ANTICONCEPTIVOSYMITOS(sesiónclínica)AnaMartinezSeoane

Rotacion6ºcurso.CentrodeSaludLaviada.Mayo2016

1. Anticonceptivosorales1.1. Historia

Cadavezeliniciodelasrelacionesesmásprecoz,laedadparatenerelprimerhijoseretrasaysesuponequehabrámásmujeresquetomenanticonceptivosoral(ACO)durantemuchotiempo.

Según los datos recogidos en 2014 en la Encuesta Anticoncepción realizada por elObservatorio de Salud Sexual y reproductiva de la Sociedad Española de Contracepción(SEC),el72,7%delasmujeresenedadfértilreconocenusarmétodosanticonceptivos.El16,2%,utilizalapíldora.Suusoesmásbajoenlosextremosdelavidafértil,enlosgruposde15a19añosyde40a48años.

1.2. Clasificación

Los progestágenosmarcan la clasificación de los anticonceptivos orales combinados(AHC).

Tabladelosdiferentestiposdeprogestágenos(Fuente:Anticoncepción.AMF2010;6(10):567-574).

⎯ Esquema:algunosACOsfinanciados

1.3. CriteriosdeelegibilidaddelaOMS

Para garantizar su seguridad, es fundamental prescribir conociendo y teniendo encuentasusindicacionesycontraindicaciones.

LosCriteriosmédicosdeelegibilidadparaelusodeanticonceptivos (CME)1presentanlas recomendaciones actuales de laOrganizaciónMundial de la Salud (OMS) acerca de laseguridaddelosdiversosmétodosanticonceptivosenrelaciónconsuusoenelcontextodecondicionesmédicas y características específicas. En primer lugar, considera si elmétodoanticonceptivoempeora lacondiciónmédicaogenerariesgosadicionalespara lasalud;ensegundolugar,silacircunstanciamédicareducelaeficaciadelmétodoanticonceptivo.

Paracadacondiciónocaracterísticamédicarelevante,acadamétodoanticonceptivose le asigna una de cuatro categorías numéricas. Según cada persona, tal vez debaconsiderarsemásdeunacondicióna lavezparadeterminar laelegibilidadanticonceptiva.Entre otras, se incluyen: edad, semanas/meses posparto, estado de la lactancia,tromboembolismo venoso, trastornos venosos superficiales, dislipemias, historia deenfermedadcardiovasculargrave,migrañas,enfermedadhepáticagrave,usodeinductoresdel CYP3A4, obesidad,mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, uso de terapiaantirretroviral.

Existeunaversiónresumidaenespañoldeestedocumento.

Acontinuaciónsemencionandosejemplos:

2. Mitos

Lo mitos recogidos en este documento son algunas dudas que se ven en foros,programasdelaTVeinclusoenprofesionalessanitarios.Parasudiscusión,sehaenfocadocomounabúsquedadepreguntasclínicasendiversasherramientas(Pubmed,Tripdatabase-búsquedasPICO-,NICEEvidenceSearchydocumentosdereferencia).2.1. Losanticonceptivosengordan.

El miedo de las potenciales usuarias a ganar peso es una potente razón paradiscontinuaronoiniciarelusodeACO.Sinembargo,noexisteunaevidenciadegananciadepesoconpreparadoshabitualesdebajasdosis (hasta30 μgdeetinilestradioly150μgdelevonorgestrel). En un metaanálisis2 que incluyó 49 estudios mostró que la evidenciaexistente fue insuficiente para determinar el efecto de los AHC en el peso, pero no seobservarongrandescambios.Otroestudio3realizadoen150mujeresdemostróquelosAHC(EE/LNG)noestánasociadosacambiosenelpesoolacomposicióncorporalenmujeresdepesonormal,ysugirióquetampocoenmujeresobesas.

Puedeocurrirunarespuestaanabólicaalosesteroidesperoesmuypocofrecuente,seatribuye generalmente a la retención de líquido, por lo que los géstatenos con actividadantimineralocorticoideapuedenreducirsuincidencia.

Entodocaso,elefectoesmuypequeñoenlosAHC;sípuedenaumentarlaretencióndelíquidos,perodeformatransitoriayconpocoefectoenelpesototal.

