Algunas reflexiones sobre la Algunas reflexiones sobre la microcirugía de los microcirugía de los

aneurismas intracranealesaneurismas intracraneales

Dr. Boris Zurita – CuevaDr. Boris Zurita – Cueva

NeurocirujanoNeurocirujano

HistoriaHistoria

Requerimientos Principales para el Requerimientos Principales para el Exito en el Clipaje MicroquirúrgicoExito en el Clipaje Microquirúrgico

1. 1. Experiencia del equipo NeuroquirúrgicoExperiencia del equipo Neuroquirúrgico 2. 2. Grado clínico del pacienteGrado clínico del paciente 3. 3. Edad del pacienteEdad del paciente 4. 4. Timing quirúrgico.Timing quirúrgico. 5. 5. Forma, tamaño y complejidad de la lesión.Forma, tamaño y complejidad de la lesión. 6. 6. Evidencia de estrechamiento arterial angiográfico.Evidencia de estrechamiento arterial angiográfico. 7. 7. Localización de la lesión.Localización de la lesión.

Experiencia de equipo Experiencia de equipo NeuroquirúrgicoNeuroquirúrgico

“ “ There is a steep learning curve, and the There is a steep learning curve, and the acquisition of very high levels of technical acquisition of very high levels of technical proficiency and safety requires years of proficiency and safety requires years of dedicated experience”dedicated experience”

Hunt Batjer Feb 2004Hunt Batjer Feb 2004

Experiencia del Equipo Experiencia del Equipo NeuroquirúrgicoNeuroquirúrgico

““La experiencia quirúrgica en Aneurismas Intracraneales La experiencia quirúrgica en Aneurismas Intracraneales se logra en los primeros 100 a 200 casos operados. Mas allá se logra en los primeros 100 a 200 casos operados. Mas allá de este nivel, dudo que la destreza quirúrgica conlleve a de este nivel, dudo que la destreza quirúrgica conlleve a una reducción de la morbi-mortalidad de manera una reducción de la morbi-mortalidad de manera significativa. significativa.

Lo más importante es, que cuanto más experiencia se tiene, Lo más importante es, que cuanto más experiencia se tiene, mayor capacidad para seleccionar los pacientes que van a mayor capacidad para seleccionar los pacientes que van a ser sometidos a cirugía”.ser sometidos a cirugía”.

Yasargil: Microneurosurgical techniques Vol. 2 prefacio.Yasargil: Microneurosurgical techniques Vol. 2 prefacio.

Equipo NeuroquirúrgicoEquipo Neuroquirúrgico

Abordaje correcto y relajación Abordaje correcto y relajación cerebralcerebral

Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

Abordaje Fronto-lateralAbordaje Fronto-lateral

Grados Clínicos en HSAGrados Clínicos en HSA Modificación de Modificación de Yasargil:Yasargil:

Agrega dos categorías:Agrega dos categorías:

A: sin déficits focalesA: sin déficits focales

B: con déficits focalesB: con déficits focales

Botterell:Botterell:

1: Alerta, sin déficits.1: Alerta, sin déficits.

2. Somnoliento, sin déficits2. Somnoliento, sin déficits

3. Somnoliento, con déficits3. Somnoliento, con déficits

4. Estupor-coma, déficit mayor 4. Estupor-coma, déficit mayor

5. Moribundo, decerebrado5. Moribundo, decerebrado

Grado clínico de HSAGrado clínico de HSA

No existe diferencia significativa entre los grados No existe diferencia significativa entre los grados 1 y 2 en las Escalas de Hunt y Hess, excepto el 1 y 2 en las Escalas de Hunt y Hess, excepto el grado de rigidez de nuca o signos meníngeos, los grado de rigidez de nuca o signos meníngeos, los cuales no son de valor pronósticocuales no son de valor pronóstico ..

Grado ClínicoGrado Clínico

La escala de la WFNS no describe pacientes en grados I La escala de la WFNS no describe pacientes en grados I o II ( alertas o confusos) con un déficit motor.o II ( alertas o confusos) con un déficit motor.

La escala de Glasgow es de factor pronóstico La escala de Glasgow es de factor pronóstico comprobado.comprobado.

Actualmente, es mejor utilizar la escala de Glasgow y Actualmente, es mejor utilizar la escala de Glasgow y describir los déficits motores para estudios futuros.describir los déficits motores para estudios futuros.

