ENFERMEDAD DREPANOCITICA

DEFINICION…

Es una anemia hemolítica crónica hereditaria, caracterizada por la presencia de Hb S, que resulta de una mutación puntual (GAG – GTG) en el exón 1 del gen Beta de la globina, dando por resultado la sustitución del acido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena beta de la globina.

SÍNTESIS DE LAS GLOBINAS

En consecuencia la Hb es menos soluble cuando esta desoxigenada, precipita y se polimeriza rápidamente en los eritrocitos y produce un cambio morfológico hacia una forma semilunar

Estos drepanocitos rígidos producen anemia hemolítica y oclusión vascular, que causan todas las complicaciones de la ED.

EPIDEMIOLOGIA…

Es la hemoglobinopatía mas común y mejor caracterizada.

Se estima que cada año nacen en el mundo 300000 niños con hemoglobinopatías (83% drepanocitosis 17% talasemias) 70% de estos nacimientos ocurren en África Subsahariana.

En Venezuela la distribución de la Hb S estuvo limitada a la zona norte costera. Estudios mas recientes muestran la extensión del gen a todos los estados del país.

FISIOPATOLOGIA…

Polimerización de la hemoglobina S.

Aumento de la adhesión de los glóbulos rojos.

Aumento de la adhesión de leucocitos

Hipercoagulabilidad

Daño por reperfusión y oxido nítrico

Papel de los mediadores inflamatorios

HERENCIA…

Enfermedad Drepanocitica: estado de homocigoto de la Hb S ( Hb SS). Presenta anemia hemolítica crónica y las complicaciones propias.

Rasgo Drepanocitico: estado heterocigoto de la Hb S (Hb AS). Condición de riesgo resultante de la interacción de factores genéticos y ambientales.

SÍNDROMES CLÍNICOS

Crisis dolorosas Infecciones Anemia aguda Aplasia transitoria de la serie

roja Ictus cerebral Complicaciones oculares Complicaciones pulmonares

agudas Secuestro esplénico Priapismo Síndrome de embolizacion

sistémica

Cardiovasculares Hepatobiliares Renales Osteomusculares Ulcera de miembros

inferiores Complicaciones

pulmonares crónicas

Complicaciones agudasComplicaciones crónicas

DIAGNOSTICO…

Pesquisa neonatal. Técnica de enfoque isoeléctrico.

Posterior al periodo neonatal: Uso combinado de electroforesis a Ph

alcalino y a ph acido. Enfoque isoeléctrico Cromatografía liquida de alta presión (HPLC) Electroforesis microcapilar

DIAGNOSTICO…

Rasgo drepanocitico: la Hb puede ser normal o ligeramente baja, al igual que los índices hematimetricos. La Hb S representa 35 a 40% en la HPLC.

Enfermedad drepanocitica: la Hb va desde 6 a 8 gr/dl. Se observan drepanocitos en FSP. La Hb S representa 80 a 90 % en HPLC

Se confirma Dx con la prueba de solubilidad de drepanocitos y electroforesis en gel de medio acido o alcalino para buscar otras hemoglobinopatías asociadas.

TRATAMIENTO…

Medidas generales: Dieta, nutrición y suplemento de vitaminas:

formula fortificada con hierro, multivitaminicos con hierro hasta los 2 años.

Aporte con Acido Fólico si existe hemolisis importante. 5mg/d

Profilaxis con Penicilina hasta los 5 años: Penicilina 250mg VO 2 V/ semana.

1.2 millones de unidades de Penicilina G Benzatinica cada 3 semanas

Amoxicilina 20mg/kg/dia

TRATAMIENTO…

Medidas generales: Inmunizaciones: neumococo, hepatitis B,

Haemophilus influenzae.

Medicacion cronica: - Hidroxiurea.- Quelantes de hierro.- Transfusiones crónicas. Consultas con Hematología: hasta los 2 años

cada 2 a 3 meses. Posteriormente cada 6 meses, dependiendo de las necesidades.