2.2. Losantibióticosreducensueficaciayesprecisotomarmedidas.LosCMEde lasOMSacercade laseguridadde losanticonceptivosoralesenrelación

consuusoconcomitanteconantibióticossemuestranenlasiguientetabla:

Los fármacos tipo Rifampicina o Rifabutina son los únicos antibióticos que actúancomoinductoresenzimáticosyhandemostradoreducirlosnivelesséricosdeetinilestradiol.4

TambiénhansidoreportadosembarazosconelusoconcomitantedeAHCyunaampliagamadeotrosagentesantimicrobianos,noinductoresenzimáticos(penicilinas,tetraciclinas,macrolidos, fluoroquinolonas y antifúngicos imidazólicos). La principal hipótesis es que elamplioespectrode losantibióticosprovocauna reducción temporalde la florabacterianadel colon, que tiene como consecuenciaunadisminuciónde la circulaciónenterohepáticadelEE.Sinembargo,nohayevidenciaquedemuestreestainteracción.

Portanto:• No se necesita tomar precauciones adicionales durante o después del uso de

antibióticos que no actúan como inductores de enzimas hepáticos. [Evidencia C:evidencia es limitada, el consejo se apoya en la opinión de expertos y tiene elrespaldodedocumentosdereferencia]

• Se debe recordar a las mujeres la importancia de una práctica contraceptivacorrecta durante los periodos de enfermedad [Buena Práctica clínica: no existeevidenciapero lamejorprácticaestábasadaen laexperienciaclínicadeequiposmultidisciplinarios]

Además de los antibióticos, existen otros grupos de fármacos que puedeninteraccionar y que no debemos olvidar, como los corticoides, que son inductoresenzimáticos.2.3. Losnuevosanticonceptivosmodernosycaros(de3ªy4ªGº:desogestrel,gestodeno,

norestisterona y drospirenona) son más eficaces y seguros; los más baratos sonmenoseficacesysegurosElriesgoabsolutodeETVespequeño.LasdiferentescombinacionesdeACOtienenun

riesgo relativodiferente. Losdatos sugierenque losAHCquecontienenprogestágenosde3ªG (gestodeno o desogestrel) estan asociados a un aumento del riesgo de enfermedadtromboembólicavenosa (ETV),encomparacionconaquellosquecontienengestágenosde2ªG(levonorgestrelonorestisterona).5

El riesgo de ETV con el uso de ACOs con 30-35μg etinilestradiol es similar,independientemente de estar combinados con gestodeno, desogestrel, acetato deciproteronaodrospirenona.Sinembargo,estosACOsseasociaronaunincrementodel50-80% del riesgo respecto a los ACOs de 30-35μg etinilestradiol combinados conlevonorgestrel.Estoes,enelanálisisde losAHCcon30-35μgetinilestradiol, losde3ªGseasociaronaunincrementodel50-80%delriesgorespectoalosde2ªG.6,7

Larelevanciaclínicadeestasdiferenciastienequevalorarseteniendoencuentalabajaincidenciadeeventostromboembólicosenmujeressanasenedadfértil.Además,esbuenoinformaralapacienteporquelosAHCde2ªGcuestan3o4vecesmenosquelosde3ªG.

Engeneral, se recomiendautilizaranticonceptivosconbajasdosisdeestrógenos (EE≤35μg, cantidadque contienen lamayorpartede losAHCactuales)para reducir el riesgorelativodeETV.

2.4. Cuandosecomienzaausarunanticonceptivo,sedebenutilizarmedidasadicionales

durantelaprimerasemana• Si los AHC se empiezan a tomar en los 5 primeros días desde el comienzo del

sangradomenstrual,noesprecisaproteccióncontraceptivaadicional.• Si los AHC se empiezan a tomar pasados más de 5 días desde el comienzo del

sangrado menstrual, es necesaria la abstención sexual o el uso de proteccióncontraceptivaadicionaldurantelossiguientes7días.8

Excepciones:• Qlaira® (Valerato de estradiol/ Dienogest): 9 días de protección si se empieza

despuésdelprimerdía• Si se empieza pocos días después de contracepción de emergencia con

progestágenooacetatodeulipristal,protección9díasy16díasrespectivamente.92.5. Aumentanelriesgodeictuseinfarto

Roach et al comprobaron que los AHC, especialmente aquellos con dosis alta deestrógenos, pueden aumentar ligeramente el riesgo. No obstante, es preciso tener encuentaelriesgocardiovascularbasal.10

No hay un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio y accidentecerebrovascular.Losefectoscardiovascularesde losACOestánclaramente influidosporelconsumodetabaco.2.6. Aumentanelriesgodecáncer.

