Atención Primaria de Salud: Aspectos teóricos

ATENCION PRIMARIA DE

SALUD

Acerca de la HistoriaAcerca de la Historia

miguel melguizo jiménez

Médico de Familia. Centro de Salud Almanjáyar

Granada

Antecedentes históricos. Antecedentes históricos.

El médico / practicante A.P.D o

Titular�� 18231823: : “Instrucción para el Gobierno “Instrucción para el Gobierno económico y político de las provinciaseconómico y político de las provincias”. ”. Reconocimiento de la figura de los Reconocimiento de la figura de los sanitarios locales.sanitarios locales.

�� 18551855: : “Ley de bases de la Sanidad “Ley de bases de la Sanidad �� 18551855: : “Ley de bases de la Sanidad “Ley de bases de la Sanidad Nacional”.Nacional”. Obligación de los ayuntamientos Obligación de los ayuntamientos de contratar sanitarios locales y dotar de contratar sanitarios locales y dotar consultoriosconsultorios

�� 19341934: “: “Cuerpo de Médicos/Practicantes Cuerpo de Médicos/Practicantes TitularesTitulares”. Funcionarios del Estado. ”. Funcionarios del Estado.

�� 19481948: Incorporación al Seguro Obligatorio : Incorporación al Seguro Obligatorio de Enfermedadde Enfermedad


El sistema de Seguridad Social

�� 19421942: : Creación del Seguro Obligatorio de Creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad y de la Caja Enfermedad y de la Caja UnicaUnica. Primeras . Primeras prestaciones económicas y de asistencia prestaciones económicas y de asistencia sanitaria.sanitaria.19461946: “Ley de bases de la organización de : “Ley de bases de la organización de �� 19461946: “Ley de bases de la organización de : “Ley de bases de la organización de la Sanidad”. Salud Públicala Sanidad”. Salud Pública

�� 19491949: Ambulatorio Puente de Vallecas.: Ambulatorio Puente de Vallecas.�� 19631963: : “Ley de bases de la Seguridad “Ley de bases de la Seguridad Social”.Social”. Concepto de cupo, coeficiente y Concepto de cupo, coeficiente y piramidepiramide asistencial.asistencial.

Ley de Bases de la Organización

de la Sanidad. 1946

�� A la Administración Pública le cumple A la Administración Pública le cumple atender aquellos problemas sanitarios atender aquellos problemas sanitarios que pueden que pueden afectar a la colectividad afectar a la colectividad considerada como conjunto, le compete considerada como conjunto, le compete considerada como conjunto, le compete considerada como conjunto, le compete desarrollar una acción de prevención, en desarrollar una acción de prevención, en suma. suma. La función asistencial, el problema La función asistencial, el problema de la atención a los problemas de la de la atención a los problemas de la salud individual, quedan al margensalud individual, quedan al margen..


Las prestaciones de la Seguridad

Social�� Asistencia Sanitaria.Asistencia Sanitaria.�� Prestación por Desempleo.Prestación por Desempleo.�� Permiso de Maternidad.Permiso de Maternidad.Prestación por Incapacidad Laboral Prestación por Incapacidad Laboral �� Prestación por Incapacidad Laboral Prestación por Incapacidad Laboral (temporal o permanente).(temporal o permanente).

�� Pensión de Jubilación.Pensión de Jubilación.�� Pensión de Viudedad y orfandad.Pensión de Viudedad y orfandad.

19781978

�� Aprobación de la Aprobación de la Constitución Española.Constitución Española.

�� Creación del Ministerio Creación del Ministerio de Sanidad.de Sanidad.

19781978

�� Declaración de Alma Declaración de Alma Ata.Ata.

�� Real Decreto Real Decreto �� Real Decreto Real Decreto 3303/78 de creación 3303/78 de creación de la especialidad de de la especialidad de MFYC.MFYC.

�� Modelo cupo / Modelo Modelo cupo / Modelo APDAPD

19791979

�� Inician el MIR los Inician el MIR los primeros residentes primeros residentes (500 en toda (500 en toda España).España). REVOLUCION SANDINISTA REVOLUCION SANDINISTA REVOLUCION SANDINISTA REVOLUCION SANDINISTA

EN NICARAGUAEN NICARAGUAEN NICARAGUAEN NICARAGUA

�� Primera promoción Primera promoción de los Diplomados de los Diplomados en Enfermería.en Enfermería.

EN NICARAGUAEN NICARAGUAEN NICARAGUAEN NICARAGUA

19811981

�� Se crean las primeras Se crean las primeras estructuras docentes estructuras docentes extrahospitalariasextrahospitalarias para para el 3el 3°° año de residencia.año de residencia.

�� Primer Centro de Salud: Primer Centro de Salud: “LA CARTUJA de “LA CARTUJA de Granada”.Granada”.

23 DE FEBRERO23 DE FEBRERO23 DE FEBRERO23 DE FEBREROIntento de Golpe de EstadoIntento de Golpe de EstadoIntento de Golpe de EstadoIntento de Golpe de Estado

19841984

�� Real Decreto 147/84 de Real Decreto 147/84 de Estructuras Básicas de SaludEstructuras Básicas de Salud

� EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA� ZONA BASICA DE SALUD� ZONA BASICA DE SALUD� SERVICIOS DE ATENCION� NIVEL ASISTENCIAL

�� Pacto para transferencias Pacto para transferencias sanitarias (Andalucía y Cataluña)sanitarias (Andalucía y Cataluña)

ECLOSION DEL SIDAECLOSION DEL SIDAECLOSION DEL SIDAECLOSION DEL SIDA

19861986

�� Ley General de Sanidad:Ley General de Sanidad:

�� Sistema Nacional de SaludSistema Nacional de Salud�� Cobertura universalCobertura universal�� Financiación pública a través del Financiación pública a través del

EstadoEstadoDescentralización política y de Descentralización política y de

INGRESO DE ESPAÑA EN LA INGRESO DE ESPAÑA EN LA INGRESO DE ESPAÑA EN LA INGRESO DE ESPAÑA EN LA COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN

EstadoEstado�� Descentralización política y de Descentralización política y de

gestión en Comunidades gestión en Comunidades Autónomas.Autónomas.

�� Revista “Atención Primaria” Revista “Atención Primaria” semFYCsemFYC

�� Manual de Atención Primaria. Manual de Atención Primaria. Martin Zurro / Cano Pérez.Martin Zurro / Cano Pérez.

COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN COMUNIDAD EUROPEA Y LA OTAN

19941994

�� Primeros documentos de Primeros documentos de ““cartera de servicios””

En Andalucía se implantan � En Andalucía se implantan los primeros contratos de gestión (EAP / Distritos)NELSON MANDELA NELSON MANDELA NELSON MANDELA NELSON MANDELA

LIBERADO Y ELEGIDO PRESIDENTE LIBERADO Y ELEGIDO PRESIDENTE LIBERADO Y ELEGIDO PRESIDENTE LIBERADO Y ELEGIDO PRESIDENTE DE REPUBLICA SUDAFRICANADE REPUBLICA SUDAFRICANADE REPUBLICA SUDAFRICANADE REPUBLICA SUDAFRICANA

20012001

�� Cierre completo de Cierre completo de la reforma de la reforma de Atención Primaria Atención Primaria de Andalucía. de Andalucía. Cierre de Cierre de �� Cierre de Cierre de transferencias a transferencias a CC.AA.CC.AA.

�� Proceso de Proceso de feminizaciónfeminización de los de los Médicos de Médicos de Atención Primaria.Atención Primaria.

11 DE SEPTIEMBRE; 11 DE SEPTIEMBRE; 11 DE SEPTIEMBRE; 11 DE SEPTIEMBRE; ATENADO TORRES GEMELASATENADO TORRES GEMELASATENADO TORRES GEMELASATENADO TORRES GEMELAS

2002 2002 -- 20032003

�� Ley básica de Ley básica de autonomía del paciente.autonomía del paciente.

�� Ley de Cohesión y Ley de Cohesión y Calidad del SNS.Calidad del SNS.Calidad del SNS.Calidad del SNS.

�� Ley de ordenación de Ley de ordenación de las profesiones las profesiones sanitarias.sanitarias.

�� Ley del estatuto marco Ley del estatuto marco de personal estatutario de personal estatutario de los servicios de de los servicios de salud.salud.

Modelo de Atención PrimariaModelo de Atención Primaria

� El trabajo en equipo� Los profesionales formados de Medicina de Familia coordinación con el segundo nivel

� La creación de una estructura de gestión en Atención Primaria.Atención Primaria.

� La Medicina Comunitaria. Integración de actividades de promoción y prevención.

� La utilización de la Historia Clínica.� Gestión clínica y procesos de calidad.� La dignificación del profesional de Atención Primaria.

EL “BUEN HACER” en ATENCION PRIMARIA

�� Usa el enfoque biomédico y el Usa el enfoque biomédico y el humanista.humanista.

�� Ser puerta de entrada al Sistema de Ser puerta de entrada al Sistema de Salud, introductor en la organización y Salud, introductor en la organización y asesor permanente.asesor permanente.asesor permanente.asesor permanente.

�� Utilizar análisis biopsicosociales. Utilizar análisis biopsicosociales. Valorar el contexto.Valorar el contexto.

�� Captar las necesidades y los Captar las necesidades y los problemas del paciente. problemas del paciente. ESPECIALISTA EN PERSONASESPECIALISTA EN PERSONAS

Profesional privilegiadoProfesional privilegiado

�� Observa la enfermedad en toda su Observa la enfermedad en toda su historia natural.historia natural.

�� Atiende a personas y familias a lo largo Atiende a personas y familias a lo largo de su ciclo vital.de su ciclo vital.

CONTINUIDAD

LONGITUDINALIDADde su ciclo vital.de su ciclo vital.

�� Realiza actividades de promoción, Realiza actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación.prevención, curación y rehabilitación.

�� Tiene acceso al ecosistema de las Tiene acceso al ecosistema de las personas.personas.

LONGITUDINALIDAD

INTEGRALIDAD

GLOBALIDAD

Las expectativas en saludLas expectativas en salud

Los recursos limitadosLos recursos limitados

Los determinantes de la saludLos determinantes de la salud

Los nuevos problemas de la saludLos nuevos problemas de la salud

Gestión de recursos / valoresGestión de recursos / valores


SALUDSALUD

Acerca de los valores


Médico de Familia. Centro de Salud Almanjáyar. Granada

LA SALUDLA SALUD

��Un derecho fundamental.Un derecho fundamental.

��Una legítima aspiración humana.Una legítima aspiración humana.��Una legítima aspiración humana.Una legítima aspiración humana.

��Un elemento configurador de la Un elemento configurador de la justicia social.justicia social.

LA SALUDLA SALUD

�� Otorga libertad, oportunidades y bienestar Otorga libertad, oportunidades y bienestar a las personas.a las personas.

�� Existe interrelación entre gradiente Existe interrelación entre gradiente socioeconómico y gradiente de nivel de socioeconómico y gradiente de nivel de salud.salud.socioeconómico y gradiente de nivel de socioeconómico y gradiente de nivel de salud.salud.

�� El derecho al mas alto nivel de salud El derecho al mas alto nivel de salud posible debe ser:posible debe ser:1.1. Un imperativo ético o moral Un imperativo ético o moral 2.2. Una obligación legal de los EstadosUna obligación legal de los Estados

Lo que ahora sabemosLo que ahora sabemos

�� Los determinantes biológicos no son los Los determinantes biológicos no son los mas importantes en el desarrollo de la mas importantes en el desarrollo de la salud de una comunidad.salud de una comunidad.

�� El Hospital y la especialización no debe El Hospital y la especialización no debe ser el centro del Sistema Sanitario.ser el centro del Sistema Sanitario.El Hospital y la especialización no debe El Hospital y la especialización no debe ser el centro del Sistema Sanitario.ser el centro del Sistema Sanitario.

�� La demanda y la tecnología sanitaria La demanda y la tecnología sanitaria pueden derivar en espirales pueden derivar en espirales inflacionistas.inflacionistas.

�� Un mayor gasto en servicios sanitarios Un mayor gasto en servicios sanitarios no conlleva mejores niveles de salud.no conlleva mejores niveles de salud.

Valores de Atención Primaria de Valores de Atención Primaria de

SaludSalud

��Justicia SocialJusticia Social

��SolidaridadSolidaridadSolidaridadSolidaridad

��EquidadEquidad

��ToleranciaTolerancia

“La salud es, por sobre todo, una realidadcompleja, un proceso social aun más complejo, y un proceso político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no sólo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores”.

Alma-Ata: 25 años despuésDavid A. Tejada de Rivero, Subdirector General de la OMS de 1974 a 1985.En la Revista Perspectivas de Salud. OPS 2003.

ATENCION PRIMARIA DE ATENCION PRIMARIA DE

SALUDSALUD

La experiencia de los últimos 30 años en La experiencia de los últimos 30 años en Sistemas de Salud basados en APS:Sistemas de Salud basados en APS:

••Mejores resultados en SaludMejores resultados en Salud••Mejores resultados en SaludMejores resultados en Salud••Reducción de inequidadesReducción de inequidades••Incremento de la eficiencia Incremento de la eficiencia globalglobal

APS. Nuevos desafíosAPS. Nuevos desafíos

�� Cambios epidemiológicos y Cambios epidemiológicos y demográficos.demográficos.

�� Nuevos escenarios socioculturales y Nuevos escenarios socioculturales y económicos.económicos.económicos.económicos.

�� Globalización de los riesgos en salud.Globalización de los riesgos en salud.�� Crecimiento de los costes sanitarios.Crecimiento de los costes sanitarios.�� Protagonismo creciente de los Protagonismo creciente de los ciudadanos.ciudadanos.

APS: asignaturas pendientesAPS: asignaturas pendientes• La aplicación de la APS ha sido insuficiente para reorientar modelos

asistenciales y para conseguir participación comunitaria más

efectiva.

• Persiste una baja capacidad de respuesta del nivel primario de

atención.

• No se ha producido una adaptación a los cambios en los perfiles

demográficos y epidemiológicos.

• Han faltado intervenciones explícitamente dirigidas a la reducción de

las desigualdades en salud para alcanzar una equidad efectiva.

• No se han desarrollado investigaciones que aportaran evidencia para

orientar las intervenciones.

• Se han aplicado enfoques heterogeneos de APS

Sistema de Salud basado en APS Sistema de Salud basado en APS

�� Va mas allá de un programa específico Va mas allá de un programa específico o un nivel de atención.o un nivel de atención.

�� Permite una adaptabilidad a todos los Permite una adaptabilidad a todos los �� Permite una adaptabilidad a todos los Permite una adaptabilidad a todos los niveles de desarrollo socioeconómico.niveles de desarrollo socioeconómico.

�� Puede desarrollarse en una pluralidad Puede desarrollarse en una pluralidad de contextos históricos, políticos y de contextos históricos, políticos y socioculturales.socioculturales.

La identidad del Médico de La identidad del Médico de

Atención PrimariaAtención Primaria

Sufrimiento Compasión Sufrimiento Compasión

Modelos de atención

�� Centrado en la enfermedadCentrado en la enfermedad

�� Centrado en el pacienteCentrado en el paciente�� Centrado en el pacienteCentrado en el paciente

�� Centrado en la personaCentrado en la persona- Relevancia social

- Prestigio profesional

- Incentivación económica

• El profesional que sabe poco sobre mucho.– Cruce de caminos.

• El profesional que abarca todo el ámbito y puede ser reemplazado.

Modelo de la Medicina de Familia

puede ser reemplazado. – Conocimiento y técnicas compartidas.

• El profesional con formación insuficiente, campo de trabajo abierto y mala definición de sus límites. – El profesional completo.

Que nos define: VALORES PROFESIONALES

��La accesibilidadLa accesibilidad��La polivalenciaLa polivalencia��La polivalenciaLa polivalencia��La La longitudinalidadlongitudinalidad��La equidadLa equidad

Que nos define: VALORES INDIVIDUALES

�El reconocimiento de la dignidad.�La empatía.�La calidad científico técnica y �La calidad científico técnica y

humana.�El compromiso de no abandono.�La compasión..

Que nos define: Ruptura de dicotomías

� Salud / Enfermedad


� Individual / Social


• Racionalismo científico / Irracionalidad.

• Un elefante partido en cuatro no son cuatro elefantes.

• No conoceremos mejor a un elefante por acercarnos mucho.

• Un elefante nunca esta solo.


� Orden y jerarquía / caos y amalgama.

• Taxonomía / contexto.



SALUDSALUD

Acerca del proyecto


Médico de Familia. Centro de Salud Almanjáyar. Granada

¿Cómo acercarnos a ¿Cómo acercarnos a una APS aceptable, una APS aceptable, eficiente y efectiva?eficiente y efectiva?eficiente y efectiva?eficiente y efectiva?

APS: Propiciando la inclusión social APS: Propiciando la inclusión social

y la equidad y la equidad

�� Acceso Acceso universaluniversal a un conjunto de a un conjunto de servicios.servicios.

�� Eliminación de barrerasEliminación de barreras (étnicas, de (étnicas, de género, organizacionales, geográficas, género, organizacionales, geográficas, culturales o económicas).culturales o económicas).género, organizacionales, geográficas, género, organizacionales, geográficas, culturales o económicas).culturales o económicas).

�� Desarrollando políticas y programas de Desarrollando políticas y programas de discriminación positivadiscriminación positiva a comunidades a comunidades y grupos en situación de y grupos en situación de vulnerabilidad.vulnerabilidad.

APS: Reconociendo el protagonismo APS: Reconociendo el protagonismo

de la persona y la Comunidad de la persona y la Comunidad

�� Canales de participación individual y Canales de participación individual y colectiva para:colectiva para:

1.1. Incrementar el Incrementar el poder decisiónpoder decisión..2.2. Implicarse de forma activa en la Implicarse de forma activa en la 2.2. Implicarse de forma activa en la Implicarse de forma activa en la

autoresponsabilidadautoresponsabilidad..3.3. Aumentar la Aumentar la aceptabilidadaceptabilidad de de

servicios.servicios.4.4. LegitimarLegitimar las políticas sanitarias.las políticas sanitarias.

APS: APS: Orientandose hacia la promoción de Orientandose hacia la promoción de

salud, la integralidad y la complementariedad salud, la integralidad y la complementariedad

de cuidadosde cuidados�� Superar el modelo individual, curativo Superar el modelo individual, curativo

y centrado en la enfermedad.y centrado en la enfermedad.�� Establecer: Establecer:

1.1. Enfoque de promoción de salud.Enfoque de promoción de salud.1.1. Enfoque de promoción de salud.Enfoque de promoción de salud.2.2. Coordinación sociosanitaria para Coordinación sociosanitaria para

continuidad de cuidados.continuidad de cuidados.3.3. Prácticas de atención familiar y Prácticas de atención familiar y

comunitaria.comunitaria.4.4. Función de primer contacto.Función de primer contacto.5.5. Trabajo intersectorial.Trabajo intersectorial.

APS: Orientando hacia la calidad los APS: Orientando hacia la calidad los

servicios de salud servicios de salud

�� Incorporación de la Incorporación de la calidadcalidad científico científico técnica y percibida.técnica y percibida.

�� Procesos de Procesos de mejora continua mejora continua y y garantía de calidad. garantía de calidad. garantía de calidad. garantía de calidad.

�� Difusión de Difusión de experienciasexperiencias e intercambio e intercambio de conocimiento científico.de conocimiento científico.

�� Validación de Validación de tecnología apropiada tecnología apropiada para APS.para APS.

APS: Fortaleciendo los recursos APS: Fortaleciendo los recursos

humanos humanos

�� FORMACIÓNFORMACIÓN: Adecuando programas : Adecuando programas educativos a prácticas propias de APSeducativos a prácticas propias de APS

�� MOTIVACIÓNMOTIVACIÓN: Preservando : Preservando estabilidad laboral, mejorando estabilidad laboral, mejorando condiciones de trabajo, incentivando la condiciones de trabajo, incentivando la estabilidad laboral, mejorando estabilidad laboral, mejorando condiciones de trabajo, incentivando la condiciones de trabajo, incentivando la práctica en APS y reforzando la práctica en APS y reforzando la responsabilidad.responsabilidad.

�� PRACTICA PROFESIONALPRACTICA PROFESIONAL: Buscando : Buscando la complementariedad con agentes de la complementariedad con agentes de salud y propiciando el trabajo en salud y propiciando el trabajo en equipo.equipo.

APS: Garantizando la sostenibilidad APS: Garantizando la sostenibilidad

financiera financiera

�� Proteger una Proteger una financiación sosteniblefinanciación sosteniblede los Sistemas de Salud.de los Sistemas de Salud.

Asegurar el Asegurar el soporte económico soporte económico en en �� Asegurar el Asegurar el soporte económico soporte económico en en función de las necesidades de salud.función de las necesidades de salud.

Valores extrínsecos / instrumentales de la profesión

�� - Estatus social.

� - Retribuciones.

� - Prestigio y relevancia profesional.

� - Poder.

Valores intrínsecos de la profesión

� - Legitimidad y aceptación social.

� - Confianza.

� - El no abandono.

- Altruismo.� - Altruismo.

� - Abnegación.

� - Compasión.

� - Responsabilidad moral

La La responsabilidad moral es saber es saber gestionar bien los valores y gestionar bien los valores y ejecutar correctamente los ejecutar correctamente los

deberes. deberes.

El valor de la dignidadEl valor de la dignidadEl valor de la dignidadEl valor de la dignidad

Soñadores sin complejosSoñadores sin complejosSoñadores sin complejosSoñadores sin complejos

Invitación a la rebeliónInvitación a la rebeliónInvitación a la rebeliónInvitación a la rebelión

El futuro tiene muchos nombres. El futuro tiene muchos nombres.

Para los débiles es lo inalcanzable, Para los débiles es lo inalcanzable,

para los temerosos es lo desconocido para los temerosos es lo desconocido para los temerosos es lo desconocido para los temerosos es lo desconocido

y para los valientes es la oportunidady para los valientes es la oportunidad

Víctor HugoVíctor Hugo

Health & Medicine

Atención Primaria de Salud: Aspectos teóricos