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ANÁLISIS DE GASES
ARTERIALESDr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Correo institucional
Medicina I – Neumología
16/03/17
Índice o tabla de contenidos
• Introducción.
• Trastornos del equilibrio ácido-base.
• Diagnóstico.
• Interpretación del AGA.
• ¿Cómo leo un AGA?
• Acidosis/Alcalosis respiratoria.
• Hipoxemia.
• Fuentes de información.
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Equilibrio ácido base
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
• En 1908, Sorensen decidió expresar la concentración de H+
como el logaritmo negativo de su valor en moles por litro.
• pH: Potencial de iones H+:
0.0000000398 → 7.4
pH = - log 0.0000000398
Trastornos del equilibrio ácido-base
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Trastornos del equilibro A-B
• La concentración de iones hidrógeno [H] es la
determinante del estado ácido base en la sangre y en
todo el organismo. El balance se produce entre los
factores:
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Los que tratan BUFFER Bicarbonato / ácido carbónico ( HCO3
/ H2CO
3)
de estabilizarlo Fosfatos
Ion proteinato
Que lo eliminan RIÑÓN Elimina 1 mEq de H /Kg/día
PULMÓN Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/ día
( regulado por el SNC )
Que lo aumentan DIETA Ingresa 1 mEq de H /Kg/día (SO4, PO
4, ac. Orgánicos
METABO Genera 13,000 a 15,000 mmoles de CO2
LISMO
Los que tratan BUFFER Bicarbonato / ácido carbónico ( HCO3
/ H2CO
3)
de estabilizarlo Fosfatos
Ion proteinato
Que lo eliminan RIÑÓN Elimina 1 mEq de H /Kg/día
PULMÓN Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/ día
( regulado por el SNC )
Que lo aumentan DIETA Ingresa 1 mEq de H /Kg/día (SO4, PO
4, ac. Orgánicos
METABO Genera 13,000 a 15,000 mmoles de CO2
LISMO
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Pulmón Riñón
CO2 HCO3
7.40
7.20 7.60
pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
H 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 16
Definiciones ácido-base
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> 7.44 : Alcalemia
< 7.36 : AcademiapH = 7.40 + 0.04
> 26 : Alcalosis metabólica
< 22 : Acidosis metabólicaHCO3 = 24 + 2 mEq/L
> 44 : Acidosis respiratoria
< 36 : Alcalosis respiratoria pCO2 = 40 + 4 mmHg
> 7.44 : Alcalemia
< 7.36 : AcademiapH = 7.40 + 0.04
> 26 : Alcalosis metabólica
< 22 : Acidosis metabólicaHCO3 = 24 + 2 mEq/L
> 44 : Acidosis respiratoria
< 36 : Alcalosis respiratoria pCO2 = 40 + 4 mmHg
Diagnóstico
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Diagnóstico
• La clínica y el proceso fisiopatologico, orientan para
sospechar el tipo de disturbio presente, pero para hacer
un diagnóstico de CERTEZA necesitamos exámenes de
laboratorio: AGA, electrolitos y otros dosajes.
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Diagnóstico
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
PRIMARIO COMPENSATORIO
ACIDOSIS RESPIRATORIA pH pCO2 HCO3
AGUDA, descompensada ↓ ↑ N
SUBAGUDA, compensada en parte ↓ ↑ ↑
CRÓNICA, compensada N ↑ ↑
ALCALOSIS RESPIRATORIA pH pCO2 HCO3
AGUDA, descompensada ↑ ↓ N
SUBAGUDA, compensada en parte ↑ ↓ ↓
CRÓNICA, compensada N ↓ ↓
En todo disturbio ácido base, debemos
considerar que existe una alteración PRIMARIA
y otra COMPENSATORIA, el cual trata de
mantener el pH dentro de límites normales.
