Approccio clinico alle tireopatie nodulari

Francesco LippiScuola di Endocrinologia di Pisa

Approccio clinico alleApproccio clinico alle

tireopatie nodularitireopatie nodulari

Corso di aggiornamento per il medico di Medicina Generale

Pisa 26/10/2013

Gozzo multinodulare di grandi dimensioni

McDonnell and Clark 354 (17): 1827, Figure 1 April 27, 2006

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

Prevalenza

Noduli palpabili: 4 - 5% Casistiche radiologiche ed autoptiche

15 - 30 %Casistiche chirurgiche: 8-20 %

NODULO TIROIDEO / CARCINOMA

Prevalenza del carcinoma tiroideoPrevalenza del carcinoma tiroideo

Casistiche autoptiche non selezionate: 2.5 %Casistiche autoptiche non selezionate: 2.5 % Frequenza morti anno : 0.5 / 100.000Frequenza morti anno : 0.5 / 100.000

Decessi per ca: 0.3% Decessi per ca: 0.3%


difficile stabilire la prevalenza nella popolazione

generale

spesso asintomatico e non palpabile

Nodulo in GozzoNodulo in GozzoNodulo IsolatoNodulo Isolato

NODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEO

EcografiaEcografia

CisticoCisticoMistoMistoSolidoSolido

NODULO TIROIDEO

CaldoCaldoFreddoFreddo

ScintigrafiaScintigrafia

NODULO TIROIDEOClassificazione anatomo-patologica

Nodulo BenignoNodulo BenignoAdenoma follicolare Adenoma follicolare (macrofollicolare)(macrofollicolare)

Nodulo IperplasticoNodulo Iperplastico

MicrofollicolareMicrofollicolareNodulo a cellule ossifile Nodulo a cellule ossifile (dubbia interpretazione)(dubbia interpretazione)

Noduli maligniNoduli maligniPrimitiviPrimitivi

LinfomiLinfomiTumori secondariTumori secondari

Ca papillareCa papillareCa follicolareCa follicolareCa anaplasticoCa anaplasticoCa midollareCa midollare

PseudonoduloPseudonodulo Iperplastico e/o InvolutiviIperplastico e/o InvolutiviInfiammatoriInfiammatori

Tiroidite battericaTiroidite battericaTiroidite subacutaTiroidite subacutaTiroidite di HashimotoTiroidite di Hashimoto

NODULO TIROIDEO

Caratteristiche PalpatorieCaratteristiche PalpatorieTumefazione regione anteriore del colloTumefazione regione anteriore del collo

mobile con la deglutizionemobile con la deglutizioneconsistenza parenchimatosa teso-elastica, consistenza parenchimatosa teso-elastica,

duradura

Nessun sintomoSenso di costrizione

DispneaDisfagia Disfonia

Tireotossicosi

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA


Come ha scoperto il noduloDa quanto tempo sa di averloAumento di volume recente

Sintomi compressiviFamiliarità per patologie

tiroideePrecedenti RX sul colloSintomi di tireotossicosi


ANAMNESIANAMNESI

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

ISPEZIONETumefazione al colloCompressione dei vasi del collo (turgore giugulare)Compressione tracheale (tirage)

PALPAZIONEPresenza di nodulo/i Caratteristiche del nodulo (consistenza, dolorabilità, mobilità)Presenza di linfonodi laterocervicali

SEGNI DI TIREOTOSSICOSI


Pregressa irradiazione testa-colloNodulo isolato

Rapido accrescimentoCrescita sotto L-T4

Fissità, consistenza duraAdenopatia latero-cervicale


Sospetto Clinico di MalignitàSospetto Clinico di Malignità

DiagnosiDiagnosi

Esami EmatochimiciEsami Ematochimici

Ecografia Color DopplerEcografia Color Doppler

Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea

Agoaspirazione ed esame citologicoAgoaspirazione ed esame citologico


ESSENZIALIESSENZIALITSH, FT4, FT3, Calcitonina

UTILIUTILIAb-TPO, Ab-TG

Non indispensabili per la diagnosiNon indispensabili per la diagnosiTG


ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI

NODULO TIROIDEO

FT4, FT3, TSH: nella norma

Tireoglobulina: elevata

nessun significato

Calcitonina

Elevata basale e dopo test alla pentagastrina

(Ca midollare)

