Cancer de Prostata

Cáncer de Próstata

Andrés Osorio VillarragaJuan Sebastián Paz Naranjo

Facultad de Medicina-Servicio de UrologíaSemestre IX

Bogotá d.c, 12/04/13

Generalidades• Glándula Firme y elástica.• Rudimentaria en el niño. • Se desarrolla en la pubertad y a partir de los 50 años

sufre una involución fibrosa.– Neoformaciones benignas:

• Adenomas Prostáticos• HPB

– Neoformaciones malignas: • Ca de Próstata

• Envuelta en una capsula prostática• Tejido fibroso, adherente al tejido glandular• Emite prolongaciones hacia el interior del Órgano.

Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Tomo II. Próstata y glándulas Bulbouretales. Editorial Médica Panamericana. Argentina (2004). Pgs 1598-1605.

Generalidades

• Órgano genital interno, desarrollado alrededor de la parte inicial de la uretra.

• Compuesto por una porción glandular, que ocupa aproximadamente las dos terceras partes del tejido contenido dentro de la capsula prostática y el tercio restante fibromuscular.

• Produce el 20% del volumen del semen.


Generalidades

• Situada por debajo de la vejiga urinaria, detrás de la sínfisis del pubis, delante del recto, arriba de la membrana perineal y el espacio perineal profundo.

• Rodea el origen de la uretra• Atravesada por los conductos eyaculatorios.• Intima relación con los esfínteres

vensicouretrales



Generalidades

• Winslow la considero “Conformada aproximadamente como una castaña”

• 3,5cm en su base.• 2,5cm en sus dimensiones vertical y

anteroposterior. • Peso de 18g.


Configuración Anatómica

• Cara Anterior: Cara Anterior: – Se encuentra el istmo

de la próstata (Lóbulo Anterior)

• Anterior a la uretra • Tejido fibrinomuscular• Muy poco o nulo

tejido glandular



• Cara Posterior: Cara Posterior: – Larga y de forma

triangular. – Ancha en superior,

estrechándose de forma progresiva hacia inferior.



• Caras Inferolaterales: Caras Inferolaterales: – Oblicuas

• Hacia inferior y medial en sentido vertical.• De medial al lateral, en sentido anteroposterior.

– En relación con:• Fascia pelviana • Musculo Elevador del ano



• Base: Base: – Aproximadamente triangular.– Porción ancha en posterior.– Cresta transversal (formada por los lobulillos

superomediales), la divide en:• Región Anterior • Región Posterior.


Configuración Anatómica• Región Anterior:

– Corresponde al cuello de la vejiga urinaria.– Atravesada por la Uretra Prostática.

(Lóbulos laterales)

• Región Posterior: (Lóbulo Inferoposterior)– Aloja los conductos eyaculadores– Fácilmente palpable al examen digital– Presencia de elementos vasculares (hilio)

• Limitado por una banda de tejido glandular (Lobulillos inferoposteriores).

– Escotadura Prostática (Depresión mediana y posterior), divide la base en:

• Lóbulo Derecho e Izquierdo.

• Lóbulo Medio (entre ambas regiones), íntimamente relacionado con el cuello de la vejiga.



• Vértice de la Próstata: – Emerge la uretra– Se encuentra sobre el

espacio perineal Profundo


Configuración Anatómica• Celda Prostática:

– Cavidad osteoaponeurotica

• Pared anterior formada por el Pubis

• Pared posterior formada por la aponeurosis puborecatal.

• Pared Inferior formada por la aponeurosis perineal media

• Pared superior por los ligamentos pubovesicales y la vejiga


Flujo Sanguíneo

Drenaje Venoso y Linfático

• Plexo periprostatico – Conecta con la vena dorsal profunda del pene y la

vena iliaca interna (hipogástrica)

• Ganglios iliacos internos (hipogástricos).• Ganglios sacros vesicales.• Ganglios Iliacos Externos.


• 40 glandulas tubuloalveoladres

• 20 conductos excretores independientes.

HISTOLOGIA

histologia geneser 3th. ed.; Chapter 22 - organos de la reproduccion

histologia geneser 3th. ed.; Chapter 22 - organos de la reproduccion

Epidemiologia• Es el tipo de cáncer diagnosticado mas a menudo en hombres. • Aproximadamente 1 de cada 6 hombres será diagnosticado con

cáncer de próstata en el transcurso de su vida, y 1 de cada 36 morirá a causa de un Ca de Próstata.

• El cáncer de próstata principalmente ocurre en los hombre de edad avanzada:– 2/3 de los casos se diagnostican en mayores de 65 años – El tercio restante se presenta en menores de 40 años – Edad Promedio al momento de realizarse el diagnostico es de 67 años.

• Se considera la segunda causa de muerte en Hombres.• La tasa de incidencia es mas elevada en americanos

afrodescendientes.• Para el 2012 se diagnosticaran alrededor de 241740 nuevos casos

de cáncer de próstata, que ocasionaran un aproximado de 28170 muertes.

American Cancer Society. Prostate Cancer. Cancer Information Database. 2012.

Epidemiologia

• En Europa, se estima que se diagnostica 2,6 millones de nuevos casos cada años.

• El Ca de Próstata constituye aproximadamente el 11% de todas las neoplasias en los varones en Europa.

• Responsable del 9% de las muertes por cáncer entre los hombres europeos.

• Siendo Finlandia el país con la mayor incidencia y Suecia el de mayor mortalidad.

A. Heidenreich et al, Guía de la EAU sobre el cáncer de próstata. Parte I: cribado, diagnóstico y tratamiento del cáncer clínicamente localizado. Actas Urol Esp. 2011;35(9):501---514

Epidemiologia

• Las estadísticas nacionales de mortalidad del 2005 mostraron que el cáncer de próstata ocupo el quinto puesto entre todos los cáncer.

• Ocasiono 2777 defunciones en el territorio Colombiano.

• En Norteamérica la enfermedad se diagnostica mas frecuentemente en estadíos iniciales o localmente avanzados. En contraste, para nosotros la enfermedad se diagnostica mas frecuentemente en estadios avanzados

Ministerio Nacional de Protección Social. Protocolos de Manejo del Paciente con Cáncer. Cáncer de Próstata. Instituto Nacional de Cancerología. Colombia. 2010. Pgs 313-342.

FACTORES DE RIESGO

• factores geneticos + factores ambientales. • influencia familiar y genetica

• inflamacion, infeccion, susceptibilidad genetica

• epidemiologia molecular

Wein: Campbell-Walsh Urology, 10th. ed.; Chapter 95 - Prostate Cancer

INFLUENCIA GENETICA Y FAMILIAR.

• riesgo relativo aumentado dependiendo del numero de miembros afectados, grado y edad.


• 3 fenotipos:• esporadico• familiar• hereditario:



• genes implicados:• BRCA1 BRCA2• RNasel / HPC1• ELAC2• MSR1



• HPC1/RNasel

• SNP R462Q• alta

penetrancia.



• mas genes implicados:• mediadores de la inflamacion: MIC1, MSR1• antioxidantes: MSR1 PON1• reparo dna: OGG, CHEK2, BRAC2• infeccion: MSR1, RNaseL, TLR4.• apoptosis: RNaseL



INFLAMACION, INFECCION Y SUSCEPTIBLIDAD GENETICA

• ets RR 1.4 // prostatitis RR 1.5• HPV / HHV 8 / sifilis / CMV• atrofia inflamatoria proliferativa (PIA)• XMRV


ATROFIA INFLAMATORIA PROLIFERATIVA

• α-methylacyl-CoA racemase


• fusion de genes.• androgenos.• estrogenos.• leptin• factor crecimiento similar a insulina

EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR.


FUSION DE GENES.

• mas frecuente por translocaciones.• fusion TMPRSS2 A ERG en 50%.


ANDROGENOS.

• actuan en la proliferacion y diferenciacion del epitelio luminal.

• finasteride.


FACTOR CRECIMIENTO SIMILAR INSULINA

• RR 1.38• promueve la proliferacion celular• inhibe la apoptosis en la prostata.


leptina• hormonas producida por adipocitos.• papel no claro en cancer prostata


otros componentes.

• ETS• vasectomia RR 1,37• tabaquismo• dietas grasas RR 1.2 • obesidad RR 1.05 x 5kg/m2

• alcoholismo


FISIOPATOGENIA.

• influencia de adrogenos.• testosterona -------------------> DHT• 5alfa-reductasa



CELULAS MADRE

• se evidencian por: • 1. celulas basales y luminales tienen

diferentes fenotipos• 2. algunas ca se autoreplican y otros no.• teoria de celulas madre en ca de prostata.• TROP2.


CAMBIOS EPIGENETICOS

• cambios en la expresion de genes sin alterar la secuencia del DNA.

• mecanismos:• hiper/ hipometilacion del DNA.• remodelamiento de la cromatina.• modificaciones de las histonas.• interferencias del RNA.


CICLOOXIGENASA.

• COX2 actua en la inflamacion cronica y aguda y mecanimos de reparacion celular.

• pdx de PGE-E2, que median procesos como la inhibicion de apoptosis, proliferacion celular y angiogenesis.


Diagnostico

• Las principales herramientas diagnosticas para detectar la existencia de un Ca de Próstata incluyen:

• Tacto Rectal• Niveles Séricos de PSA• Bx transrectal ecodirigida de próstata


Tacto Rectal

• En aproximadamente el 18% del total de pacientes con Cáncer de Próstata se detecta únicamente mediante el tacto rectal sospechoso de Cáncer rectal.