Interpretación del AGA
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Interpretación del AGA
• En los resultados el AGA, si existen alteraciones ácido
base habrá un DISTURBIO PRIMARIO y otro
COMPENSATORIO. Para tipificarlos basta definir la
alteración de CO2 y del HCO3 y el que tenga el mismo
disturbio que el pH, será el disturbio PRIMARIO.
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Interpretación del AGA
• Según el valor del pH, identificaremos 2 tipos de estados ácido
– base: ACIDEMIA y ALCALEMIA.
• Hay ACIDEMIA:
• Cuando BAJA el HCO3-
• Cuando SUBE el pCO2
• Hay ALCALEMIA:
• Cuando SUBE el HCO3-
• Cuando BAJA el pCO2
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Trastornos primarios
• Los trastornos primarios pueden ser de dos tipos:
• Metabólicos.
• Respiratorios.
•Metabólicos: Relacionados con el HCO3-
•Respiratorios: Relacionados con el pCO2
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Trastornos primarios
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<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIApH
↓ HCO3- ↑ PCO2
> 7.44
ALCALEMIA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
↓ PCO2↑ HCO3-
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABÓLICA
Reglas de interpretación
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REGLA I ( Determinación del pH calculado)
pCO2pH
AGUDO ↑ 10 mmHg
↓ 10 mmHg
↓ 0.08
↑ 0.08
CRÓNICO
( mayor de
72 h
↑ 10 mmHg
↓ 10 mmHg
↓ 0.03
↑ 0.03
Cambios importantes en el pCO2, con cambios importantes en el pH,
indican disturbio respiratorio AGUDO; en cambio, grandes cambios en el
pCO2, con poca repercusión en el pH , indican un disturbio CRÓNICO.
Esta regla también no es de mucha ayuda para hacer el cálculo del
déficit de HCO3 en la acidosis metabólica.
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• Ejemplo:
Si un paciente tiene pCO2 = 70 mmHg (Agudo), el pCO2
ha aumentado en 30. Si por cada 10 mmHg de aumento el
pH disminuye 0.08, el pH será igual a:
AGUDO pCO2 pH
10 mmHg.............. 0.08
30 mmHg............. 0.24
pH calculado: 7.40 – 0.24 = 7.16
Reglas de interpretación
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• Ejemplo:
Si la retención de CO2 fuera crónica y pCO2 = 70, el pCO2
ha aumentado en 30 y por cada 10 que aumenta, el pH
disminuye 0.03.
CRÓNICO pCO2 pH
10 mmHg................. 0.03
30 mmHg................. 0.09
pH calculado: 7.40 – 0.09 = 7.31
Cambios importantes del pCO2, con poca
repercusión en el pH, es indicativo de disturbio respiratorio
CRÓNICO
Reglas de interpretación
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REGLA II ( Cálculo del HCO3 compensatorio, en disturbios respiratorios)
pCO2 HCO3
AGUDO Cada incremento de 10 mmHg...............incrementa 1-2 mEq/L.
Cada disminución de 10 mmHg........... disminuye 2-3 mEq/L
CRÓNICO
( mayor de 72 h )
Cada incremento de 10 mmHg............ incrementa 3-4 mEq/L
Cada disminución de 10 mmHg........ disminuye 5-6 mEq/L.
Esta regla debe de emplearse en todos
los casos de trastornos respiratorios
primarios, para descubrir disturbios
metabólicos añadidos o mixtos.
Reglas de interpretación
¿Cómo leo un AGA?
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¿Como leo un AGA?
1er Paso:
¿Cómo está el pH?
pH
<7.36
ACIDEMIA
7.36 – 7.44
EUDREMIA
> 7.44
ALCALEMIA
7.4
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¿Como leo un AGA?
2do Paso:
¿Qué trastorno primario me explica este pH?
<7.36
ACIDEMIA
↓ HCO3- Acidosis Metabólica
↑ pCO2 Acidosis Respiratoria
>7.44
ALCALEMIA
↑ HCO3- Alcalosis Metabólica
↓ pCO2 Alcalosis Respiratoria
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¿Como leo un AGA?3er Paso
¿Hay una compensación secundaria adecuada?