TRATAMIENTO…

Estudios que deben realizarse una vez hecho el Dx: hematología especial, creatinina, BUN, ES, perfil hepático, perfil ferrocinética, uroanálisis, proteinuria en 24 hrs, serología para hepatitis y HIV, US abdominal, eco doppler transcraneal, RMN craneal.

Evaluación por otras especialidades: odontología, otorrinolaringología, oftalmología, nefrología, demonología, cardiología.

Tratamiento inherentes a las complicaciones agudas y crónicas.

COMPLICACIONES AGUDAS MAS FRECUENTESDiagnostico y manejo

CRISIS DE DOLOR O EPISODIO VASOOCLUSIVO… Es la manifestación clínica mas común. Puede producirse espontáneamente o

estar precipitada por infecciones, deshidratación, cambios de temperaturas.

De acuerdo a su duración se clasifica en agudo o crónico..

Agudo: inicio brusco, impredecible, sin desencadenantes, dura horas o pocos días, persistente o recurrente y puede migrar. Ej. Síndrome mano pie, priapismo, secuestro esplénico.

Crónico: la duración es mayor, 3 a 6 meses, debilitante. Ej. Artritis, artropatías, ulceras en piernas, aplastamiento vertebral.

MANEJO DE LA CRISIS DE DOLOR

Evaluación clínica para determinar la causa. Determinar la intensidad y características del dolor. Examen físico completo que incluya signos vitales, movilidad de

articulaciones, solicitar HC, oximetría de pulso, uroanálisis, Rx de tórax. Acceso venoso periférico para iniciar HP vigorosa con soluciones

hipotónicas o glucosadas. Dolor leve a moderado: AINE o acetaminofen. Dolor intenso: opioides. Morfina 0.1 a 0.5mg/kg en niños 5 a 10 mg en

adultos. Medidas psicológicas, físicas y ambientales. Bicarbonato 80 mEq/l en caso de acidosis. Mascarilla con oxigeno en caso de hipoxia. En casos graves usar Metilprednisolona 15mg/k/dia por 2 días EV. Si se prolonga por mas de 10 días: transfusión de concentrado globular o

exanguinotransfusion parcial. Evaluar cada 15 a 30 minutos la respuesta al tratamiento. Después de 2 a 8 horas decidir hospitalización de acuerdo a evolución.

MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

No opiáceos: Paracetamol o Acetaminofen, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketorolac, Tramal.

Analgésicos opiáceos: Codeína, Oxicodona, Meperidina, Morfina, Metadona.

Adyuvantes: Antihistamínicos, Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Benzodiacepinas, Antieméticos.

INFECCIONES…

Causa mas importante de mortalidad. Infecciones mas comunes: neumonía,

meningitis, bronquitis, pielonefritis, cistitis, osteomielitis, sepsis.

Gérmenes comunes: H. influenzae, S. pneumoniae (encapsulados) M. pneumoniae, S. aureus, E. coli.

El manejo dependerá de la temperatura, edad, signos de toxicidad sistémica, historia previa sepsis, evidencia de otro episodio agudo, infiltrado en Rx, evidencia de desaturacion, HC ( leucocitosis mayor de 30 mil, plaquetas menor 100 mil, Hb menor de 5gr)

MANEJO DE LAS INFECCIONES…

Extraer muestras para: HC, hemocultivo, uroanalisis, urocultivo, Rx de tórax, función hepática y renal, amilasa, lipasa, US abdominal.

Antibiótico: Ceftriaxone 50 – 100 mg/kg. En caso de alergia Clindamicina 10-15mg/kg. Si se sospecha de meningitis Vancomicina 10-15mg/kg.

Acetaminofen 15mg/kg VO y/o Ibuprofeno 10mg/kg. Aumentar HP en caso de deshidratación, evitar

sobrecarga, no debe superar a 1.5 veces la necesidad de mantenimiento.

