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APPORT PRONOSTIQUE DE L’ÉCHOGRAPHIE
DANS LES TENDINOPATHIES DU SPORTIF
(ACHILLE ET EPICONDYLE)
Institut Régional de Médecine du Sport Dr VINCENT
DR VINCENT DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR BERTIN,
DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET
12 octobre
Échographie et tendinopathie
L’échographie est un examen souvent prescrit pour le diagnostic de tendinite. Bien que non systématique, c’est un examen performant.
En-dehors des cas d’urgence, il est particulièrement intéressant dans le cadre des douleurs tendineuses chroniques, afin de poser un diagnostic et/ou un pronostic évolutif ainsi que pour proposer un traitement adapté
Cependant, aucune étude n’a jamais montré de critère pronostique échographique certain, pour la reprise sportive ou les douleurs.
Échographie et tendinopathie
3 sites anatomiques :
Tendon d’Achille (le plus fréquemment étudié)
Tendon commun des extenseurs du poignet (épicondylite
latérale)
Tendon patellaire
Le tendon sain est riche en collagène, et présente
une orientation structurée des fibres, bien visible en
échographie
Quelques notions d’anatomie (Achille)
Le tendon d’Achille (tendon calcanéen) est le tendon
du triceps sural, réunion des lames tendineuses des
muscles gastrocnémiens et soléaire.
Il est soumis à des charges importantes, car
propulseur du pied (surtout en course)
Il peut être le siège de 2 sites d’atteinte :
son enthèse, et sa partie corporéale.
Quelques notions d’anatomie (Epicondyle)
Epicondylite latérale: atteinte de l’enthèse des
tendons extenseurs des doigts et du poignet
Tendon commun de plusieurs muscles, non
différentiables (long et court extenseur radial du
carpe, extenseur commun des doigts, extenseur
ulnaire du carpe)
Epicondylite = « tennis elbow »
Quelques notions d’anatomie (tendon patellaire)
Le tendon patellaire est tendu entre la pointe de la
rotule et la tubérosité tibiale antérieure.
Epaississement parfois physiologique de son
insertion proximale sur la rotule, à ne pas confondre
avec une tendinopathie : comparer au côté
controlatéral
Tendon superficiel, s’étudie facilement à
l’échographie
Echographie
Utilisation d’une sonde linéaire haute fréquence
Analyse de l’échogénécité tendineuse, de
l’épaississement (importance de la comparaison au
côté controlatéral), de la présence d’un nodule, de
calcifications, de fissures, d’une bursite.
Analyse en mode doppler couleur, à la recherche
d’une hyperhémie
Critères d’analyse échographique
Épaississement tendineux
Remaniements hypoéchogènes
Hétérogénécité du tendon
Nodule
Hypervascularisation en
Mode doppler couleur/énergie
Bursites
L’apport pronostique de l’échographie dans le diagnostic est bien établi dans la littérature
Critères pronostiques échographiques
Les études pronostiques portent beaucoup sur le tendon d’Achille
La littérature est très hétérogène sur le sujet et en particulier sur le critère d’hypervascularisation en mode doppler couleur
Les méthodologies des études sont très variables, en particulier le délai de suivi (de 12 semaines à 4 ans)
Concernant l’hétérogénéité du tendon :
L’étude de Bakkegaard and al, de 2015, retrouve
l’hétérogénéité du tendon comme un critère de mauvais
pronostic, de même que celle de Ohberg and al (Br J
Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11).
Ohberg montre que les patients encore douloureux
après travail excentrique présentent un tendon
hétérogène persistant (alors que les patients
répondeurs s’améliorent échographiquement)
Concernant l’hypoéchogénéité
Ce signe est moins discuté dans la littérature
Cependant, les études qui le prennent en compte
retrouvent une corrélation à la clinique
(Bakkegaard)
L’amélioration clinique entraîne une disparition du
caractère hypoéchogène du tendon
Et les patients encore douloureux sont ceux qui
présentent encore des plages hypoéchogènes
(Ohberg)
Concernant l’épaississement du tendon :
Correlé à la douleur dans la plupart des études. La
diminution de l’épaisseur tendineuse serait corrélée avec la diminution de la douleur à la palpation et à l’effort
Bakkegaard montre que le suivi des patients qui s’améliorent cliniquement est associé à une diminution de l’épaisseur tendineuse en échographie
Ohberg montre également la corrélation écho-clinique après travail excentrique, après un recul de 4 ans, chez 25 patients (diminution de l’épaisseur avant – après ttt, et diminution de l’hétérogénéité et des plages hypo chez les patients répondeurs)
Richards (2010) montre que l’épaisseur diminue en dernier (après la diminution de la vascularisation, et de l’hétérogénéité), après 1 an de suivi.
