Alternativas de liquidos en shock hipovolemico2

ACTUALIZACION EN COLOIDES

DR. GUILLERMO RUIZ RIPSTEIN F.A.C.A.Jefe del servicio de Anestesiologia

Antiguo Hospital Civil de Guadalajara.

Diplomado en seguridad integral del paciente U. de G.

ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS EN SHOCK

HIPOVOLEMICO


HIPOVOLEMICO

LA REPOSICIÓN DEL VOLUMEN ES EL FACTOR PRINCIPAL DEL

TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA YA SEA ABSOLUTA O RELATIVA.


HIPOVOLEMICO

LA HIPOVOLEMIA DESENCADENA LA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA CON EL OBJETO DE

MANTENER LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN PERIFÉRICA.


HIPOVOLEMICO

ESTA RESPUESTA NEUROHORMONAL ES BENEFICIOSA A SU INICIO PERO SI NO CORREGIMOS DE INMEDIATO LA HIPOVOLEMIA TENDREMOS UNA FALLA ORGÁNICA MULTIPLE DEBIDO A UNA INADECUADA PERFUSIÓN TISULAR, DESCENSO EN EL APORTE DE ÓXIGENO Y CATABOLISMO CELULAR.


HIPOVOLEMICO EN EL ESTADO DE SHOCK EXISTE UNA

PERFUSION TISULAR INADECUADA CON UN METABOLISMO CELULAR ANAEROBICO Y UNA ACIDOSIS LACTICA LO CUAL PODEMOS COMPENSAR CON UN AUMENTO DE LA VOLEMIA MEJORANDO LA DISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO Y APROVECHANDO LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO.


HIPOVOLEMICO 1.- EL TIPO DE SOLUCION DEBE DE

DECIDIRSE.

2.- LA CANTIDAD DE SOLUCION SE DEFINE.

3.- SE CONSIDERAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS.

4.- LA IMPORTANCIA DEL COSTO.


HIPOVOLEMICO SANGRE Y DERIVADOS

1.- IMPORTANCIA DEL TRANSPORTE Y CONSUMO DE OXIGENO.

2.- EFICACIA DEL PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS.

3.- CRIOPRECIPITADO.


HIPOVOLEMICO SUSTITUTOS DE PLASMA

1.- CRISTALOIDES 2.- ALBUMINA 3.- COLOIDES SINTETICOS. a) DEXTRANO b) GELATINAS c) ALMIDONES.


HIPOVOLEMICO LA SOLUCIÓN A INFUNDIR HA SIDO MOTIVO

DE CONTROVERSIA, SIN EMBARGO LOS ÚLTIMOS METANÁLISIS SUGIEREN QUE EL REEMPLAZO BASADO EXCLUSIVAMENTE EN CRISTALOIDES NO ES CAPAZ DE RESTAURAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA NI LA PERFUSIÓN A NIVEL DE LA MICROCIRCULACIÓN.

Lang K Boldt J et. Al. Colloid versus Crystalloids and tissue oxygenation tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anaesth Analg

2001; 93;405-9


HIPOVOLEMICO EXISTEN VARIOS COLOIDES MUY

DIFERENTES EN CUANTO A SUS CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS. SU USO CORRECTO PUEDE TENER MÁS TRASCENDENCIA EN LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE UNA SIMPLE CONTROVERSIA EN CUANTO AL TIPO DE SOLUCIÓN A INFUNDIR.

GELATINAS (1915)

DEXTRANOS (1947)

HEA (1974)6% HEA 450 / 0.7

HEA (1978)6% HEA 200 / 0.6

HEA (1980)6% / %10 HEA 200 / 0.5

HEA (1999)6% HEA 130 / 0.4


HIPOVOLEMICO EN HUMANOS LA ALBÚMINA ES LA PROTEÍNA

PLASMÁTICA MÁS IMPORTANTE REPRESENTANDO DEL 55% AL 60% DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS. CONSISTE DE UNA SOLA CADENA DE POLIPÉPTIDOS DE 585 AMINOÁCIDOS CON UN PESO MOLECULAR DE 66 MIL 500 DALTONS

ES MONODISPERSA

FIGURA 1. Representación bidimencional de

la molécula de albúmina reflejando la estructura en forma de corazón

FIGURA 2.Estructura elipsoide de la albúmina en solución


HIPOVOLEMICO

LA SOLUCIÓN DE ALBÚMINA HUMANA AL 5% O AL 20% SE HA UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS DURANTE MÁS DE 50 AÑOS.

SE CONSIDERA QUE LA ALBUMINA AL 5% NO TIENE UN PAPEL ACTUAL EN LA SUSTITUCION DE VOLUMEN Y POR LO TANTO ESTE USO SE RESTRINGE A LAS SOLUCIONES AL 20 Y AL 25%.


