Anafilaxis evaluacion y tratamiento

DIRECTRICES PARA LA EVALUCION Y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIS

Artículo original: World Allergy organization Guidelines for the assessment and Management of Anaphylaxis.

Simons, F. Estelle, et. Al.

Dr. Werner Rubén Granados NavarroQuetzaltenango, Guatemala. Marzo del

2013.

INTRODUCCION

� Las WAO directrices o guías de evaluación y tratamiento de la anafilaxia, se crearon como respuesta a la ausencia mundial de estas.mundial de estas.

� Contribuyeron más de 100 especialistas de 6 continentes.

� Se centran en Dx y tx de inicio rápido.� Adrenalina, O2, via aerea, soluciones IV.

Anafilaxis Dr. Werner Granados

ANAFILAXIA

� Una grave y potencialmente mortal reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica.

� Reacción alérgica grave que es de Reacción alérgica grave que es de aparición rápida y puede causar la muerte.

� Tasa de prevalencia es de 0.05 – 2% y es causa poco frecuente de muerte.

� La tasa de letalidad no se ha estimado.


Epidemiología

Incidencia 1:10.000 a 1:20.000

Últimos 25 años: 7000

Anaesthesia, 2009, 64, pages 199–211J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453

500 reacciones severas

Mortalidad 3 - 9%


Incidencia y Severidad Subestimadas

� Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada

� Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos

� Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causascausas

� Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9 (995.0, 995 shock anestesia)

� Incidencia anual 10-21 casos /100.000 habitantes� Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en

0,05-2%)

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005;

60:443.


WAO Directrices de Desarrollo

� World Allergy Organization� Es una federación internacional (84).� Sensibiliza y promueve la excelencia

clínica, investigación, educación y la clínica, investigación, educación y la formación en alergia e inmunología.

� Se centra en el manejo básico inicial incluso en lugares de bajos recursos.


METODOS

� Las directrices se desarrollaron en 2007 al 2010.

EVALUACION DEL PACIENTE: - El Dx se basa en:- El Dx se basa en:

La anafilaxis es altamente probable cuando cualquiera de los tres criterios siguientes se cumple:


DIAGNOSTICO

1. La aparición aguda de una enfermedad (de minutos a varias horas) con afectación de la piel, el tejido de la mucosa, o ambos (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón o enrojecimiento, hinchazón de los labios, lengua, úvula)Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES :Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES :A) El compromiso pulmonar (por ejemplo, disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, la reducción de PEF, hipoxemia)B) Reducción de la presión arterial o los síntomas asociados de disfunción de órganos diana (por ejemplo, hipotonía?

Colapso?, Síncope, incontinencia) o


DIAGNOSTICO 2

� 2. Dos o más de los siguientes se producen rápidamente tras la exposición a un alergeno probable para ese paciente (minutos a varias horas)A) La participación del tejido cutáneo-mucosa (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón-rash, los labios-lengua-úvula hinchados)


hinchados)B) Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, la reducción de PEF, hipoxemia)C) Reducción de la presión arterial o los síntomas asociados (por ejemplo, hipotonía? Colapso?, Síncope, incontinencia)D) persistentes síntomas gastrointestinales (por ejemplo, dolor abdominal tipo cólico, vómitos) o

DIAGNOSTICO 3

�3. Reducción de la presión arterial después de la exposición a alergeno conocido para ese paciente (minutos a varias horas)A) Los bebés y los niños: la presión arterial sistólica baja (por edad) o superior al 30% disminución de la presión sistólica sanguínea.B) Adultos: presión arterial sistólica en mm Hg inferior a 90 o superior a 30% de disminución desde el valor inicial de esa persona


Factores de riesgo ptes. graves

� Edad (niños y adultos mayores).� Enfermedades concomitantes (asma y

enfermedades pulmonares crónicas).� Enfermedades cardiovasculares.� Enfermedades cardiovasculares.� Mastocitosis.� Enfermedad atópica severa (rinities

alerg).


Enfermedades Concomitantes


Factores de riesgo ptes. Graves 2

� Uso de algunos medicamentos simultáneos como B-bloqueadores, inhibidores ECA.

� Niveles séricos elevados de triptasa, histamina, bradiquina, factor activador histamina, bradiquina, factor activador de plaquetas.

� Anafilaxia inducida por ejercicio, comidas (omega-5, apio, mariscos)

� Menos frecuente con alcohol, aines.



Factores de riesgo ptes. Graves 3

� Infec. Respiratorias, fiebre, estrés emocional de viajes, estado premenstrual.