Concernant l’hypervascularisation
L’hypervascularisation est reportée par certaines
études comme étant un signe corrélé également à la
douleur, et à la restriction des activités mais les
résultats sont disparates dans la littérature.
En tous cas, aucune étude ne met en lien la
vascularisation avec le pronostic.
Il existe possiblement un lien entre
hypervascularisation et adaptation physiologique à
la pratique sportive (Boesen, 2012).
Hyper vascularisation (2)
Richards (2005) a montré que la vascularisation se
faisait par la face ventrale du tendon d’Achille
Et que les tendinites d’Achille symptomatiques avaient
le plus souvent une hyperhémie doppler (ce que nous
retrouvons également, par biais de recrutement)
La plupart des études montre qu’une
néovascularisation après traitement est plus fréquente
chez les patients non répondeurs
Hyper vascularisation (3)
Vos (2007) a trouvé qu’environ 2/3 des tendinites achilléennes symptomatiques avaient une hyperhémie, sans corrélation statistique avec la sévérité clinique initiale mais avec une corrélation dans le suivi (à 12 semaines)
Mais pas de différence dans l’amélioration après ttt chez ceux qui avaient une hyperhémie initiale et les autres : l’hyperhémie n’est pas un critère pronostique d’évolution favorable
Bakkegaard montrait aussi que le signal doppler était corrélé à la douleur, mais n’était pas pronostique
Hypervascularisation comme critère pronostique
Une étude de Hirschmüller en 2012 montre même que l’hyperhémie débutante chez les coureurs sans symptomatologie est un signe pronostique de survenue d’une tendinopathie achilléenne symptomatique. En revanche, l’hétérogénéité et l’épaississement sont rarement visualisés chez les patients asymptomatiques.
Ce qui est contraire à une étude de Mahieu de 2010, chez des militaires, montre que la douleur survient avant la réaction vasculaire du tendon.
En revanche, le flux résistif serait de mauvais pronostic, d’après JL Brasseur.
Chronologie des signes échographiques
Richards (2010) montre avec un suivi à 1 an une réduction de l’activité doppler, corrélée à la clinique, qui précède l’amélioration structurelle et la diminution de l’épaisseur tendineuse : il y aurait une chronologie des signes échographiques
De plus, les symptômes s’améliorent avant l’imagerie : retard écho-clinique
Les études de Richards montrent également un lien entre épaisseur et hyperhémie tendineuse : plus le tendon est épais, plus il est néo-vascularisé.
Chronologie (2)
Il y aurait donc un continuum clinico-échographique
avec une chronologie telle que :
Apparition de la douleur (à écho normale)
puis épaississement, puis plages hypoéchogènes, puis
néo-vascularisation (qui accompagne l’épaississement
d’après Richards).
Amélioration clinique
Puis normalisation des signes échographiques :
réduction de l’activité doppler puis amélioration
structurelle
Homme / femme : des différences ?
1 étude montre que les femmes présente une
hyperhémie tendineuse plus marquée que les
hommes, pour une tendinopathie d’Achille
symptomatique « identique »
Parallèle avec notre étude
16 tendons d’Achille (chez 13 patients), 16 épicondyles (chez 15 patients) et 4 tendons patellaires (chez 4 patients) ont été étudiés échographiquement
84 % des patients ont une hyperhémie initiale. Ce critère ne ressort pas comme étant pronostique du fait d’un trop faible nombre de patient dans le groupe « non répondeur au traitement »
Il s’agit d’un probable biais de recrutement
Parallèle avec notre étude (2)
La majorité des épicondylites sont droites, alors que le ratio gauche/droite est équilibré pour les Achille
Le ratio homme /femme est presque équilibré à 0.9
78% présentent un épaississement tendineux
69% présentent une hypoéchogénécité
4 patients présentent une fissure (12.5%)
7 tendinopathies d’achille présentent un nodule (44%)
Aucun ne présente de bursite
Au total 81% ont pu être améliorés de manière satisfaisante par les traitements.