Trastorno Por cada… Compensa con…
Acidosis Metabólica ↓ 1 mEq/l HCO3- ↓ 1.2 mmHg pCO2
Alcalosis Metabólica ↑ 1 mEq/l HCO3- ↑ 0.7 mmHg pCO2
Acidosis Respiratoria ↑ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↑ 1 mEq/l HCO3-
Crónica: ↑ 3.5 mEq/l HCO3-
Alcalosis Respiratoria ↓ 10 mmHg pCO2
Aguda: ↓ 2 mEq/l HCO3-
Crónica: ↓ 5 mEq/l HCO3-
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¿Como leo un AGA?
4to Paso: En acidosis metabólica…
¿Cómo esta el Anion Gap?
Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)
VN = 10 ± 2 mEq/l
Corregir en HIPOALBUMINEMIA:
AG ↓2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la
albúmina por debajo de 4 g/dl.
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¿Cómo leo un AGA?5to Paso: En acidosis metabólica AG alto…
¿Hay otro trastorno metabólico asociado?
Hallamos el BICARBONATO CORREGIDO…
HCO3-
corregido = HCO3- + (AG - 12)
HCO3-
c < 22 mEq/l
HCO3-
c > 26 mEq/l
Acidosis Metabólica
AG Normal
Alcalosis Metabólica
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Acidosis/Alcalosis respiratoria
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Acidosis respiratoria
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Causas de acidosis respiratoria
Se producen fundamentalmente secundarias a HIPOVENTILACIÓN
Obstrucción de las vías aéreas- Aspi ración de cuerpo extraño o
vómito
- Laringoespasmo
- Broncoespasmo generali zado
- Sl eep Apnea obstruct ivo
Defectos restrictivos- Neumotórax
- Hemotórax
- Tórax inestable
- Neumoni tis severa
- S.D.R.A.
Depresión del centro
respiratorio- Anestesia general
- Sobredosi s de sedantes
- Trauma cerebral o infarto
- Sl eep Apnea central
Defectos neuro-musculares- Sección medular
- Botuli smo, tetanos
- Guill ian Barré
- Paráli sis peri ódica hipokalémica
- Mi opatía hipokalémica
- Drogas o agentes tóxi cos: Curare,
succini lcolina, aminoglucósi dos, órganos
fosforados
Catástrofe circulatoria- Paro cardio-pul monar
- Edema pulmonar severo
Venti lación mecánica
... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA:
EPOC
DESCOMPENSADO
ASMA
SEVERA
EDEMA
PULMONAR
S.D.R.A.
NEUMONIA OTRAS
CAUSAS
CONSIDERE
ENFERMEDADES
PARENQUIMALES
AGUDAS
SI
GUILLAIN
BARRE
MIASTENIA
GRAVIS
OTRAS
ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
SOBREDOSIS
DE DROGAS
LESION TRONCO
CEREBRAL
OBSTRUCCION
VIA AEREA
OTRAS
CAUSAS
CONSIDERE
CUADRO DE
HIPOVENTILACION
AGUDA
NO
¿GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL > 15 mmHg?
AGUDA
EPOC APNEA DEL SUEÑO
HIPOVENTILACION
OBESIDAD
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL CRONICA
SEVERA
ESCLEROSIS
LATERAL
AMIOTROFICA
DISTROFIAS
MUSCULARES
OTRAS
ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
CONSIDERE DESORDENES CRONICOS DEL AP.RESPIRATORIO
CRONICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - [(PaCO2/0,8) + PaO2]
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CONCEPTO
• Aumento del pH.
• Disminución del pCO2.
• Disminución compensatoria del HCO3.
Alcalosis respiratoria
• Es el disturbio iniciado por una reducción del pCO2, con
disminución secundaria del HCO3 plasmático. La
disminución pCO2 significa HIPERVENTILACIÓN.