Existeunareducciónglobaldel12%delriesgodedesarrollarcancer.11

Reducenelriesgode:● Cáncerdeovario12

- Reduccióndel20%/5añosdeuso

- Losbeneficiospermanecentras15añosdeinterrupción● Cáncerdeendometrio13

- Esteefectosesuponequeestáproducidoporelcomponenteprogestacional,queimpidelaproliferaciónendometrialinducidaporlosestrógenos.

- Losbeneficiospermanecentras15añosdeinterrupción● Cáncerdecolon14

- Reduccióndel20%delriesgoenmujeresquehanestadoencontactoconAHCencomparaciónconlasqueno

Aumentanelriesgode:● Cáncerdecérvix15

- Se ha señalado un posible aumento de la incidencia de cáncer de cérvix,aunque este cáncer es muy infrecuente y la mortalidad en España por estacausaesunade lasmasbajas.La infecciónporelvirusdelpapilomahumano(VPH) es el principal determinante del desarrollo de cáncer de cérvix, perootros factores de riesgo intervienen para definir el riesgo individual. Entreestos,elusodeAHC.Por tanto, losAHCnoaumentanel riesgodecáncerde cérvixpor simismos,perosonfactordeprogresiónantelapresenciadeHPV.

- EnpresenciadelVPH,elusoalargoplazo(>5años)actualorecientehasidorelacionado con una duplicación del riesgo de desarrollar un carcinomainvasivo.

- Esteriesgodisminuyeprogresivamenteconeltiempodesdelainterrupcióndeluso.Transcurridos10añosdeinterrupción,seigualaaldelapoblacióngeneral

● Cáncerdemama- Debatido.Entodocaso,riesgomuypocoelevado.LosAHCserelacionaronun

incrementoderiesgodecáncerdemamaenbaseaestudiosconducidosantesde1990.Hoyendía,hayunposible incrementodel riesgomuypequeño.LasdiferentesformulacionesdeAHCpuedenconllevardiferentesriesgosdecáncerdemama;esnecesariollevaracabounamonitorizacióndeestasasociacionesmientrascambienlasformulacionesdelosanticonceptivos.

- Riesgoinicialtras10añosdeinterrupción- Algunos estudios no encontraron diferencias entre lasmujeres que en algún

momentoestuvieronencontactoconAHCylasqueno.11- Noaumentanelriesgoenmujeresconhistoriafamiliarniconmutación

BRCA1/2.16● Adenomashepatocelulares

- Aumentanconeltiempodeusoyconladosisdeestrógenos- Su incidencia es muy baja con los AHC de baja dosis (más frecuentes en

mujeres>30añosqueloshanusadodurante>5años).

NohaypruebascientíficasquesustentenlaaplicaciónenlasusuariasdeAHCdeunaspautasdecribadodecáncerdistintasde lasestablecidaspara lapoblacióngeneral (en loscasosde aumentode riesgo), ni su indicación comomedidadeprevención cáncer (en loscasosenlosqueloreduce).

LasmujeresquedeseenusarAHCpuedensertranquilizadas,enelsentidodequesudecisiónespocoprobablequesupongaunriesgomáselevadodedesarrollarcáncer.17

2.7. Es preciso realizar cribado de hipercoagulabilidad antes de iniciar la toma de

anticonceptivosEl riesgo relativo de ETV está aumentado en usuarias de AHC de 2ª y 3ªG (RR=2-4)

frentea lasnousuarias,conuna incidencia3vecesmayorqueen lapoblacióngeneral.Elriesgo absoluto sigue siendomuy bajo. Lasmodificaciones que producen losAHCde bajadosisenlacoagulaciónnotienenunimpactoclínicosignificativo.ElmayorriesgodeETVsepresenta en mujeres con alteraciones genéticas de la coagulación; la más común es elsíndromedelaproteínaCactivadaomutacióndelfactorVLeiden,conunaprevalenciadel5%enlapoblacióngeneral.

