CÁNCER DE TESTÍCULO

CANCER DE TESTICULO

• Neoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 años de edad

• 1 % de todos los cánceres en hombres

• Tumores de células germinales (TCG) explican el 95% de todos los Ca

• Para propósitos de manejo se dividen en 2 grandes grupos

– Seminoma (95 % sobrevida a 5 años)

– No seminomas (90% sobrevida a 5 años)

FACTORES DE RIESGO

• Criptorquídea. 20 a 40 veces más riesgo relativo

• Cáncer de testículo previamente. 1-2% desarrollan un segundo primario en el testículo contralateral. Factor de riesgo más fuerte

• Historia familiar. Alteraciones en fertilidad

• Infección por HIV

• Síndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal extragonadal

• Síndrome de Down

• Síndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de células de Sertoli

Todos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e invasor de testículo

CRIPTORQUIDEA

• En criptorquídea abdominal post-puberal

unilateral se deberá realizar orquiectomía

profiláctica

• La criptorquídea inguinal ocasiona menor riesgo

por lo que una opción es vigilancia cuidadosa

• Debido al riesgo de malignidad se recomienda

que todos los hombres con historia de

criptorquídea se les realice biopsia de testículo

entre los 18 y 20 años para descartar Ca in situ

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Usualmente nódulo ó aumento de

volumen no doloroso en un testículo

• 30-40% refieren sensación de pesantez ó

molestia mal definida en abdomen inferior,

área perianal o escroto

• Dolor agudo se presenta en el 10%

METÁSTASIS

• Se observa en el 10% de los pacientes

• Tos, disnea (masa mediastinal, mets parenquimatosas)

• Crecimientos ganglionares cervicales

• Dolor dorso-lumbar

• Dolor óseo

• Síntomas del sistema nervioso central ó periférico

• Anorexia, náusea, vómito ó hemorragia gastrointestinal

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCG

• Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de células de Leydig (más raro)

• La ginecomastia se asocia con la producción de GCh por focos de coriocarcinoma o de células trofoblásticas

• Pacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismo

• Encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (también llamados anti Ta)

EVALUACION FISICA

• Cualquier área fija, dura o firme dentro de la sustancia de la túnica albugínea deberá ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrario

• Buscar posible involucro de cordón espermático o escroto

• Palpación del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceral

• Evaluación de regiones linfáticas supraclaviculares

• Exámen de tórax, búsqueda de afección pulmonar, ginecomastia

EVALUACION DIAGNOSTICA

• Ultrasonido testicular

• Estudios de imagen

• Medición de marcadores tumorales

séricos

• Orquiectomía inguinal radical

ULTRASONIDO TESTICULAR

• Distingue lesiones testiculares intrínsecas de extrínsecas

• Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mm

• Un quiste ó una masa llena de líquido es poco probable que represente malignidad

• Ya que la túnica albugínea es difícil de discernir por este método, no es confiable para etapificar tumor local (T)

ESTUDIOS DE IMAGEN

• TAC de alta resolución de abdomen y

pelvis

• Rx tórax PA

• Metástasis ganglionares aparecen

inicialmente en ganglios linfáticos

retroperitoneales

• Aunque TAC es la modalidad de elección

para evaluar retroperitoneo, se ha descrito

una tasa de falsos negativos tan altos

como del 40%

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Deben realizarse TAC de tórax y TAC ó

RM de cráneo cuando haya sospecha de

participación tumoral en estas áreas

• Gamagrama óseo. Es rara su indicación

• TEP. Su uso más común es para evaluar

masas residuales post-tratamiento y no

tanto para evaluación diagnóstica inicial

MARCADORES TUMORALES

• Alfa Feto Proteína

• Sub-unidad beta de GCh

• DHL

• Niveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, aún sin enfermedad metastásica

• FBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros

ESTADIFICACION Y

CLASIFICACION PRONOSTICA

• Los resultados de la evaluación clínica y

radiológica se utilizan para asignar la

etapa clínica, estimar el pronóstico y guiar

el tratamiento

ETAPA CLINICA

• Etapa I. Tumor confinado al testículo y

estructuras del cordón

• Etapa clínica II A. Enfermedad ganglionar

retroperitoneal menor de 2 cm

• Etapa II B. Enfermedad ganglionar

retroperitoneal de 2-5 cm

• Etapa II C. Afección ganglionar mayor de 5 cm

• Etapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con

participación de órganos abdominales

MARCADORES TUMORALES

• Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gástrico ó pulmonar con diferenciación trofoblástica, ó en mujeres embarazadas ó con enfermedad del trofoblasto gestacional

• Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinoma

• Útiles para diagnóstico y pronóstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento después del manejo.