Parallèle avec notre étude (3)
18 patients ont pu bénéficier d’un contrôle échographique entre 2 et 8 mois: 10 Achille, 6 épicondyliens, et 2 patellaires
Parmi les patients répondeurs ayant une tendinite d’Achille , les échographies sont inchangées chez 2/3 des patients, améliorées dans 22% des cas (diminution de l’inflammation), normalisée chez 1 patient (11%)
Parmi les non-répondeurs ayant une tendinite d’Achille, aucun n’est amélioré.
Parmi les patients répondeurs ayant une épicondylite, 75% ont une échographie inchangée, 25% une baisse minime de la vascularisation.
Parmi les non-répondeurs avec épicondylite, aucune amélioration échographique.
Parmi les patients avec tendinoapthie patellaire : un patient normalise son échographie et s’améliore cliniquement à 100%, et l’autre n’a aucune amélioration ni clinique ni échographique.
Parallèle avec notre étude (3)
72% des tendinites sont encore hyper-vascularisées après
ttt, tous patients confondus
64% des tendinites, parmi les patients améliorés
cliniquement de manière satisfaisante, sont encore
inflammatoires échographiquement
Les patients, même améliorés par les ttt, ont une
hyperhémie persistante : probable contrôle trop précoce
(contrôle entre 1 et 6 mois versus 2 à 4 ans dans la
littérature)
Conclusion de notre étude
Notre étude montre une hypogénécité tendineuse
chez presque tous les patients, ainsi qu’un
épaississement tendineux et surtout une
hypervascularisation chez 84% des patients
consultants
Bonne réponse thérapeutique observée dans la
grande majorité des cas
En revanche, pas d’amélioration significative
constatée des échographies : retard écho-clinique ?
Conclusion de la littérature
Hétérogénécité tendineuse est un critère de mauvais
pronostic (une étude)
Épaisseur du tendon et vascularisation : critères
corrélés à la douleur mais pas au pronostic (sauf
pour une étude)
Le flux résistif serait un critère pronostique, mais
manque de littérature sur le sujet
Retard d’apparition des signes échographiques, et
retard de leur disparition après guérison clinique
Bibliographie
Ultrasonography as a prognostic and objective parameter in Achilles tendinopathy: a prospective observational study. Bakkegaard M, Johannsen FE, Højgaard B, Langberg H. Eur J Radiol. 2015 Mar;84(3):458-62.
JL Brasseur, L Nicolaon, G Saillant. Echographie des tendons opérés. Bard, H. 2003. Tendons et entheses. Sauramps
Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. L Ohberg, R Lorentzon, H Alfredson, and N Maffulli. Br J Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11.
The distribution of microvascular response in Achilles tendonopathy assessed by colour and power Doppler. Richards PJ1, Win T, Jones PW. Skeletal Radiol. 2005 Jun;34(6):336-42.
Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis, G .Houben
Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J. Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison
Bibliographie (2)
Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis,
G .Houben
Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit
connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J.
Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison
Correlation between power Doppler ultrasonography and clinical severity
in Achilles tendinopathy ; Koen H. E. Peers · Peter P. M. Brys, Roeland J. J.
Lysens. International Orthopaedics (SICOT) (2003) 27:180–183
Blood flow of the Achilles tendon during military training. Mahieu N1, Van
Tiggelen D, De Muynck M, Dumalin M, Witvrouw E. Int J Sports Med. 2010
Dec;31(12):901-5.
Superior Achilles tendon microcirculation in tendinopathy among
symptomatic female versus male patients. Knobloch K1, Schreibmueller L,
Meller R, and al. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):509-14.
Bibliographie (3)
Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study, K Khan, B Forster, J Robinson, Y Cheong, L Louis, L Maclean, and J Taunton, Br J Sports Med. 2003 Apr; 37(2): 149–153.
The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. Vos RJ1, Weir A, Cobben LP, Tol JL. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1696-701.
Associations between abnormal ultrasound color Doppler measures and tendon pain symptoms in badminton players during a season: a prospective cohort study. Boesen AP, Boesen MI, Torp-Pedersen S, and al. Am J Sports Med. 2012 Mar;40(3):548-55.
Prognostic value of Achilles tendon Doppler sonography in asymptomatic runners. Hirschmüller A1, Frey V, Konstantinidis L, Baur H, Dickhuth HH, Südkamp NP, Helwig P. Med Sci Sports Exerc. 2012 Feb;44(2):199-205.