ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ

ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ-ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Ν. ΣαρατζήςΑγγειοχειρουργό

ς

661,330 ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έτος 2010

Επίπτωση νόσου X 50% αύξηση σε σχέση 2002 USA, National Kidney Foundation's

>8000 ασθενείς ΧΝΑ υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Ελλάδα, 2006

• Αυτόλογες ΑΦ επικοινωνίες• Χρήση Μοσχευμάτων• Καθετήρες

πρέπει να εξαντλούνται όλες οι δυνητικές θέσεις δημιουργίας

αυτόλογων αγγειακών προσπελάσεων πριν την εφαρμογή προθέσεων-μόνιμων καθετήρων με

στόχο μέχρι το έτος 2009 το ποσοστό των ασθενών που

υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση μέσω αυτόλογων ΑΦ επικοινωνιών

να ανέλθει σε 65%.

2006

• Μικρότερα ποσοστά επιμολύνσεων• Πρωτογενής βατότητα

• Για να διατηρηθεί μια προσπέλαση με πρόθεση βατή απαιτούνται 91%

περισσότερες επανεπεμβάσεις σε σχέση με αυτόλογες επικοινωνίες

Αυτόλογες ΑΦ επικοινωνίεςΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

Αριθμός ασθενών - προοδευτική αύξησηΠροσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί

Οι κοινές θέσεις αυτόλογων ΑΦ επικοινωνιών στα άνω άκρα λόγω της χρονιότητας και των επανειλημμένων παρακεντήσεων ανεπαρκούν και εξαντλούνται. Πρόκληση για τον αγγειοχειρουργό η εξεύρεση μιας νέας θέσης αυτόλογης προσπέλασης πριν την εφαρμογή προθέσεων ή μόνιμων καθετήρων.

Ο ρόλος του Χειρουργού

Εκπαίδευση - Χρήση νέων τεχνικών αυτόλογων ΑΦ Έμφαση στις μεταθέσεις

Utility of Basilic Vein Transposition for Dialysis Access, Hosam F. El Sayed, Vascular.  2005;13(5):268-274

Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA

Σκοπός

Εκτιμήθηκε η πιθανότητα εμφάνισης

συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής περιφερικότερα της ΑΦ επικοινωνίας και κατ’

επέκταση φαινομένων ισχαιμίας των δακτύλων

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ

ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ-ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Α΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ

Προοπτική μελέτη - 10 νεφροπαθείς ασθενείςΝοσοκομείο ¨Γ. Παπαγεωργίου¨

Ασθενείς 10Ηλικία 52-79 έτη (μέση =65,10 ± 9,10)

Φύλο 8 Άνδρες - 2 Γυναίκες BSA (επιφάνεια σώματος) μέση τιμή = 1,97 ± 0,27 m2

κάπνισμα 4αρτηριακή υπέρταση 10

στεφανιαία νόσος 1περιφερική αγγειοπάθεια 4

διαβήτης 4

Δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών

ΥΛΙΚΟ

Περίπτωση Ασθενής

ΦύλοΗλικία

(έτη)

1 Δ.Ξ. άνδρας 542 Π. Ε. άνδρας 683 Σ. Δ. γυναίκα 794 Δ. Ν. άνδρας 765 Χ. Α. άνδρας 586 Γ. Δ. άνδρας 717 Δ. Δ. άνδρας 678 Κ. Σ. γυναίκα 599 Θ. Ι. άνδρας 67

10 Τ. Σ. άνδρας 52

ανά περίπτωση ασθενών στους οποίους έγινε μετάθεση της βασιλικής φλέβας

ΜΕΘΟΔΟΣΤεχνική της μετάθεσης της βασιλικής φλέβας

Οριοθέτηση-αντισηψία χειρουργικού πεδίου από αντιβράχιο μέχρι τη μασχάλη

τοπική αναισθησία

Τομή στο έσω ωλένιο χείλος του προαγκωνιαίου βόθρου. Αναγνωρίζεται η βασιλική φλέβα που στη θέση αυτή έχει υποδόριο πορεία.