ORQUIECTOMIA INGUINAL

RADICAL

• Debe realizarse para permitir una

evaluación histológica completa y dar

control local del tumor

• Además de la remoción del testículo, se

hace disección y ligadura alta de cordón

espermático.

DISECCION DE GANGLIOS

LINFÁTICOS RETROPERITONEALES

• Se considera el estándar de oro para la estadificación patológica exacta del retroperitoneo

• Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLR

• En etapas clínicas II con grandes volúmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia

PRONOSTICO

• En 1997 se alcanzó un consenso para

desarrollar un modelo pronóstico validado

por el Grupo Colaborativo Internacional

sobre Cáncer de Células Germinales

• Se identificaron diferentes grupos de

riesgo de acuerdo al tipo de tumor

BUEN PRONOSTICO

• Seminoma

– Cualquier sitio primario

– Sin metástasis viscerales no pulmonares

– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL

• Tumores no seminomatosos

– Tumores primarios testiculares ó retroperitoneales

– Sin metástasis viscerales no pulmonares

– AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL

< 1.5 veces el límite superior normal

PRONOSTICO INTERMEDIO

• Seminoma

– Tumor primario testicular ó retroperitoneal

– Con metástasis viscerales no pulmonares

– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL

• Tumores no seminomatosos

– Primario testicular ó retroperitoneal

– Sin metástasis viscerales no pulmonares

– Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL

beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces

el límite superior normal

POBRE PRONOSTICO

• Solo para tumores no seminomatosos

• Sitio primario mediastinal

• Con metástasis viscerales no pulmonares

• AFP> 10,000 ng/mL,

• beta GCh> 50,000 mUi/mL

• DHL > 10 veces el límite superior normal

SEMINOMA

VS

NO SEMINOMA

• Seminomas: Mas común encontrarlos localizados al momento del diagnóstico

• Su diseminación sanguínea es rara a áreas como hígado, cerebro, pulmón, hueso, que son sitios más frecuentemente involucrados por tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS)

• En seminomas no hay marcadores séricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos

SEMINOMA

VS

NO SEMINOMA

• A diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente más indolente por lo cual el tiempo medio de recaída y las recaídas tardías son más frecuentes que en TCGNS

• Los seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son más radioresistentes

RIESGO LUGAR

PRIMARIO-

TAMAÑO

METS

VISCERALES

NO

PULMONA-

RES

MANEJO

ORQUIEC-

TOMIA

MAS..

TASA DE

CURACION

Bajo Gonadal

EC II< 5

cm

Ausente Radioterapia > 95 %

Bajo Extrago-

nadal

ECII> 5 cm

Ausente BEP x 3

Ó

EP x 4

> 90 %

Intermedio Cualquier

lugar o

tamaño

Presente

(Estadio

III)

BEP x 4 > 90 %

SEMINOMA

NO SEMINOMA

Riesgo

Sitio

primario

Mets

visceral

no

pulmonar

α -FP ß-hCG LDH

Manejo:

Orquiec-

tomia

mas..

Tasa de

Curacion

Bueno Gonadal

o

retroperi

toneal

Ausente <1,000

ng/ml<5,000

mlU/ml

1.5X

ULN

BEP x 3 90 %

Intermedio Gonadal

o

retroperi

toneal

Ausente 1,000-

10,0005,000-

50,000

1.5-

10X

ULN

BEP x 4 70%

Pobre Mediasti

no

Presente >10,000 >50,000 >10

ULN

BEP x 4 35%

TCGNS TEMPRANO

• Etapa I

– Disección ganglionar retroperitoneal vs

vigilancia. Tasa de curación 98%

• Etapa II

– Enfermedad con poco volumen y MT

normales: DGLR +/- Qt dependiendo de

patología.

– Enfermedad voluminosa o MT elevados.

Quimioterapia (EPx4, BEPx3)

VIGILANCIA

• Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia periódica con historia clínica, marcadores tumorales y estudios de imagen

• 95 % de las recaídas de TCGNS ocurren en los primeros 2 años posteriores al manejo, por lo cual es el período de vigilancia más estrecha

• Los seminomas tienen un crecimiento biológico más indolente, por lo cual el tiempo medio de recíada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a más de 3 años de haber completado tratamiento