CAUSAS DE ANAFILAXIA

� Picaduras de insectos y médicamentos. Son comunes en adultos edad mediana y avanzada. Anafilaxia idiopática.

� Los alimentos es común en niños, Los alimentos es común en niños, adolecentes y adultos jóvenes.


MECANISMOS de ANAFILAXIA


MECANISMOS de ANAFILAXIA 2


DESENCADENANTES

� Muchos son locales como el maní, huevo gallina, leche vaca, nueces, mariscos en Europa y USA.

� Melocotón en Europa.� Melocotón en Europa.� Sésamo (Medio Oriente).� Trigo, garbanzo, arroz y sopa de nido de

pájaro en Asia.


DESENCADENANTES 2

� Picadura de insectos (vinchucas, mosquitos, garrapatas.

� Medicamentos (Atb. Antivirales, antifúngicos).antifúngicos).

� AINES principalmente asociados a asma, poliposis rinitis nasal y urticaria crónica.

� Quimioterapia (carboplatino y doxorubicina.


INSECTOS MAS COMUNESINSECTOS MAS COMUNES::

HymenopteraHymenoptera

Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insect allergy. Curr Op Allergy ClinImmunol 2010

FormicidaeFormicidae

AracnidaeAracnidae

LepidopteraeLepidopterae


DESENCADENANTES 3

� La penicilina es la causa más frecuente de la anafilaxia inducida por fármacos. Aproximadamente 1/500 pacientes presentan una aparente reacción alérgica.alérgica.

� Los AINES constituyen la segunda causa más frecuente de anafilaxia inducida por fármacos.


DESENCADENANTES 4

� Las picaduras de abejas, avispas y hormigas del orden himenóptero son la segunda causa más frecuente de la anafilaxia y afecta hasta un 3% de la población.

� La prevalencia de alergia alimentaria auto � La prevalencia de alergia alimentaria auto comunicada varía desde:� 1,2 al 17% para la leche� 0,2 al 7% los huevos� 0 al 2,0% los cacahuetes y el pescado.� 3-35% para cualquier otro alimento.


DESENCADENANTES 5

� Los relajantes musculares producen mas de un 60% de las reacciones generales a la anestesia, y el suxametonio (Sch) es uno de los fármacos de máximo riesgo.uno de los fármacos de máximo riesgo.


REACCION A MEDICAMENTOS


REACCION A RELAJANTES MUSCULARES


DESENCADENANTES 6

� Pruebas cutáneas, inmunoterapia y desensibilización del medicamento.

� Látex (NRL).� Veneno de abeja.� Veneno de abeja.


MECANISMOS DESENCADENANTES 7

� A través de IgE Accionada por Ag.� Los medicamentos pueden

desencadenar efecto inmunológico independiente de IgE independiente a independiente de IgE independiente a través de activación de los mastocitos.

� Medios de contraste a través de mecanismos dependientes e independientes.


DIAGNOSTICO CLINICO

� Hx detallada de eventos en horas anteriores al evento.

� Consumo reciente de medicamentos, etanol.etanol.

� Estado emocional.� La clave del Dx es reconocer patrones

de aparición repentina. Minutos u horas después y progresión rápida.


DIAGNOSTICO 2

� Afección de órganos blanco.� En 2 ó más sistemas (piel mucosas,

membranas, TRS, TGI, SCV, SNC.


DIAGNOSTICO 3

� A veces se Dx en un sistema corporal implicado. Ej. Picadura de insecto y aparición de sínstomascardiovasculares.cardiovasculares.


DIAGNOSTICO 4

� Puede ser difícil en ptes. Con problemas de visión, audición, enfermedad neurológica, psiquiátrica, subabuso de sustancias, autismo, déficit atención con sustancias, autismo, déficit atención con hiperactividad ó trastornos cognitivos.

� Los antihistamínicos pueden interferir con el Dx de desencadenantes y síntomas.


PACIENTES VULNERABLES

� Embarazo.� Extremos de la vida.� Enfermedades coexistentes: enfermedad

isquémica. Síndrome coronario agudo.isquémica. Síndrome coronario agudo.


Sensibilización Inflamación

SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación


SENSIBILIZACIÓN

Sensibilización

Exposición al Ag

Síntesis de IgESíntesis de IgE

Adherencia a Mastocitos

Unión a receptores Fc

Asintomática


EFECTORA

Efectora

Re-exposición al Ag

Síntesis de IgESíntesis de IgE

Activación de Mastocitos

Liberación de mediadores

Sintomática


Reposo / Activación



SIGNOS Y SINTOMAS

� Piel, tejido subutáneo y mucosa.� Flushing, prurito, urticaria,

angioedema, erupción morbiliforme, piloroelección

� Prurito periorbitario, eritema, � Prurito periorbitario, eritema, edema, eritema conjuntival, lagrimeo.

