, esto implica la obtención de
imágenes de procesos bioquímicos y fisiológicos. Las técnicas se están
desarrollando con la exploración óptica, resonancia magnética y
ecografía, así como con radionucleidos.
Las solicitudes se establecieron en la práctica clínica,
especialmente en oncología (por ejemplo, imágenes de CD20 en el
linfoma), y el trabajo está en marcha para la imagen molecular renal
específico. Por ejemplo, las imágenes de células renales RM pronto
podría estar disponible para ayudar a diferenciar la necrosis tubular
aguda del rechazo renal y cáncer de células renales de tumores
benignos.
LOS MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS
Agentes de contraste de rayos X
Los agentes de contraste siguen teniendo un papel en muchas técnicas
de imagen. Un anillo de benceno triyodado constituye la base química
para CT agentes de contraste intravascular. Agentes de contraste
convencionales tienen alta osmolalidad, aproximadamente cinco veces
mayor que la osmolalidad del plasma. Le dan opacificación renal
excelente, pero esto contribuye a su toxicidad. Modificaciones al anillo
de benceno han llevado a agentes de contraste nuevos, incluyendo
agentes no iónicos de baja osmolaridad y más recientemente iso-
osmolar, que son menos nefrotóxico.
F 5-32 Infarto renal. 99mTc-DMSA scan en un recién nacido con un
infarto del polo inferior derecho (R) secundario a la embolia del catéter
umbilical. (Cortesía del Dr. Chun Kim.)
F 5-33 PET normal. Nota captación normal radiotrazador en el cerebro,
el corazón, los intestinos y el hígado con la excreción normal en los
riñones.
Material de contraste yodado intravascular pasa rápidamente a través de
los poros capilares en el intersticial, el espacio extracelular y en los
túbulos renales a través de filtración glomerular. En pacientes con
función renal normal, los riñones eliminan casi todo el agente de
contraste. Rutas extrarrenales de excreción incluyen la pared del hígado
y el intestino y representan menos del 1% de la eliminación, pero esto
puede aumentar cuando la función renal se ve comprometida. El tiempo
medio en pacientes con función renal normal es de 1 a 2 horas, en
comparación con 2 a 4 horas en los pacientes en diálisis.
La incidencia global de reacciones de contraste para los
agentes yodados es de 3.1% a 4.7% 0,50-52 El veinte por ciento de los
pacientes que tienen una reacción contraste experimentará una reacción
en la reexposición que puede ser similar o peor. Reacciones de contraste
pueden ser reacciones anafilácticas o quimiotóxicos. Las reacciones
anafilactoides imitan una respuesta alérgica, mientras que se cree que
las reacciones quimiotóxicos estar mediada por efectos tóxicos directos
del material de contraste. El mecanismo exacto de la reacción de
contraste no se conoce, pero es probable que sea multifactorial. La
formación de complejos antígeno-anticuerpo, activación del
complemento, unión a proteínas, y la liberación de histamina todos se
han citado como posibles mecanismos.
Las reacciones pueden ser de menor importancia, intermedio, o
grave. Reacciones menores incluyen sensación de calor, náuseas, y
urticaria leve. Reacciones intermedias incluyen reacción vasovagal,
broncoespasmo y urticaria generalizada. Las reacciones severas incluyen
hipotensión profunda, edema pulmonar y paro cardíaco. El uso de
agentes de contraste de baja osmolaridad o iso-osmolar reduce la
incidencia de reacciones de contraste menores e intermedios. La
incidencia de muerte relacionada con agentes de alto osmolar de
contraste es de 1 en 40.000. El tratamiento inmediato de reacciones
debe orientarse hacia los síntomas. En pacientes con antecedentes de
alergia contraste, se recomienda por lo general el tratamiento previo en
la reexposición. Varios protocolos se utilizan pero típicamente incluyen
antihistamínicos y corticosteroides.