Edad del PacienteEdad del Paciente

El tratamiento conservador de pacientes ancianos está El tratamiento conservador de pacientes ancianos está asociado a mal pronóstico. Solo el 20 % de ellos están asociado a mal pronóstico. Solo el 20 % de ellos están vivos cinco años después del sangrado. La mayoría vivos cinco años después del sangrado. La mayoría muere dentro de los primeros tres meses de la muere dentro de los primeros tres meses de la hemorragia.hemorragia.

Ellenbogen BK: Subarachnoid hemmorrhage in the elderly. Ellenbogen BK: Subarachnoid hemmorrhage in the elderly. Gerontol Clin (Basel) 12: 115-120,1970Gerontol Clin (Basel) 12: 115-120,1970

Edad del pacienteEdad del paciente

Todos los aneurismas rotos en pacientes ancianos Todos los aneurismas rotos en pacientes ancianos deben ser intervenidos con tratamiento endovascular lo deben ser intervenidos con tratamiento endovascular lo más pronto posible.más pronto posible.

El clipaje micro-quirúrgico solo es recomendado en El clipaje micro-quirúrgico solo es recomendado en etapa tardía en pacientes con buen estado general.etapa tardía en pacientes con buen estado general.

Timing quirúrgicoTiming quirúrgico 1953: Norlen y Olivecrona1953: Norlen y Olivecrona obtienen una mortalidad de obtienen una mortalidad de

solo el 3%, operándolos luego de las tres semanas y solo el 3%, operándolos luego de las tres semanas y 53% antes de las tres semanas!!!53% antes de las tres semanas!!!

1969-1974: Sahs1969-1974: Sahs en un estudio cooperativo en un estudio cooperativo internacional, confirma el mejor pronóstico de la internacional, confirma el mejor pronóstico de la cirugía diferida.cirugía diferida.

1973: Susuki y Yoshimoto.1973: Susuki y Yoshimoto. Cirugía temprana en todos Cirugía temprana en todos los pacientes!los pacientes!

1990: Kassell.1990: Kassell. Estudio cooperativo internacional. Éxito Estudio cooperativo internacional. Éxito de Cirugía Temprana en pacientes con buen grado de de Cirugía Temprana en pacientes con buen grado de HSA.HSA.

Forma ,Tamaño y Complejidad del Forma ,Tamaño y Complejidad del

AneurismaAneurisma

Forma, Tamaño y Complejidad de la Forma, Tamaño y Complejidad de la LesiónLesión

Todos los aneurismas de más de 10 mm de diámetro, de cuello Todos los aneurismas de más de 10 mm de diámetro, de cuello ancho, fusiformes, complejos, multilobulados, en forma de ancho, fusiformes, complejos, multilobulados, en forma de ampolla (“blister”) son indicativos de tratamiento ampolla (“blister”) son indicativos de tratamiento microquirúrgico y en ocasiones de tratamiento combinado microquirúrgico y en ocasiones de tratamiento combinado endovascular–microquirúrgico.endovascular–microquirúrgico.

Hoh BL, Carter B S, Putman C M .: Important factors for a combined Hoh BL, Carter B S, Putman C M .: Important factors for a combined neurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patients neurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patients with previosly clipped residual and recurrrent intracranial aneurysms. with previosly clipped residual and recurrrent intracranial aneurysms. Neurosurgery 52: 732-739;2003.Neurosurgery 52: 732-739;2003.

Lesiones SimplesLesiones Simples

Lesiones ComplejasLesiones Complejas

Lesiones ComplejasLesiones Complejas

Lesiones ComplejasLesiones Complejas

Localización de la lesiónLocalización de la lesión

Todos los Todos los AAneurismas de Circulación Posteriorneurismas de Circulación Posterior deben ser primariamente embolizados.deben ser primariamente embolizados.

ENDOVASCULAR TREATMENT DEMONSTRATED A ENDOVASCULAR TREATMENT DEMONSTRATED A 50% COMBINED MORBIDITY/MORTALITY RATE IN 50% COMBINED MORBIDITY/MORTALITY RATE IN THE SURGICAL GROUP COMPARED WITH 10% IN THE SURGICAL GROUP COMPARED WITH 10% IN THE ENDOVASCULAR GROUP IN BASILAR ARTERY THE ENDOVASCULAR GROUP IN BASILAR ARTERY APEX ANEURYSMSAPEX ANEURYSMS. .