� Picazón en labios, lengua, paladar, canales auditivos externos, edema de labios, lengua y úvula.



SIGNOS Y SINTOMAS 2

� Prurito genital, las palmas y las plantas.

� RESPIRATORIO:� Prurito nasal, congestión, rinorrea, estornudos.� Picazón de garganta, tirantez, disfonía, Picazón de garganta, tirantez, disfonía,

ronquera, estridor, tos seca.� Vías respiratorias inferiores: disnea, opresión

en el pecho, tos profunda, sibilancias, broncoespasmo, disminución del flujo respiratorio máximo. Cianosis, Paro.


SIGNOS Y SINTOMAS 3

� SISTEMA GI� Dolor abdominal, nausea, vómitos

(mucosidad viscosa), diarrea, disfagia.

� SISTEMA CV� SISTEMA CV� Taquicardia, bradicardia, arritmias,

palpitaciones, hipostensión, sensación de desmayo, incontinencia urinaria o fecal.

� Paro.


SIGNOS Y SINTOMAS 4

� SISTEMA NERVIOSO CENTRAL� Aura de muerte inminente, inquietud (en

lactantes y niños irritabilidad, cambio del comportamiento), comportamiento),

� Dolor palpitante de la cabeza, alteración del estado mental, mareos.

� Confusión, vista en túnel.� Convulsiones.


SIGNOS Y SINTOMAS 5

� Otros:� Sabor metálico.� Calambres.� Sangrado por contracción uterina.� Sangrado por contracción uterina.� Sensación de malestar� Calor generalizado� Hormigueo o prurito


SIGNOS Y SINTOMAS 6

SINTOMAS %

Piel y Mucosa 80 – 90%

Tracto Respiratorio Hasta 70%

Tracto Gastrointestinal Hasta 45%Tracto Gastrointestinal Hasta 45%

Sistema Cardio -Vascular Hasta 45%

Sistema Nervioso Central Hasta 15%


Signos y Síntomas más frecuentes de Anafilaxia

Manifestación Porcentaje (%)

Urticaria angioedema 88

Edema de las vías aéreas superiores

56superiores

Disnea/jadeos 47

Rubor 46

Hipotensión 33

Gastrointestinal 30Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.


PRUEBAS DE LABORATORIO

� Triptasa 15 minutos a 3 hrs de iniciado. (mayormente ptes. Picadura insectos o ingesta medicamentos. Suelen ser normales en reacción a alimentos)

� Histamina 15-60 minutos de iniciado. � Niveles normales de triptasa o histamina

no descartan el Dx. Clínico de anafilaxis.


Actividades de la Triptasa

� Convierte C3 en C3a

� Degrada a VIP � Degrada a VIP

� Péptido intestinal vasoactivo

� Neuropéptido que causa relajación bronquial

� Estimula crecimiento de FibroblastosAnafilaxis Dr. Werner Granados

S: 75% E: 51%S: 64% E: 89%

J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453

Med Clin N Am 94 (2010) 761–789

Int Arch Allergy Immunol 2013;160:192–199


DIANOSTICO DIFERENCIAL

� Asma aguda� Síncope� Ansiedad, � Ataques de pánico.

� síndromes postprandiales

� Scombroidosisb choque� Sindrome alergia Polen

� Ataques de pánico.� Convulsiones.� Eventos isquémico

cerebral.


� Sindrome alergia Polen alimentos

� Glutamato monosódico� Los sulfitos� intoxicación alimentaria

DIANOSTICO DIFERENCIAL 2

� Exceso de histamina endógena � Desordenes Mastocitosis / clonal de las

células cebadas.� Leucemia basófila� Leucemia basófila� SINDROME FLUSH (Enrojecimiento)

� Peri-menopausia.� Síndrome carcinoide� Epilepsia� Carcinoma medular de toroides.



� Enfermedad orgánica:� Disfunción de las cuerdas vocales� Hiperventilación

Episodio PsicosomáticoEpisodio Psicosomático

� Choque� Hipovolémico.� Cardiogénico.� Distributivo.� Séptico.




� Otros:� Angioedema no alérgico� Angioedema hereditario tipo I,

II, y III� Inhibidores de la ECA asociado

angioedema� El síndrome de fuga capilar� Síndrome del hombre rojo (vancomicina)� Feocromocitoma (paradójico

respuesta)Anafilaxis Dr. Werner Granados

¿Que otra cosa puede ser?