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Causas de alcalosis respiratoria
Se producen fundamentalmente secundarias a HIPERVENTILACIÓN
Hipoxia- Disminución del Fi O2
- Grandes alturas
- Disbal ance ventil ación/perfusión
- Hi potensión
- Anemia severa
S.N.C. mediado por:- Acto volunatario, ansi edad
- ACV, infecci ones, traumas, tumores
- Estimulación farmacológica u hormonal:
sali cil atos, di nitrofenol, nicoti na, xantinas,
hormonas presoras, progesterona,
medroprogesterona.
Enfermedades pulmonares- Enfermedad intersticial
- Neumonía
- Embol ia pul monar
- Edema pul monar
Otras:- Embarazo
- Insuf i cienci a hepática
- Septicemi a a gram negativos
- Ventilación mecánica
- Exposición al calor
- Recuperación de una acidosis metabóli ca.
Alcalosis respiratoria
• Manifestaciones clínicas• Parestesias en extremidades
• Adormecimiento perioral
• Cefalea, confusión
• SNC: Disminuye el flujo sanguíneo cerebral, vasoconstricción cerebral, disminuye la presión intracerebral, convulsiones.
• Cardiovascular: Taquicardia, disminuye el volumen de eyección, aumenta el flujo sanguíneo muscular, disminuye el flujo sanguíneo en piel, aumenta la resistencia vascular periférica, disminuye la función cardiaca.
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS RESPIRATORIA:
DESORDEN DEL SNC
ENDOTOXEMIA/SEPSIS TEMPRANA
PSICOGENO
VENTILACION MECANICA (Iatrog.)
ANEMIA SEVERA
EMBARAZO
Salicilatos Catecolaminas
Progesterona Hormona tiroidea
MEDICAMENTOS
NORMAL (< 15 mmHg)
SEPSIS
S.D.R.A.
NEUMONIA
INSUFICIENCIA HEPATICA
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
EMBOLISMO PULMONAR
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ELEVADO (> 40 mmHg)
CALCULE EL GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE OXIGENO
ALCALOSIS RESPIRATORIA
G(A-a)O2 = 713 x FiO2 - (PaCO2/0,8 + PaO2)
Hipoxemia
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GASOMETRIA ARTERIAL (AGA)
•VALORES NORMALES
-pH = 7.40 +/- 0.04
-PCO2 = 40 +/- 4 mmHg
-HCO3 =24 +/- 2 mEq/l
-PaO2 =80 - 97 mmHg
-SatHb = >98 %
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HIPOXEMIA
• DEFINICION: Traduce una disminución de los niveles de oxígeno en la sangre.
• SEVERIDAD DE LA HIPOXEMIA:• Normal: 80 – 100 Torr.
• Hipoxemia Leve: 60 – 79 Torr
• Hipoxemia Moderada: 40 – 59 Torr
• Hipoxemia Severa: Menor de 40 Torr.
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¿ESTA EL PACIENTE EN HIPOXEMIA?
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA): PaO2 < 60mmHg con FiO2= 0.21
• QUE TIPO DE IRA?
PCO2 NORMAL o < 50 mmHg = TIPO I
PCO2 > 50 mmHg= TIPO II
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIF. FISIOPATOLOGICA
1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 NORMAL O DISMINUIDA
2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 > 50 mmHg
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GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL
G(A-a) O2 = PAO2 - PaO2 = 8 a 15
PAO2= FiO2 x (760 - 47) - PCO2 /0.8
• NORMAL ----------HIPOVENTILACION
• AUMENTADA---- COMPROMISO BARRERA ALVEOLO - ARTERIAL
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PaO2/ FiO2
• PaO2 /FIO2: < 300 ……. IPA
• PaO2 /FIO2: < 200 ……. SDRA o ARDS
PaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
pCO2HCO3
Determinar Transtorno Primario
pH
T. Metabólico
T.Respiratorio
T. Mixto
ANION Gap
RespiratorioCompensa?