Gruber DP,Gruber DP, Zimmerman GA , Tomsick TA, Van Loveren HR, Tew JM etal.: A Zimmerman GA , Tomsick TA, Van Loveren HR, Tew JM etal.: A Comparison between Endovascular and Surgical management of basilar artery Comparison between Endovascular and Surgical management of basilar artery apex aneurysms. J Neurosurg. 1999; 90 : 868-874. apex aneurysms. J Neurosurg. 1999; 90 : 868-874.

Localización de la lesión Localización de la lesión Aneurismas de Art. Cerebral MediaAneurismas de Art. Cerebral Media

Los aneurismas de MCA, generalmente son de base Los aneurismas de MCA, generalmente son de base ancha e incorporan los segmentos proximales de los ancha e incorporan los segmentos proximales de los dos segmentos M2. Esta anatomía es un reto para el dos segmentos M2. Esta anatomía es un reto para el cirujano endovascular, de manera que el coiling se torna cirujano endovascular, de manera que el coiling se torna inadecuado en estos aneurismas.inadecuado en estos aneurismas.

Regli L, Dehdashti Ar , Uske A , de Tribolet N. Endovascular coili8ng Regli L, Dehdashti Ar , Uske A , de Tribolet N. Endovascular coili8ng compared with surgical clipping for the reatment of unruptured middle compared with surgical clipping for the reatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms. Acta Neurochir Suppl 2002; 82 :41-46.cerebral artery aneurysms. Acta Neurochir Suppl 2002; 82 :41-46.

LocalizaciónLocalizaciónAneurismas de Arteria Cerebral MediaAneurismas de Arteria Cerebral Media

La embolización mediante coils de aneurismas rotos de La embolización mediante coils de aneurismas rotos de MCA estuvo asociada a un peor pronóstico que la MCA estuvo asociada a un peor pronóstico que la embolización en otros lugares de la circulación anterior. embolización en otros lugares de la circulación anterior.

Raftopoulos C, Mathurin P, Boscherini D, Billa RF: Prospective Raftopoulos C, Mathurin P, Boscherini D, Billa RF: Prospective Analysis of aneurysm treatment in a series of 103 consecutive patients Analysis of aneurysm treatment in a series of 103 consecutive patients when endovascular embolization is considered the first option. J when endovascular embolization is considered the first option. J Neurosurg 2000; 93:175-182Neurosurg 2000; 93:175-182

Localización Localización Aneurismas de MCAAneurismas de MCA

Aneurismas de Bifurcación de Art. Aneurismas de Bifurcación de Art. Cerebral MediaCerebral Media

Localización Localización Aneurismas de Arteria Comunicante AnteriorAneurismas de Arteria Comunicante Anterior

Localización Localización Aneurismas de Arteria Comunicante Aneurismas de Arteria Comunicante

AnteriorAnterior

Los aneurismas pequeños de menos de 4 mm en dirección Los aneurismas pequeños de menos de 4 mm en dirección anterior, deben ser clipados ya que el ángulo agudo que existe anterior, deben ser clipados ya que el ángulo agudo que existe entre la carótida y el segmento A1, hace difícil manipular el entre la carótida y el segmento A1, hace difícil manipular el catéter por vía endovascular. Estos aneurismas tienden a catéter por vía endovascular. Estos aneurismas tienden a romperse durante el procedimiento; en cambio, aneurismas en romperse durante el procedimiento; en cambio, aneurismas en posición pósteroinferior, deben ser preferiblemente posición pósteroinferior, deben ser preferiblemente embolizados.embolizados.

Birknes JK, Hwang S, Pandey AS.: Feasibility and limitations of endovascular coil Birknes JK, Hwang S, Pandey AS.: Feasibility and limitations of endovascular coil embolization of anterior communicating artery aneurysms. Neurosurg 509: 43-52; 2006embolization of anterior communicating artery aneurysms. Neurosurg 509: 43-52; 2006

Evidencia de estrechamiento vascular Evidencia de estrechamiento vascular angiográficoangiográfico

La presencia de vaso espasmo angiográfico La presencia de vaso espasmo angiográfico debe ser considerado como una debe ser considerado como una contraindicación para la cirugía, aún en contraindicación para la cirugía, aún en pacientes con buen estado neurológicopacientes con buen estado neurológico ..