ΜRΑ -- φλέβες > 2 mm απεικονίζονται

Το έσω δερματικό νεύρο πορεύεται παράλληλα συνοδεύει τη βασιλική φλέβα σε όλο της το μήκος

Η βασιλική φλέβα διαιρείται και προοδευτικά απολινώνονται με ασφάλεια όλοι οι κλάδοι της

Το περιφερικό της άκρο καθετηριάζεται, εκπλύεται υπό πίεση με ηπαρινούχο διάλυμα φυσιολογικού ορού και διαστέλλεται προοδευτικά

Διάταση της φλέβας και καταστροφή των βαλβίδων μπορεί να γίνει μετά από πλήρωση του μπαλονιού του καθετήρα Fogarty και διεκβολή του από τη φλέβα

Παρασκευή και περιβρογχισμός της βραχιονίου αρτηρίας στον προαγκωνιαίο βόθρο.

Η συχνότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείοτων νεφροπαθών ασθενών:

Θρόμβωση Οίδημα

Αιμάτωμα Επιμόλυνση

Φλεβική υπέρταση Ανευρύσματα

Σύνδρομο αρτηριακής υποκλοπής

Επιπλοκές αγγειακών προσπελάσεων

A. The transposition procedure may create significant arm swelling and patient pain.

B. They have a higher incidence of steal and arm swelling than other fistula types.

GUIDELINE 3Selection of Permanent Vascular Access and Order of Preference for Placement of AV Fistulae

10 έτη αναδρομική μελέτη …28 patients with critical hand ischaemia following access and surgical repair. Αccess that resulted in

the limb-threatening 'steal' 10 autologous brachiocephalic arteriovenous (AV)

fistulae and 18 AV bridge grafts

Onset of arterial 'steal' following proximal angioaccess: immediate and delayed types.

Lazarides MK, Staramos DN: Nephrol Dial Transplant. 2003 18:2387-90.

Πρωτόκολλο των διεγχειρητικών μετρήσεων

Μετρήσεις πριν τη διενέργεια Α/Φ επικοινωνίαςΔΑΚΤΥΛΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ

ΕΓΓΥΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ (ΡΟΗ)ΑΠΩ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ (ΡΟΗ)

ΟΞΥΜΕΤΡΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ / ΔΕΙΚΤΗΣΣΥΣΤΟΛΙΚΗ/ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ

Μετρήσεις ΜΕΤΑ διενέργεια Α/Φ επικοινωνίας

ΜΕ ΑΝΟΙΚΤΗ ΤΗΝ Α/Φ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΔΑΚΤΥΛΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ

ΑΠΩ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ (ΡΟΗ)ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ επικοινωνία (ΡΟΗ)

ΟΞΥΜΕΤΡΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ / ΔΕΙΚΤΗΣΣΥΣΤΟΛΙΚΗ/ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ

Εκτίμηση Δακτυλο-Βραχιόνιου Δείκτη

Δακτυλική πίεση (μέσος δάκτυλος σύστοιχου άκρου)

Πίεση βραχιονίου ετερόπλευρου βραχίονα

Η εφαρμογή ειδικής περιχειρίδος μανομέτρου στο μέσο δάκτυλο για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

διεγχειρητικά και στη μετεγχειρητική περίοδο αντικειμενική μη αιματηρή μέθοδος

Reinders A, Reggiori F, Shennan AH. Validation of the DINAMAP ProCare blood pressure device according to the international protocol in an adult

population. Blood Press Monit. 2006 Oct;11(5):293-6

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΥΠΟΚΛΟΠΗΣ

Α. Ψυχρότητα χειρός1. Αισθάνεσαι ψυχρό το άκρο με την αγγειακή προσπέλαση;2. Εντόπιση (δάκτυλα, χέρι, καρπός, αντιβράχιο)3. Ποια δάκτυλα4. Σοβαρότητα ( 0= όχι ψυχρό 10= παγωμένο5. Συχνότητα ( 0= ποτέ 10= πάντα )

Β. Πόνος1. Αισθάνεσαι πόνο στο άκρο με την αγγειακή προσπέλαση;2. Εντόπιση (δάκτυλα, χέρι, καρπός, αντιβράχιο)3. Ποια δάκτυλα4. Σοβαρότητα ( 0= όχι πόνος 10= αφόρητος )5. Συχνότητα ( 0= ποτέ 10= συνεχώς)