Mantener oximetría de pulso mayor a 92%. Considerar transfundir CG leucorreducido cuando la

Hb este 1 a 2 gr por debajo de los valores basales.

SÍNDROMES CLÍNICOS

Crisis dolorosas Infecciones Anemia aguda Aplasia transitoria de la serie

roja Ictus cerebral Complicaciones oculares Complicaciones pulmonares

agudas Secuestro esplénico Priapismo Síndrome de embolizacion

sistémica

Cardiovasculares Hepatobiliares Renales Osteomusculares Ulcera de miembros

inferiores Complicaciones

pulmonares crónicas

Complicaciones agudasComplicaciones crónicas

HIDROXIUREA: INDUCCIÓN DE LA HB FETAL…

Pertenece a la clase de compuestos denominados ácidos hidroxamicos, con capacidad de unir metales.

Inhibe la ribunucleotido reductasa. Aumenta la concentración de Hb fetal. Inhibe la polimerización de la Hb S. Disminuye el numero de leucocitos y

plaquetas. Aumenta la producción de oxido nítrico. Disminuye la frecuencia de crisis de dolor y

otras complicaciones.

INDICACIÓN…

Pacientes con Hb SS o ED S-Beta talasemia. Con mas de 3 crisis de dolor al año. Síndrome torácico agudo. Enfermedad cerebro vascular agudo Necrosis de fémur o humero Anemia severa sintomática No administrar en caso de embarazo, alergia,

trombocitopenia, neutropenia. Realizar HC, % de Hb fetal, pruebas

hepáticas, creatinina, uroanalisis, prueba de embarazo.

Dosis: 15mg/kg/dia a 35mg/kg/dia

OTRAS ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS…

Prevención de la deshidratación celular: Magnesio, Clotrimazol.

Vasodilatadores: ON inhalado, L Arginina, Sildenafilo.

Contrarrestar la inflamación y proteger el endotelio: Estatinas, Esteroides, Niacina.

Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes: Heparina de bajo peso molecular, Aspirina.

TRANSFUSIONES…

Se usan en situaciones graves, y de manera crónica para prevenir complicaciones.

Mejora la oxigenación tisular Sustituir HbS por HbA para evitar o reducir la

vasooclusion, mejorar la microcirculacion, incrementar la saturación de oxigeno.

Reducir la hiperviscocidad Retardar la aparición de lesiones vasculares. Tipos de transfusiones: transfusiones simples

y exanguinotransfusion parcial.

QUELANTES DE HIERRO…

Adultos de hayan recibido 20 a 30 Ud de CG. Niños con carga de hierro transfusional

mayor a 100 mg/kg y / o la concentracion de hierro hepatico exceda 7 a 9 mg-7k

Ferritina mayor a 3000 ng/l Quelantes: Deferoxamina, Deferipona,

Deferasirox. Deferasirox (Exjade) 20 a 40 mg/kg/dia.

TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS…

Es actualmente el único tratamiento curativo. Usando como donante un hermano HLA idéntico, portador o no de rasgo drepanocitico

La supervivencia sin enfermedad es de 90 a 95 % con riesgo de enfermedad de injerto contra huésped del 10%.

Criterios de inclusión: menos de 16 años, ED SS, ED SC, ED S-beta talasemia, con antecedentes de ECV, STA recurrente, priapismo recurrente, mas de 3 crisis vasooclusivas que requieran hospitalización en 1 año, enfermedad pulmonar, nefropatía, osteonecrosis múltiple, no respuesta a la hidroxiurea.

BIBLIOGRAFÍA…

G. Rodgers, N. Young. Manual de Hematología clínica Bethesda. Tercera edición.

Guía de practica clínica en enfermedad drepanocitica. 2013. Sociedad Venezolana de Hematología.

Muchas gracias…