Agudo o crónico
MetabólicoCompensa?
Ejemplo 1: pH 7.31, pCO2=10, HCO3=5,Na=123,Cl=99
pH
< 7.36 ACIDEMIA
7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
pH = 7.31
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 > 26 Alcalosis MetabólicaPCO2 <36 Alcalosis Respiratoria
HCO3 <22 Acidosis MetabólicaPCO2 >44 Acidosis Respiratoria
BEBase Excess
Dentro[-2,+2]
Fuera[-2,+2]
RESPIRATORIO
HCO3 o pCO2 alterado
Tr. MIXTO
METABOLICO
pCO2=10 y HCO3=5
ANION GAP
ANION GAP
Anion Gap > 12
Na+ - ( Cl- + HCO3- )
123-99+5=19
HCO3- Corr = HCO3
- Med + (A.Gap-12)HCO3 Corr = 5 + (19 –12)HCO3 Corr = 12
ANION Gap
HCO3-
Corregido
< 22 mEq/L Ac. MetabólicaNo Anión Gap
> 26 mEq/L Alc. Metabólica
HCO3=5,Na=123,Cl=99
Acidosis Metabólica
pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] ± 2
pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] ± 2pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg
Respiratorio Compensa?
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado
pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria
pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
HCO3=5,pCO2=10
ACIDEMIA POR
ACIDOSIS METABOLICA
(TRASTORNO PRIMARIO)
ANION GAP Y NO ANION GAP
CON
ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
pCO2HCO3
Determinar Transtorno Primario
pH
T. Metabólico
T.Respiratorio
T. Mixto
ANION Gap
RespiratorioCompensa?
Agudo o crónico
MetabólicoCompensa?
Ejemplo 3: pH 7.18, pCO2=80, HCO3=30, Na=135,Cl=93
pH
< 7.36 ACIDEMIA
7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
pH = 7.18
ALCALEMIA
ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 > 26 Alcalosis MetabólicaPCO2 <36 Alcalosis Respiratoria
HCO3 <22 Acidosis MetabólicaPCO2 >44 Acidosis Respiratoria
BEBase Excess
Dentro[-2,+2]
Fuera[-2,+2]
RESPIRATORIO
HCO3 o pCO2 alterado
Tr. MIXTO
METABOLICO
pCO2=80 y HCO3=30
Acidosis Respiratoria
AGUDO O CRONICO
pH calculado = 7.4 –0.008*[pCO2 medido–40]pH calculado = 7.4 –0.008*[80-40]pH calculado = 7.08
AGUDA
CRONICA pH calculado = 7.4 –0.003*[pCO2 medido–40]pH calculado = 7.4-0.003*[80-40]pH calculado = 7.28
pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
pH c agudo=7.08 < pH m=7.18 < pH c Crónico = 7.28
Acidosis Respiratoria
Metabólico Compensa?
HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensadoHCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis MetabólicaHCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metabólica
HCO3- =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40]
HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40]HCO3 = 28.1
AGUDA
CRONICA HCO3- =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40]
HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40]HCO3 = 40
pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA
(DISTURBIO PRIMARIO)
CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO
SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO
pCO2HCO3
Determinar Transtorno Primario
pH
T. Metabólico
T.Respiratorio
T. Mixto
ANION Gap
RespiratorioCompensa?
Agudo o crónico
MetabólicoCompensa?
Ejemplo 4: pH 7.51, pCO2=47,HCO3=38, Na=135,Cl=86
Fuentes de información
• Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica.
• Shapiro, Peruzzi, et al. Manejo clínico de los gases
sanguíneos.
• Harrison. Principios de Medicina Interna.
• Juan Carlos Ayus, Carlos Caramelo. Agua, electrolitos y
equilibrio ácido-base.
• Orellana M. Taller de análisis de gases arteriales.
Congreso de Residentes 2012.
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
21/04/16 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga