Cáncer urotelial

CÁNCER UROTELIALTRACTO URINARIO SUPERIOR

Cabrera Mendoza Francisco Xavier

Urología

DEFINICIÓN

EN TRACTO URINARIO SUPERIOR (UUT) , SE DEFINE COMO CUALQUIER TEJIDO NEOPLASICO QUE AFECTA LA LUZ DEL TRACTO URINARIO DESDE LOS CÁLICES HASTA EL URETER DISTAL.

Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Versión Electrónica p. 1511-48

EPIDEMIOLOGÍA

4º entidad más frecuente, después de CaP,rost

(CaMama), CaPulm, CCR *

Ca Urotelial “inferior” y “superior”

Ca Vejiga 90-95% de todos

UUT- UCC solo 5 a 10%

Incidencia 1-2:100’000

Cálices 2: 1Ureteros

Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

EPIDEMIOLOGÍA

8 a 13% Ca Vejiga Intercurrente

30 – 51% de los UUT-UCC recurrirán con Ca Vejiga

2 a 6% recurrirán con un UCC contralateral

60% de los UUT-UCC son invasivos al diagnóstico

15% Ca Vejiga

Pico de incidencia: 70 – 80 años

Asociado a HNPCC <60 yr e HF de CCR


FACTORES DE RIESGOSimilares en Ca Vejiga y UUC- UUT

Exposición al TABACO y químicos OCUPACIONALES

Tabaco : RR 2.5 a 7

Aminas Aromáticas benzidina, β-naftaleno,

fenacetina

Acido aristolóquico (plantas balcánicas), en Taiwan

25% Arsénico

Un Polimorfismo SULT1A1*2 Riesgo aumentado y

progresión mas rápidaRoupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

90% son Urotelio

Variedades: Micropapilar

Células claras

Neuroendocrino

Linfoepitelial

De conductos colectores? origen embriológico

Raras: Epidermoides (<10% en cálices)

Adenocarcinoma (<1%)

Sarcomas (extraordinariamente raros)


HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓNMorfología

Tumores papilares no invasivosLesiones Planas (CaInSitu)Carcinoma invasivo

Grado histológicoG1, G2, G3Papilar de bajo potencialCarcinomas de Bajo GradoCarcinomas de Alto Grado

Se requiere Biopsia, Imagenología, Ureteroscopia y Cirugía para la estadificación completa.


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SINTOMATOLOGÍA

Hematuria Gruesa o Microscópica 70 – 80%

Dolor de Flanco 20 – 40% (sordo obstrucción,

distensión??)

Masa Lumbar 10 – 20%

Inespecíficos: Ataque al edo general: Fiebre,

anorexia, pérdida de peso, emaciación, fatiga

pronta, diaforesis nocturna, etc búsqueda de

METS???Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48


DIAGNÓSTICO

1. Grossfeld GD elt al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57(4)2. Grossfeld GD etal. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4)

DIAGNÓSTICOTomografía urográfica Vs. Nefrografía

ExcretoraTAC Mas fácilTAC Detecta lesiones pequeñas (<5 mm)TAC Reconstrucción 3-DTAC Sensibilidad casi 100%, especificidad 60%, VPN – 100%NefExc Valoración de lesiones no calcificadas radiolúcidas, Urografía retrograda 75%USG? hematuria no dolorosaEvaluar estructuras contralaterales Posible bilateral,

Función Renal conservada?

IMAGENOLOGÍA

Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)

DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA






DIAGNÓSTICO

Cistoscopia es mandatoria en la evaluación de todo UUT-UCC, por su intercurrencia con CaVejiga, con estudios de imagen sospechosos

Ureteroscopia + UIV o retrograda = 85 a 90% exactitud diagnóstica

En necesaria siempre? No Dudas imagenología Acceso y Tratamiento serán endoscópicos TAC Cirugía

CITOLOGÍA Y BIOMARCADORES

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DIAGNÓSTICO

FISH Se torna atractivo (Luo et al 2009) (para Cr. 3, 7, 17)CDKN2A (9p21)Especificidad del 100%Sensibilidad 75 a 100%

La exposición del urotelio a contrastes iónicos o de alta Osm empeora (falsamente) las anormalidades citológicas

CITOLOGÍA Y BIOMARCADORES


FACTORES PRONÓSTICOSCaracterísticas Histológicas implicaciones

terapeúticas

“papiloma Benigno” Responde bien, sin importar

extensión

85% de los cánceres caliceales son papilares, el

resto “sesiles”

50 a 60% de caliceales son invasivos

55 a 75% ureterales son de bajo grado, pero la

invasión es más común.