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI

Calcitonina - +/- +++

citologia test pentagastrina Diagnostico

NODULO TIROIDEO NODULO TIROIDEO freddofreddo

DiagnosiDiagnosi






NODULO TIROIDEO

Caratteristiche ecograficheCaratteristiche ecografichesolido, cistico, mistosolido, cistico, misto

omogeneitàomogeneitàecogenicitàecogenicità

contornicontorniorletto periferico (halo sign)orletto periferico (halo sign)

calcificazionicalcificazioni

Nodulo minimo o micronodulo

HypoechogenicityHypoechogenicityAbsence of halo signAbsence of halo sign

Irregular bordersIrregular bordersMicrocalcificationsMicrocalcifications

Gorman (Radiology, 1987)Solbiati (Radiology, 1990)

ULTRASOUND AND THYROID ULTRASOUND AND THYROID NODULENODULE

PATTERNS OF MALIGNANCYPATTERNS OF MALIGNANCY

Ecografia: Nodulo tiroideo

Carcinoma papillare




010203040506070

Halo - /Hypoech

Halo - /Calcifications

Hypoech /Calcifications

Carcinoma Benign nodule

p< 0.0001

p< 0.05 p< 0.28

18/30

8/30 9/30

13/74 5/74 15/74Prev

alen

ce (

%)

(Rago et al. EJE 1998)

THYROID NODULE Echographic pattern and Histology

NODULO TIROIDEO Appare difficile il suo precoce Appare difficile il suo precoce

riconoscimentoriconoscimento La funzione tiroide appare nella normaLa funzione tiroide appare nella norma La Ct è un esame essenzialeLa Ct è un esame essenziale In genere è freddoIn genere è freddo In genere è benignoIn genere è benigno L’ assenza dell’orletto periferico, le L’ assenza dell’orletto periferico, le

microcalcificazioni e la ipoecogenecità alla microcalcificazioni e la ipoecogenecità alla ecografia sono indicative di nodulo sospettoecografia sono indicative di nodulo sospetto

L’esame citologico del nodulo freddo è L’esame citologico del nodulo freddo è essenzialeessenziale

Type 1Type 1Absent Absent Type 2 Type 2

PerinodularPerinodularType 3Type 3

IntranodularIntranodular

THYROID NODULETHYROID NODULE

BLOOD FLOWBLOOD FLOW

BLOOD FLOWBLOOD FLOW

0

10

20

30

40

50

60

Halo - / Calcifications / Hypoech

Carcinoma Benign Nodule

Type III Type IIIType III

p< 0.0001

p< 0.2

p=0.1

15/30

7/30

14/30

8/74 10/74

22/74

Prev

alen

ce (

%)

(Rago et al. EJE 1998)

THYROID NODULE ECD / ECHO pattern and Histology

DiagnosiDiagnosi






Radioisotopi Utilizzati

RADIOISOTOPO CARATTERISTICHE

131- ICaptato ed organificato

Raggi gamma : diagnostica in vivoParticelle beta: effetto citolitico

123- I T/ 2 breve Non emissione

99m Tc Captato ma non organificatoStudio morfologico

131131IIstudio funzione

99m99mTCTC morfologia. Si elimina rapidamente

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEOSCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA

Caratteristiche, Funzione

Scintigrafia Tiroidea

localizzazione tessuto tiroideo localizzazione tessuto tiroideo caratterizzazione funzionale tessuto caratterizzazione funzionale tessuto

tiroideo tiroideo

NODULO TIROIDEO

ScintigrafiaScintigrafia

CaldoCaldoFreddoFreddo

Non funzionantiNon funzionanti (freddi, ipocaptanti) (freddi, ipocaptanti)

FunzionantiFunzionanti (Caldi) (Caldi) TSH soppresso FT4 e FT3 normali

TSH soppresso FT4 e FT3 elevati

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEOSCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA

Scintigrafia

nodulo “freddo”