Kassell NF, Boarinin DJ: Overall management of ruptured aneurysm; Kassell NF, Boarinin DJ: Overall management of ruptured aneurysm; comparison of early and late operation. Neurosursery 9:120-128,1981.comparison of early and late operation. Neurosursery 9:120-128,1981.

Vasoespasmo AngiograficoVasoespasmo Angiografico

Why Still Clipping?Why Still Clipping?

El Clipaje micro quirúrgico es el gold estándar. El Clipaje micro quirúrgico es el gold estándar. Los rangos de obliteración completa llegan a Los rangos de obliteración completa llegan a 96.5% Vs. Coiling de 50%.96.5% Vs. Coiling de 50%.

Hunt Batjer : Neurosurgery 51: 21 /2002Hunt Batjer : Neurosurgery 51: 21 /2002

Recurrrencias Frecuentes con CoilsRecurrrencias Frecuentes con Coils

Ruptura Aneurismatica luego de una Ruptura Aneurismatica luego de una Buena EmbolizaciónBuena Embolización

ConclusionesConclusiones Clipaje MicroquirúrgicoClipaje Microquirúrgico

Indicado en:Indicado en: Aneurismas saculares de circulación anterior con un Aneurismas saculares de circulación anterior con un

buen nivel clínico (1-2a Hunt-Hess).buen nivel clínico (1-2a Hunt-Hess). Operados en etapa aguda antes de los tres días de HSA Operados en etapa aguda antes de los tres días de HSA

o después de los 15 días postsangrado.o después de los 15 días postsangrado. No evidencia de espasmo angiográfico, buen flujo No evidencia de espasmo angiográfico, buen flujo

sanguíneo cerebral por TCD. sanguíneo cerebral por TCD. Cuando falla el coiling (embolización incompleta) y Cuando falla el coiling (embolización incompleta) y

recidiban. recidiban. UN NUEVO RETO PARA EL NEUROCIRUJANO!UN NUEVO RETO PARA EL NEUROCIRUJANO!

CoilingCoiling

Pacientes en mal estado neurológicoPacientes en mal estado neurológico Aneurismas de circulación posterior.Aneurismas de circulación posterior. Tratamiento combinado en aneurismas grandes Tratamiento combinado en aneurismas grandes

y complejos.y complejos.

ConclusionesConclusiones

““El Tratamiento con Coils ofrece proteccíon contra la El Tratamiento con Coils ofrece proteccíon contra la ruptura de la cúpula aneurismática durante la fase ruptura de la cúpula aneurismática durante la fase aguda, esperando el momento ideal para el clipaje aguda, esperando el momento ideal para el clipaje microquirúrgico, cuando el edema, vasoespasmo y microquirúrgico, cuando el edema, vasoespasmo y disfunción multisistémica se hayan resuelto. disfunción multisistémica se hayan resuelto.

La combinación de estos dos tratamientos sirve para La combinación de estos dos tratamientos sirve para diseñar un plan de batalla óptimo con un mínimo de diseñar un plan de batalla óptimo con un mínimo de daño colateral.”daño colateral.”

Lanzino G.Lanzino G.

ConclusionesConclusiones

El Tratamiento óptimo de los aneurismas no El Tratamiento óptimo de los aneurismas no está en decidir entre Coiling vs. Clipaje sino más está en decidir entre Coiling vs. Clipaje sino más bien bien COILING Y CLIPAJE Vs. El ANEURISMACOILING Y CLIPAJE Vs. El ANEURISMA!!

Lanzino G, Fraser K,Kanaan Y.:Treatment of ruptured Lanzino G, Fraser K,Kanaan Y.:Treatment of ruptured intracranial aneurysms since the international subarachnoid intracranial aneurysms since the international subarachnoid aneurysm trial: Practice utilizing clip ligation and coil aneurysm trial: Practice utilizing clip ligation and coil embolization as individual or complementary therapies. embolization as individual or complementary therapies.

J Neurosurg 104: 344-349, 2006J Neurosurg 104: 344-349, 2006..

MUCHAS GRACIAS !MUCHAS GRACIAS !