Portanto,nosejustificalarealizaciónsistemáticadecribadodelfactorVLeidennideotrosdéficitdelacoagulaciónenlapoblacióngeneral,sinoqueéstesedeberíarealizartrasuna correcta anamnesis a las pacientes con historia familiar o episodio previo detromboemboliaidiopática.Porunlado,conestemanejo,seconsigueunmejorresultadoencoste-efectividad.Porotrolado,unresultadonegativoenelscreeningnoexcluyetodoslostiposdetrombofilia.5,18,19

2.8. Nosedebenseguirutilizandométodosanticonceptivoshormonalesporencimadelos35-40añosElasesoramiento,laindicaciónoelcesedeanticoncepcióndebeserelresultadodeun

balance individualizado de riesgos/beneficios, atendiendo a los criterios de elegibilidadfundamentadosen laevidenciacientíficaybasándonosenunaexhaustivahistoriaclínicayunoscontrolesadecuadosparacadaedad.

Lamayoríadelasguías,consideranquelaedadporsísolanoesunfactorqueobliguea retirar la AHC y se puede seguir hasta la menopausia, salvo que concurrancontraindicacionesofactoresderiesgo.

Atenordelaevidenciadisponible,lamayoríadelasguíasdeprestigioindicanquelosbeneficiosdelosAHCsuperanalosriesgosenmujeressanas.Aexcepcióndeltabaquismo,laslimitacionesdelusodelaAHenlasmayoresseriansimilaresalasdelasmásjóvenesyserelacionaríanespecialmenteconelriesgodeenfermedadtromboembólica.

Enmujeresmenoresde50añosparecehaberuniformidaddecriterioenquesepuedeutilizarcualquiermétodo,incluidosloscombinados.

Elpuntodecontroversiaseencuentraenlasmayoresde50.Recientementeseindicóqueenlasmujeres≥50añoslosriesgossuperanalasventajasparaelusodelaAHC,porloqueaconsejansuabandonoycambioaunmétodonohormonaloacualquieradelasotras

opciones deAHde solo gestágeno, siendo estos unaalternativa válida hasta los 55 años,edadenquesecreesuperadalamenopausiaparalamayoríadelasmujeres.20,21,22,232.9. Esrecomendablehacerdescansos

NohayestudiosespecíficossobrelosrequisitospreviosparalaprescripcióndeAHCnisobreloscontrolesposterioresquesedebenrealizar.Disponemosdeopinionesdeexpertos,conferenciasde consenso,excelentes revisionesbibliográficas yestudiosespecíficos sobrealgunasexploraciones.

Lamejor recomendaciónantesde iniciarelusodeAHCeshacerunahistoria clínicapersonal y familiar especialmente orientada hacia la detección de los factores de riesgocardiovascular, medir la presión arterial e informar a la mujer sobre el método. No haypruebasqueapoyenlarealizacióndemásexploraciones.

Unavisitadeseguimientoalos3-6mesesdeiniciarlatomapareceútilparareforzarelcumplimientodelmétodo,quetieneunaaltatasadeabandonoenelprimeraño(entreel40y el 60%, cifra que disminuye con una adecuada información previa y un fácil acceso almedico prescriptor), a expensas sobre todo de efectos secundarios menores (náuseas,tensión mamaria, irritabilidad, manchado). Anualmente se recomienda medir la presiónarterial y actualizar la historia clínica de lamujer, si no hay hallazgos específicos. No hayestudiosquesustentenlarealizacióndeexámenesdesaluddiferentesdelosrecomendadosenlapoblacióngeneral.

LaspruebascientíficasdisponiblesnojustificanlarealizacióndedescansosduranteelusodeAHCyelconsensodelaSociedadEspañoladeContracepciónrefuerza la ideadeloinnecesariodeloscontroles"específicos".Portanto,hoyendía,sólosedebehacerdescansosi lamujerasí lodesea,siquierequedarseembarazadao,siporcausasmédicas,estuvieraindicado.

Alhilodeesto,cabemencionarqueexisteevidenciadebuenacalidadcomparandolosciclosextendidos(usodeAHCdurantemásde28días)conladosiscíclicatradicional(21díasdehormonaactivay7díasdeplacebo,o24díasdehormonaactivay4díasdeplacebo).Estos ciclosextendidosparaevitar lamenstruaciónhanganado legitimidada travésde suusoenel tratamientode laendometriosis, ladismenorreay lossíntomasasociadoscon lamenstruación. Su uso por razones de preferencia personal pueden suponer ventajasadicionales para las mujeres, como un mejor cumplimiento, mayor satisfacción, menossíntomas menstruales y menor absentismo escolar o laboral relacionado con lamenstruación.24Bibliografía1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 2015. Disponible en:

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