La multifocalidad del tumor, no empeora la

supervivencia

ASPECTOS SOBRE ESTADIFICACIÓN


FACTORES PRONÓSTICOS

El único factor determinante importante, parece

ser la localización y el grado

Sin embargo, no debe ser más aceptado

ASPECTOS SOBRE ESTADIFICACIÓN


FACTORES PRONÓSTICOS

Invasión Linfovascular debe ser reportada en el

histopatológico potsQx

>10% de áreas de necrosis (LE: 3)

Crecimiento sésil (LE : 3)

Inestabilidad microsatélite

HIF -1α

MISCELÁNEOS


TRATAMIENTO

Nefroureterectomia Radical con escisión con”manga” vesical

Indicada: Tumores grandes, de alto grado,

invasivos de pelvis renal y uréteres Recientemente existe tendencia positiva a la

remoción del tercio distal ureteral + manga

vesical Se recomienda linfadenectomia

ENF LOCALIZADA

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TRATAMIENTO

Tx endoscópico-

conservador Ureteroscopia

Enf localizada, de bajo

grado, en presencia de un

paciente monorreno, o

insuficiente.

ENF LOCALIZADA


TRATAMIENTO

Tx endoscópico-

conservador Resección segmentaria

ureteral Posible, de bajo y alto riesgo

DISTALES, asegurando

márgenes.

Segmentos proximales alta

tasa de falla

Resección abierta el cálices

esta casi desapareciendo

ENF LOCALIZADA


TRATAMIENTO ENF LOCALIZADA


TRATAMIENTO ENF LOCALIZADA


TRATAMIENTO

Tx endoscópico-

conservador Acceso Percutaneo

Sistema Pielocaliceal:

tumores de bajo grado. Son

de técnicamente difíciles.

Riesgo de siembra tumoral

Se esta abandonando

ENF LOCALIZADA


TRATAMIENTO

Tx Adyuvante -

conservador Instilación de medicamentos

locales

Mitomicina C

BCG

No ha demostrado

efectividad a largo plazo

Se intenta en tumores

localizados o de bajo

grado

ENF LOCALIZADA



TRATAMIENTO

No existe beneficio de una RNU en enf.

Metastásica, opción paliativa

QUIMIOTX A base de platino, neoadyuvante?,

coadyuvante Mejoría discreta

RADIOTX En combinación con cisplatino

mejor respuesta en TLE

ENF AVANZADA



SEGUIMIENTOESTRICTO

Detectar tumor vesical metacrono

Recurrencias locales

Metastasis a distancia 8en caso de tumores

avanzados)

CISTOSCOPIA (Ureteroscopia) + Citología c/año x

5

Lugares de METS: Hígado, huesos, pulmones.

TAC, Rx, PFHRoupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594


RESUMEN/CONCLUSIONES

UUT-UCC

Evaluación Diagnóstica: TAC-Urográfica, citología urinaria,

cistoscopia (ureteroscopia +biopsias

*Tumor Unifocal*<1 cm

*Bajo GradoAspecto Superficial en la TAC-

U

Iniciar Tratamiento Estándar de Oro:

NEFROURETERECTOMIA RADICAL

Manejo Conservador(ureteroscopia, resección

segmentaria, abordaje percutáneo

Vigilancia Estricta

Recurrencia

Abierta Laparoscópica


GRACIAS POR SU ATENCIÓN(POR NO DORMIRSE)

Health & Medicine

Cáncer urotelial