• Un tacto rectal sospechoso de cáncer en pacientes con niveles de PSA de hasta 2 ng/ml tiene un VPP del 5-30% (Nivel de evidencia 2ª).



PREVENCION Y TAMIZAJE

• Se ha documentado que la mejoría en el estilo de vida puede influir en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata (Nivel de evidencia 3-4).

• Hasta el momento no hay evidencia clara de que el tamizaje sea efectivo para disminuir la mortalidad por Ca de próstata (Nivel de evidencia 1b).

• Realizar tamizaje para cáncer de próstata cada año a partir de los 50 años de edad, mediante el examen digital rectal y el Antígeno Especifico de Próstata (Nivel de evidencia 4).


¿ES EFECTIVO EL TAMIZAJE CON PSA?

• El ensayo PLCO realizó una selección y posterior distribución aleatoria de 76.685 hombres (entre los 55-74 años).

• Grupo de PSA y tacto rectal o atención estándar como grupo control.

• Seguimiento entre Noviembre de 1993 y Julio del 2001• La incidencia del CP por cada 10.000 personas año fue de 116

(2.820 cánceres) en el grupo de PSA y de 95 (2.322 cánceres) en el grupo de control.

• La incidencia de fallecimientos por cada 10.000 personas año fue de 2,0 (50 fallecimientos) en el grupo de cribado y de 1,7 (44 fallecimientos) en el grupo de control.

• El equipo del proyecto PLCO llegó a la conclusión de que la mortalidad por CP en individuos con cáncer detectado mediante cribado fue muy baja, y no presentaba diferencias significativas entre los dos grupos de estudio (nivel de evidencia: 1b)

Gerald L. Andriole, Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorrectal, and Ovaian Cancer Sceening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. Oxford University Press. 2012


• Se recomienda tomar una decisión informada con su medico acerca de si debe ser examinado para cáncer de próstata.

• La decisión se debe tomar después de explicados los riesgos, beneficios potenciales de la detección y resueltas las incertidumbres.

• No se debe examinar un paciente a menos que haya recibido esta información.

American Cancer Society. recommendations for prostate cancer early detection. Prostate Cancer. 2012.


• El Tamizaje debe realizarse, utilizando el PSA y el EDR:– A los 50 años en hombres con riesgo promedio de Ca de

próstata y con expectativa de vida al menos de 10 años mas.

– A los 45 años para los hombres con alto riesgo de desarrollar Ca de Próstata.

• Afroamericanos• Familiar en primer grado con diagnostico de Ca de próstata a

temprana edad (menores de 65)– A los 40 años para los hombres con un riesgo aun mayor:

• Mas de un familiar con Ca de próstata a temprana edad.



• Si no se detecta Cáncer de próstata, el tiempo entre revisiones futuras, depende de los resultados del PSA, es decir: – Paciente con PSA< 2,5ng/ml: Control en 2 años– Paciente con PSA>2,5ng/ml: Control anualmente

• Paciente con esperanza de vida menor a 10 años, no se les debe ofrecer tamizaje, pues no se benefician, ya que el cáncer de próstata crece a menudo muy lentamente.


BIOPSIA

• Realizarse guiada por ecografía transrectal, se Puede brindar una anestesia periprostatica o una analgesia para realizarla (Recomendación A).


BIOPSIA

• La Bx de próstata solo esta indicada si su realización va a afecta el manejo adicional del paciente (Recomendación C).

• Se debe repetir la Bx en casos de indicación persistente: – PSA anormal– Tacto Rectal anormal – Sospecha de tumor prostático en la patología de la Bx

previa• Si el resultado patológico informa Gleason<6 se

requiere revisión de esta patología por parte de un experto (Grado de recomendación D).



CLASIFICACION DE GLEASON• Se basa en el examen, por parte de un

anatomopatologo, de tejido prostático obtenido por biopsia.

• El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 10.

• En el Año 2005 la International Society of Urological Pathology (ISUP), estableció que un Gleason 2-4, es una puntuación excepcional (solo tumores de zona transicional), por lo cual debe ser constatada por otro experto.


TRATAMIENTO.

• depende de la estadificacion del cancer.• el tratamiento primario incluye:• 1. radioterapia• 2. prostatectomia radical• 3. braquiterapia transperineal• 4. crioterapia• 5. terapia con supresion de androgenos.• 6. vigilancia activa

leonad G. current prostate cancer treatments. elsevier. 28-35, 2009.



PRONOSTICO

• localizado: supervivencia a 10 años: 65-75%• metastasis: supervivencia a 10 años: 55%.


FACTORES PRONOSTICOS

• estadificacion• grado histologico• margenes quirurgicos• tamano tumoral• edad• niveles sericos de PSA• receptores de androgenos• diferenciacion neuroendocrina


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