Scintigrafia

nodulo “caldo”

Gozzo Nodulare Tossico

DiagnosiDiagnosi






AGOASPIRATOAGOASPIRATO


Agoaspirazione

nodulo “freddo”

Agospirazione

nodulo “caldo”

X

AGOASPIRATOAGOASPIRATO


ESAME CITOLOGICO ESAME CITOLOGICO


Gozzo nodulareGozzo nodulare



Carcinoma Papillare Carcinoma Papillare



ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICOSensibilitàSensibilità

65-99%65-99%SpecificitàSpecificità

72-100%72-100%AccuratezzaAccuratezza

95%95%Falsi +Falsi + <3%; <3%; Falsi -Falsi - <2% <2%


SANGUE

MATERIALE AMORFO

TIREOCITI O CELL.TIREOCITOSIMILI

NODULO TIROIDEO BENIGNO

MICROFOLLICOLARE

A CELLULE DI HURTLE

CARCINOMA PAPILLARE

RIPETERE

RIPETERE

RIPETERE

CHIRURGIA

chirurgica

Esame Citologico:Esame Citologico:

L-T4Follow-upchirurgica


AgoaspirazioneAgoaspirazione

Esame Citologico Esame Citologico

Esame ImmunocitochimicoEsame Immunocitochimico

Dosaggio Tg e Ct su liquido di lavaggioDosaggio Tg e Ct su liquido di lavaggio


Esame CitologicoEsame Citologico

Neoplasia FollicolareNeoplasia Follicolare


TrattamentoTrattamentoTerapia soppressiva con L-T4Terapia soppressiva con L-T4

Dimensioni >1.5 cmDimensioni >1.5 cmMultinodulareMultinodulareGozzoGozzoPazienti giovaniPazienti giovani

Nessun Trattamento Nessun Trattamento Noduli singoli <1.5 cm Noduli singoli <1.5 cm Non gozzoNon gozzoPazienti in età avanzataPazienti in età avanzata


Follow-upFollow-up

A lungo termineA lungo termine

Controllo ecografico periodico (1 anno)Controllo ecografico periodico (1 anno)


POSSIBILE ALGORITMO PER I NODULI TIROIDI NON PALPABILI

NODULO TIROIDEO <1.5 CM

SOSPETTO DI MALIGNITA’ NOSI

FOLLOW-UP+/-

L-T4

CHIRURGIA

FNAC

MALIGNO

BENIGNO

> 50 ANNI< 50 ANNI

LT-4 a dosi soppressiveEcografia dopo 1 anno

Ridotto/invariato

Aumentato

RipetereAgoaspirato

Continua Terapia

Ecografia dopo 1 anno

Ridotto oinvariato

Aumentato

RipetereAgoaspirato

Ecografia Dopo 1 anno

+ EV. AGOASPIR.

REPERTO CITOLOGICO DINODULO TIROIDEO BENIGNO

EcografiaDopo 1 anno

+EV. AGOASPIR.

Ecografia dopo 1 anno

Invariato

AumentatoIntervento di tiroidectomia totale

CONCLUSIONI

Il nodulo tiroideo in genere è una Il nodulo tiroideo in genere è una lesione benigna che può essere seguita lesione benigna che può essere seguita con o senza terapiacon o senza terapia

La sua evoluzione verso una forma La sua evoluzione verso una forma maligna può essere documentata sia maligna può essere documentata sia con l’esame clinico (crescita) sia con con l’esame clinico (crescita) sia con l’esame ecografico (vari patterns di l’esame ecografico (vari patterns di sospetto) sia con l’agoaspirazione e sospetto) sia con l’agoaspirazione e l’esame citologicol’esame citologico

In caso di carcinoma tiroideo In caso di carcinoma tiroideo differenziato non si deve preoccupare differenziato non si deve preoccupare troppo il paziente in relazione alle alte troppo il paziente in relazione alle alte percentuali di guarigione(98%)percentuali di guarigione(98%)

Grazie della Grazie della Vostra Vostra

attenzione !!attenzione !!

Health & Medicine

Approccio clinico alle tireopatie nodulari