Γ. Αισθητικότητα1. Υπάρχουν αιμωδίες και υπαισθησία στο άκρο με την αγγειακή

προσπέλαση;2. Σοβαρότητα ( 0= φυσιολογική αίσθηση 10= αιμωδίες συνεχώς)3. Συχνότητα ( 0= ποτέ 10= πάντα )

Γ. Κράμπες1. Εμφανίζει κράμπες το άκρο με την αγγειακή προσπέλαση;2. Σοβαρότητα ( 0= όχι κράμπες 10= συνεχής σπασμός)3. Συχνότητα ( 0= ποτέ 10= συνέχεια )

Ταξινόμηση που εφαρμόζεται για την κλινική εκτίμηση της σοβαρότητας συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής στο

άνω άκρο σε νεφροπαθείς ασθενείς

Στάδιο I. Μείωση του δακτυλο-βραχιόνου δείκτη με συνοδό ψυχρότητα και ωχρότητα των δακτύλων

Στάδιο II. Πόνος που επιδεινώνεται με την άσκηση ή την αιμοκάθαρση

Στάδιο III. Πόνος στα δάκτυλα κατά την ηρεμία.

Στάδιο IV. Έλκη δακτύλων ή νεκρώσεις.

Μέτρηση του κορεσμού Οξυγόνου

Με οξύμετρο γίνονταν συνεχής εκτίμηση του κορεσμού του οξυγόνου διαδερμικά σε

δάκτυλο του χεριού διεγχειρητικά.

Στο σύστοιχο και στο αντίθετο με την ΑΦ άκρο

Καρδιακή Παροχή Μέτρηση με καθετηριασμό περιφερικής

αρτηρίας (συσκευή FloTrac)

αισθητήρας FloTrac

έγκριση FDA για χρήση στο χειρουργείο και στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας των ΗΠΑ για την παρακολούθηση των μεταβολών της Καρδιακής Παροχής και του Καρδιακού Δείκτη

Lu Z, Mukkamala R. Continuous cardiac output monitoring in humans by invasive and noninvasive peripheral blood pressure waveform analysis. J Appl Physiol. 2006 Aug;101(2):598-608

καμπύλη μεταβολής της Καρδιακής Παροχής του ασθενή αμέσως μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας και για διάστημα 30 min

Μέτρηση της αιματικής ροής

“Transit time” ροομετρία

Τα μεγέθη εμφανίζονται σε πραγματικό χρόνο

Μετρήσεις της ροής δεν επηρεάζονται από την ταχύτητα της αιματικής ροής στο αγγείο ή από τη γωνία με την οποία εφαρμόζεται ο ανιχνευτής στο αγγειακό τοίχωμα.

Ο τύπος του αγγείου (αρτηρία – φλέβα) δεν επηρεάζει τη μέτρηση της ροής

Η ακρίβεια της είναι ανώτερη συγκριτικά με τις κλασικές συσκευές υπερήχων.

Τα πλεονεκτήματα (transit time principle)

Flow reduction in high-flow arteriovenous access using intraoperative flow monitoring.

Zanow J et al. J Vasc Surg. 2006 Dec;44(6):1273-8

Ροή - εγγύς βραχιόνιος αρτηρία

Ροή - άπω βραχιόνιος αρτηρία

Ροή - βασιλική φλέβα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κανένας περιεγχειρητικός θάνατος Καμία απειλητική για τη ζωή του ασθενούς

επιπλοκή όπως αρρυθμίες, αιμορραγία, ισχαιμία μέλους ή ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη.

Μετεγχειρητικά σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας

Εξήλθαν από το νοσοκομείο την επομένη μέρα της επέμβασης μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης.

    ΑΡΧΙΚΑΜΕΤΑ ΤΗ ΔΙΑΝΟΙΞΗ ΤΗΣ

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣΡΟΗ

βασιλικής (ml/min) pi

ΜΕΣΗ ΑΠ B (mmHg)

ΜΕΣΗ ΑΠ Δ (mmHg)

ΔΒδ

ΜΕΣΗ ΑΠ

Β (mmHg)

ΜΕΣΗ ΑΠ

Δ (mmHg)ΔΒδ

1140 0.3 101.4 91 0.90 98.2 71.2 0.72

1120 0.4 109.2 99.1 0.90 99.7 79.7 0.80

585 0.6 78.4 70.7 0.90 77.2 66.2 0.86

1350 0.4 103.1 93.2 0.90 98.1 70.2 0.72

1080 0.4 98.7 78.7 0.79 90.2 69.4 0.77

622 0.3 94.2 90.7 0.96 78.4 67.4 0.86

1340 0.6 79.3 67.9 0.85 66.7 56.1 0.84

457 0.2 103.7 93.3 0.89 97.3 60.0 0.61

965 0.4 112.7 100.0 0.88 96.8 59.4 0.61

877 0.2 101.0 96.2 0.95 91.4 60.2 0.66

Μέση Τιμή 953.6              

ml/min

953.60 ± 313.28 ml/min

ΡΟΗ βασιλικής

Η Μέση Αρτηριακή Πίεση μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας μειώθηκε σημαντικά. (Wilcoxon test p=0,005)

Δακτυλο-Βραχιόνιος Δείκτης Πίεσης Διεγχειρητικά, Πριν και Μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας (p=0,005 Wilcoxon test)

Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του Δακτυλο-βραχιόνιου δείκτη πίεσης πριν και μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας και της αιματικής ροής στην επικοινωνία. Η σχέση είναι στατιστικώς σημαντική για τιμές p<0.05

Ροή στην ΑΦ επικοινωνία

(ml/min)

Ροή στην άπω βραχιόνιο (αρχικά) ml/min

Ροή στην άπω βραχιόνιο (ανοικτή

επικοινωνία) ml/min

1140 71 441120 80 69585 62 52

1350 91 741080 101 67622 54 49

1340 85 -18457 48 37965 64 44877 76 47

Μέση Τιμή 953,6 73,2 46,5

73.20 ± 16.67 ml

46.50 ± 25.78 ml/min

Η ροή στην βραχιόνιο αρτηρία περιφερικότερα από την αναστόμωση μειώθηκε σημαντικά μετά τη διάνοιξη της ΑΦ

επικοινωνίας (p=0,005 Wilcoxon test).

Ροή στην ΑΦ επικοινωνία

ml/min

Ροή στην άπω βραχιόνιο (ανοικτή

επικοινωνία) ml/min ΔΒδ (αρχικά)

ΔΒδ (ανοικτή επικοινωνία)

1140 44 0,9 0,721120 69 0,9 0,8585 52 0,9 0,86

1350 74 0,9 0,861080 67 0,79 0,77622 49 0,96 0,86

1340 -18 0,85 0,84457 37 0,89 0,61965 44 0,88 0,61877 47 0,95 0,66

Παρά τη μείωση της αιματικής ροής στην άπω βραχιόνιο αρτηρία, οι τιμές του ΔΒδ παρέμειναν μεγαλύτερες του 0.6

Η μεταβολή του Δακτυλο-βραχιόνιου Δείκτη:Δε σχετίζεται με τη μεταβολή της αιματικής ροής στην

άπω βραχιόνιο αρτηρία

Δε σχετίζεται με τη ροή της άπω βραχιονίου μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας.

ΑΡΧΙΚΑ ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

CO (mL/min)CI

(L/min/m2)CO

(mL/min)CI

(L/min/m2)Μεταβολή Καρδιακής

Παροχής

4,6 2,8 5,2 3,17 0,6

8,4 3,48 10 4,14 1,6

3,9 2,08 4,3 2,3 0,4

5 2,41 9,4 4,54 4,4

4,7 2,15 5,2 2,39 0,5

4,4 2,31 5,9 3,11 1,5

6 2,9 6,4 3,07 0,4

4,4 2,8 4,8 2,94 0,4

4,7 1,94 6,1 2,52 1,4

7,6 3,13 8,2 3,38 0,6

Μέση Τιμή 5,37 2,6 6,55 3,156

Καρδιακή Παροχή πρίν και μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας (p=0,005 Wilcoxon test)