HIPOVOLEMICO

EN SITUACIONES DE INFLAMACIÓN O ESTASIS CIRCULATORIA, DONDE PUEDE AUMENTAR EL TAMAÑO DE LOS POROS CAPILARES, LA ALBÚMINA PODRÁ ESCAPAR FÁCILMENTE AL INTERSTICIO Y FAVORECERÁ EL EDEMA INTERSTICIAL.

ESTO GRACIAS A SU PESO MOLECULAR Y A SU MONODISPERCIÓN.


HIPOVOLEMICO 1. DEPRESIÓN MIOCÁRDICA RELACIONADA

CON LA FIJACIÓN DE IONES DE CALCIO. 2. REACCIONES ALÉRGICAS POR POLÍMEROS

O CONTAMINANTES QUE SE FORMAN DURANTE SU ALMACENAMIENTO

3. LA ALBÚMINA ES COSTOSA 3 VECES MAS QUE LOS ALMIDONES 30 VECES MAS QUE LOS CRISTALOIDES

Dowesko et al.Use of albumin os a volumen expander; J, Enteral Nutr 1991; 15:

484-7


HIPOVOLEMICO

GELATINAS ALTO GRADO DE REACCIONES ALÉRGICAS

0.34% SE LES CONSIDERA CON UN RIESGO 2 PARA

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES DE ORIGEN BOVINO

EN USA DESDE 1978 SE PROHIBIÓ SU USO.

Laxenaire MC et. al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13:3001-10


HIPOVOLEMICO

DEXTRANOS

POLISACARIDOS OBTENIDOS DE LA SUCROSA CONVERTIDOS A POLÍMEROS DE GLUCOSA MEDIANTE UNA ENZIMA DE LA BACTERIA LEUCONOSTOC MESENTEROIDES.

40,000 Ó 70,000 DA. LA INCIDENCIA DE REACCIONES ALERGICAS

Y LOS DEMASIADOS EFECTOS SECUNDARIOS NO ES ACONSEJABLE SU USO.


HIPOVOLEMICO

EFECTO DE VOLUMEN

HIDROXIETIL ALMIDÓN 200,000/0.5 6%100 %

ISO-ONCOTICO AL PLASMA


HIPER-ONCOTICO AL PLASMA


ISO-ONCOTICO AL PLASMA


HIPOVOLEMICO

LA HIDROXIETILACION SE MIDE POR DOS PARAMETROS

2.1 EL GRADO DE SUSTITUCIÓN: NUMERO DE MOLECULAS DE GLUCOSA

SUSTITUIDAS POR CADA 10 (4 A 7) 2.2 LA PROPORCION DE SUSTITUCIONES ES

EL NUMERO DE HIDROXIETIL EN CADA MOLECULA DE ALMIDON.

2 (C2-C6)3 (C2-C3-C6)

HidroxiEtil Almidon 130/0.4

Físico-química mejorada: Menor peso molecular Menor grado de sustitución Distribución óptima del peso molecular

Farmacología mejorada:

Efecto de volumen adecuado

Aumento de la eliminación renal

Sin acumulación en plasma

Almacenamiento tisular reducido

Pérfil de seguridad mejorado

Langeroir O. Brit. J Anesth. 1999.

Farmacocinética – Dosis única (Waitzinger et al., 1998)

Diseño del estudio Infusión de 500 ml

HidroxiEtil Almidon 130/0.4 HEA 130/0.4 6% durante 30 min

n = 12 voluntarios

Resultado del estudio Peso molecular In-vivo

= 60 000 – 70 000 Dalton

Peso molecular (PM) en plasma

Minutos después de la aplicación

PM en Dalton

HEA 130/ 0.4

HEA 200/ 0.5

50.000

100.000

150.000

200.000

Farmacología de HEA 130/0.4 6%

FARMACOCINÉTICA:

Peso molecular in-vivo:

60 000 – 70 000 Dalton

Vida media: ~ 3 horas

Alta tasa de recuperación en la

orina

Sin acumulación en plasma

Almacenamiento tisular

significativamente reducido

FARMACODINAMIA:

Efecto de volumen: ~ 100% de la

dosis infundida

Efecto de meseta: ~ 4 horas

Efecto de volumen relevante: ~

6 horas

ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS EN SHOCK HIPOVOLEMICO

REEMPLAZO DE VOLUMEN EN SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS.

1.- TRAUMA 2.- OBSTETRICIA. 3.- CIRUGIA MAYOR 4.- CUIDADOS CRITICOS.

Health & Medicine

Alternativas de liquidos en shock hipovolemico2