Med Clin N Am 94 (2010) 761–789Anafilaxis Dr. Werner Granados

TRATAMIENTO

Enfoque sistemático para el tratamiento La anafilax is.

1. Tener un protocolo escrito del manejo de emergencia2. Remover de ser posible el antígeno que originó el el

cuadro.3. Evaluar rápidamente la circulación del paciente, las


3. Evaluar rápidamente la circulación del paciente, las vías respiratorias, la respiración, el estado mental y la piel, y estimar el peso corporal (masa).

4. Simultaneamente pedir ayuda e inyectar adrenalina IM.


TRATAMIENTO 2

Enfoque sistemático para el tratamiento La anafilax is.

6. Colocar al paciente de espaldas y en posición de confort si hay dificultad respiratoria o vómito.

7. Cuando esté indicado administrar O2 suplementario. Soluciones IV.


Soluciones IV. 8. RCP9. Monitorear P/A, FCl Estado respiratorio y Oxigenacion.


La Epinefrina Bases de Evidencia para su Uso.

� OMS Clasifica a la epinefrina como esencial para Tx anafilaxia.

� Salva la vida por su efecto alfa-1-adrenergico.adrenergico.

� Previene y alivia la obstrucción de las vías aéreas.

� Alivia la hipotensión y shock.


Epinefrina

� Inotrópico y cronotrópico positivo. (Alfa-1)� ↓ de la liberación de mediadores (alfa-2),

broncodilatación y alivio de urticaria.� La evidencia es más fuerte que el uso de � La evidencia es más fuerte que el uso de

antihistamínicos y glucocorticoides en anafilaxia.

� Sin su uso se asocia a muerte, encefalopatía hipóxica, isquemia y anafilaxia bifásica.


Epinefrina

� Una sóla dosis de 0.01 mg/Kg 1:1000 (1 mg/ml). Inmediatamente IM.

� Es eficaz en el Tx inicial de anafilaxis.� Si el choque es inminente o ya se dio, � Si el choque es inminente o ya se dio,

debe darse epinefrina en infusión lenta.� En PCR se usa IV directa.


Epinefrina

� En Anafilaxis se debe evitar la via IV:� Efectos transitorios: Palidez, temblor,

ansiedad, palpitaciones, mareos y dolor de cabeza (por cualquier vía).

� Efectos adversos graves: Arritmias ventriculares, crisis hipertensiva y edema pulmonar (sobredosis epinefrina en cualquier vía).

� Puede ocurrir la muerte con sobredosis de adrenalina


Epinefrina y Corazón

� El corazón es un potencial órgano blanco de la anafilaxia.

� Ataque coronario puede ocurrir sin inyectar epinefrina.inyectar epinefrina.

� Puede ocurrir incluso en niños.� La epinefrina no está contraindicada en

ptes. Con enfermedad coronaria conocida. O en pacientes de mediana edad o ancianos con ACS (Sx coronario agudo).


Epinefrina y Corazón

� Los efectos B-1 ↑efectos adrenérgicos e incrementan la P/A por una ↑ dela contractibilidad miocárdica y duración de la diástole con relación a la sístole.la diástole con relación a la sístole.

� Hay que sopesar el costo beneficio frente a los efectos de la anafilaxia.


COLOCACION DEL PTE.

� No deben verticalizarse de repente.� Colocarse decúbito prono con MI´s

elevados.� Si hay dificultad respiratoria o vómitos � Si hay dificultad respiratoria o vómitos

deben colocarse adecuadamente con MI´s elevados.

� Se logra; a) conservación de fluidos en la circulación. B) Prevención vena cava vacía y Sx ventrículo vacio.


DIFICULTAD RESPIRATORIA

� O2 suplementario por mascara o vía orofaríngea 6 – 8 lts/min.

� Repetidas dosis de epinefrina deben recibir O .recibir O2.

� O2 también en ptes. Con anafilaxis y concomitantemente asma, enfermedad respiratoria crónica o enfermedad cardiovascular.


HIPOTENSION Y SHOCK

� Potencial difusión de líquidos al espacio intersticial.

� Infusión IV rápida de SSN.� La velocidad de infusión depende según � La velocidad de infusión depende según

la P/A., la FC y función. Producción de orina.

� Controla la sobrecarga de líquidos.


SEGUNDA LILNEA DE MEDICAMENTOS

� Antihistamínicos (urticaria), beta-2 adrenérico agonistas y glucocorticoides. (dificultad respiratoria).

� Estos potencialmente retrasan la � Estos potencialmente retrasan la inyección rápida de epinefrina.


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Anafilaxis evaluacion y tratamiento