5.37 L/min

4

10

8

6

L/min

6.55 L/min

η τάση για αύξηση της καρδιακής παροχής ανάλογα με το μέγεθος της αρτηριακής αιματικής ροής που εκτρέπεται δια της

ΑΦ επικοινωνίας

Η μεταβολή της Καρδιακής Παροχής αμέσως μετά τη διάνοιξη της ΑΦ επικοινωνίας τείνει να αυξάνεται ανάλογα με την τιμή της αιματικής ροής στην επικοινωνία, χωρίς αυτή η σχέση να είναι

στατιστικώς σημαντική

1140

1120

585

1350

1080

622

1340

457

965

877

5,2

10

4,3

9,4

5,2

5,9

6,4

4,8

6,1

8,2

Ροή Βασιλικής co0.21

0.11

0.13

0.14

0.21

0,10

0.20

0.09

0.16

0.11

0.15

Ροή Βασιλικής

co

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Όταν το πηλίκο «Ροή ΑΦ επικοινωνίας : Καρδιακή Παροχή» είναι > 0.3 ή η Καρδιακή Παροχή αυξάνεται > 20%, είναι πιθανή η εμφάνιση Καρδιακής Ανεπάρκειας στη διάρκεια της παρακολούθησης

MacRae et al. Arteriovenous fistula-associated high-output cardiac failure: a review of mechanisms. Am J Kidney Dis 2004; 43:17–22

Οι ασθενείς με ροή στην επικοινωνία > 1,5 L/min έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν Καρδιακή Ανεπάρκεια

Bourquelot P. High flow-surgical treatment. Blood Purif 2001;19:130–1

ΔΒδ διεγχειρητικά - μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας) ΔΒδ - 30 ημέρες μετεγχειρητικά

0.72 0,740.80 0,820.86 0,890.72 0,780.77 0,840.86 0,780.84 0,850.61 0,710.61 0,620.66 0,68

Μέση Τιμή  0,745 0,771

Συμβάματα στη Διάρκεια της Παρακολούθησης. Μια θρόμβωση 4 μήνες μετά την έναρξη της

αιμοκάθαρσης. Χειρουργική διερεύνηση -ίνωση στα 2

πρώτα τριτημόρια της φλέβας.

Ανεπάρκεια της βασιλικής δεν αποκλείει μελλοντική χρήση πρόθεσης

10 μήνες μετά τη μετάθεση της βασιλικής φλέβας παρατηρήθηκε ανεπάρκεια της επικοινωνίας και αδυναμία καθετηριασμού για τη σύνδεση με τον

τεχνητό νεφρό.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μετάθεση της βασιλικής φλέβας στο

υποδόριο είναι μία αξιόπιστη αγγειακή προσπέλαση για αιμοκάθαρση όταν οι άλλες περιφερικές θέσεις αυτόλογων ΑΦ επικοινωνιών έχουν εξαντληθεί.

Η μετάθεση της βασιλικής φλέβας δεν οδηγεί σε εμφάνιση συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής

Εμφανίζει υψηλή αιματική ροή

Το γεγονός αυτό οδηγεί στην ωρίμανση της προσπέλασης και επομένως ευχερή σύνδεση στον τεχνητό νεφρό για αιμοκάθαρση, καθώς η αιματική ροή υπερβαίνει

κατά πολύ τα 350 ml/min.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Οδηγεί σε αύξηση της καρδιακής παροχής (21.97%). Ως εκ τούτου, η προσπέλαση θα πρέπει να εφαρμόζεται με προσοχή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Η μέτρηση του ΔΒδ είναι μια εύχρηστη, αξιόπιστη μη αιματηρή αντικειμενική μέθοδος για την πιθανότητα ανάπτυξης συνδρόμου αρτηριακής υποκλοπής μετά από μετάθεση της βασιλικής φλέβας

Τιμή ΔΒδ >0.6 αποκλείει αρτηριακή υποκλοπή

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

MRA είναι το “gold-standard” για τη διάγνωση και την πρόγνωση της στένωσης μίας ΑΦ επικοινωνίας στη διάρκεια της παρακολούθησηςIn Preparation for a Treatment Guideline for Suitable Vascular Access Repair in Japan. Therapeutic Apheresis and Dialysis 10 (2005), 364–371.