La nefropatía inducida por contraste
La lesión renal aguda (IRA) asociados con la administración de material
de contraste ha sido reportado como la tercera causa más común de
lesión renal aguda en el hospital. Los pacientes con función renal normal
raramente desarrollan insuficiencia renal inducida por contraste. En los
pacientes con FG inferior a 45 ml / min, agentes de contraste yodados
se deben usar con precaución debido a que el riesgo de nefropatía
inducida por contraste se incrementa. La nefrotoxicidad varía en
severidad de una caída transitoria no oligúrica del FG a insuficiencia
renal grave que requiere diálisis. La combinación de insuficiencia renal
preexistente y la diabetes es el factor de riesgo importante. Otros
factores de riesgo son la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el
uso de diuréticos, la edad avanzada (> 75 años), el mieloma múltiple en
pacientes deshidratados, hipertensión, uricosuria y contraste de dosis
alta.Tanto los medios de contraste iónicos y no iónicos pueden inducir
nefrotoxicidad, aunque de contraste no iónico es significativamente
menos nefrotóxico. En la enfermedad renal en etapa terminal, la
administración de contraste puede dar como resultado la sobrecarga de
líquidos debido a la inducida por la carga osmótica sed. Las dos
principales teorías de la patogenia de la nefropatía inducida por
contraste son vasoconstricción renal, tal vez mediada por alteraciones
en el óxido nítrico y la nefrotoxicidad directa del agente de contraste. La
mayoría de los eventos celulares subyacentes ocurren dentro de los
primeros 60 minutos después de la administración del agente de
contraste, con el riesgo más grande en los primeros 10 minutos.
Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con diabetes y la
insuficiencia cardíaca han alterado el metabolismo del óxido nítrico, lo
que puede explicar su mayor riesgo de nefrotoxicidad inducida por
contraste. Lesión tubular produce radicales libres de oxígeno,
posiblemente de la vasoconstricción. En estudios con animales, la
reducción de las enzimas antioxidantes asociadas con hipovolemia
contribuye a la lesión.
La hidratación con solución salina normal o bicarbonato de sodio es el
pilar de la prevención; hay evidencia sustancial muestra que el
bicarbonato de sodio ofrece ninguna ventaja sobre la solución salina.
Oral N-acetilcisteína, un antioxidante thiolcontaining, se da a menudo
en conjunción con la hidratación, pero no ha demostrado ser
consistentemente protectora. En la mayoría de los pacientes la
insuficiencia renal es transitorio, y los pacientes se recuperan sin
incidentes.
Un diagnóstico diferencial importante para la nefropatía inducida por
contraste en pacientes con enfermedad vascular sometidos a
angiografía por catéter es la embolización de colesterol (véanse los
capítulos 66 y 69). En los pacientes con FG / min, agentes de
contraste de baja osmolaridad o isoosmolar deben usarse menos de
60 ml y las dosis reducidas. Deben evitarse los estudios de contraste
repetitivos, estrechamente realizadas. En los pacientes de alto riesgo,
los estudios de imagen alternativa, ultrasonido, resonancia magnética
o TC sin contraste siempre debe ser considerado. La prevención y el
tratamiento de la nefropatía inducida por contraste se discute en el
Capítulo 73.
Agentes de contraste de resonancia magnética
Las dos clases de agentes de contraste de MRI son agentes de
difusión y de no difusión. Agentes de difusión, con la sincronización
adecuada de las secuencias de imágenes, se pueden delinear los
buques, así como los tejidos del parénquima. Agentes no difusión
permanecen en el torrente sanguíneo y son sobre todo útiles para
ARM. Todos los agentes de contraste se basan en las propiedades
paramagnéticas de gadolinio. El gadolinio sí mismo es altamente tóxico
y se da sólo cuando es fuertemente quelado (por ejemplo, Gd-DOTA,
Gd-DTPA). Reacciones menores, tales como dolor de cabeza y náuseas
se producen en 3% a 5% de los pacientes; pero las reacciones que
amenazan la vida y reacciones nefrotóxicos son raros.En los pacientes
con insuficiencia renal, una reacción grave rara, la fibrosis sistémica
nefrogénica, ha sido descrito (véase el capítulo 88), y por lo tanto el
uso de agentes de gadolinio está contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal grave. Las directrices más recientes confirman que
la RM usando agentes de contraste que contienen gadolinio de alto
riesgo está contraindicado en pacientes con IRA y en aquellos con
estadios de ERC 4 y 5 (es decir, la TFG <30 ml / min / 1,73 m2) 0.35
Sin embargo, lower- agentes de contraste que contienen gadolinio
cíclicos de riesgo permiten contraste MRI para llevarse a cabo con
precaución en pacientes con ERC estadios 4 y 5, con un intervalo
mínimo de 7 días entre la repetición del estudio.
