ADHD – porucha ovlivňující budoucnost našich dětí

MUDr. Bronislava Korsová

Ambulance dětské neurologie

MEDICON a.s., Praha

Terminologie

• LDE - Lehká dětská encefalopathie

• MMD (LMD) - Minimální (lehká) mozková dysfce

• ADHD – Attention deficit hyperactivity disorder

• ADD - Attention deficit disorder

• HKP – Hyperkinetická porucha

• ADHD syndrom - zastřešuje řadu klinických projevů, které mají společný základ.

• Jde o syndrom příznaků, které vznikají na podkladě oslabené funkce centrální nervové soustavy

Výskyt

• Ve studiích z posledních let se uvádí zhruba 15 - 20% dětské populace

• V České republice dle screeningového záchytu příznaků ADHD u 6000 dětí ve 2.tř. základní školy (prof. Matějíček, doc. Ditrich, Dr. Tyl) vykazovalo 18 % dětí zřetelné klinické příznaky, 16 % subklinické příznaky

• Dle amerického Úřadu pro kontrolu léčiv je odhadováno, že každé 6. dítě v USA má poruchu pozornosti či hyperaktivitu

• Poměr chlapci : dívky je 6 : 2

Symptomatologie - I

• Vzniká na podkladě oslabení percepčních, kognitivních a motorických funkcí centrální nervové soustavy (CNS)

• Poruchy koncentrace pozornosti• Hyperaktivita• Emoční labilita, impulzivita• Poruchy koordinace v jemné i hrubé motorice • Poruchy biorytmu - poruchy spánku, enuresis nocturna• Zvýšená unavitelnost - snížení výkonu psychického i

fyzického, psychosomatické obtíže

Symptomatologie - II

• Aberantní vývoj řeči- opožděný vývoj řeči, vývojová dyslalie, vývojová dysfazie

• Specifické poruchy učení- dyslexie, dysgrafie, dysortografie,dyskalkulie

• Opožděné vyzrávání sociálních funkcí- poruchy chování (agresivita, asociální chování, abusus)

• Sociální maladaptace

Symptomatologie - III

• K- porucha biorytmu, spánku, motorický neklid, častější pláč, úzkostnost

• B- desinhibice - motorická hyperaktivita, nesoustředěnost na hru, poruchy spánku, afektivita v chování, aberantní vývoj řeči

• Š- poruchy kognitivních, percepčních a motorických funkcí CNS -specifické poruchy učení, poruchy motorické koordinace, koncentrace pozornosti, chování

• A- poruchy chování - delinkvence• D- sociální maladaptace – obtížné zařazení v povolání, v

kolektivu, vázne organizace práce

Komorbidity - I

Psychosomatické obtíže - bolesti hlavy - tzv. tenzní , častější výskyt migreny - bolesti břicha - ortostatická labilita

Poruchy spánku - všechny věkové kategorie - motorický neklid, poruchy usínání, přerušovaný spánek, kratší doba spánku

K + B povor nocturnus, night mare,

Š - motorický neklid, somnambulismus, bruxismus, noční pomočování

Neurotické projevy – balbuties, onychofagie, tiky – GTS, stereotypní motorické projevy, nutkavé poruchy - OCP

Komorbidity - II

Epilepsie - věkově vázané idiopatické,

- sekundární na podkladě pre- a perinatální etiol, postinfekční, posttraumatické

Enuresa - noční, denní - otázka vyzrálosti CNS, vyloučení organicity, infekce

Pervazivní poruchy - infantilní autismus, Aspergerův sy

Patogeneze

• Morfologie - oddálení maturace CNS • Chybí pravolevá asymetrie mozkových struktur• Menší objem mozkové tkáně –cca o 3-4% - zejména

mozeček a ncl. caudatus,resp. bazální ganglia , kůra, corpus callosum

• Menší denzita - zejména ve front. oblastech kůry

• Funkce – hypofce kortiko-striato-thalamo-kortikálního okruhu

• Narušení útlumových reakcí• Snížení průtoku krve a menší metabolická aktivita

(zejména prefrontální a frontální limbický systém)

Etiologie

Endogenní - heredita – polygenní přenos (20-32% rodičů - výskyt projevů vývojových odchylek řeči, učení, ADHD, deprese, OCP, neurotické projevy – tiky, GTS)

Exogenní - prenatální - zdravotní stav matky, expozice matky alkoholu, drogám, tabáku, olovu

- perinatální komplikace (nezralost- nízká porodní váha, hypoxie, krvácení, traumata, záněty CNS)

- škodlivé rodinné prostředí, nepříznivé životní události

Neurotrasmitery

• Dopamin - energizér mozkové činnosti- ovlivňuje dominanci, plánování a zahájení motorické odpovědi, promptní reakce- reakce na nové podněty, iniciativu, spontaneitu

• Nedostatek - pokles výkonnosti, abulie, deprese• Serotonin - ovlivňuje afektivitu, úzkost, impulsivitu,

spánek• Nedostatek - rozlada, nepohoda• Noradrenalin - ovlivňuje libost, reguluje PM tempo,

kognitivní procesy• Nedostatek - deprese

Vyšetření - I

• Pediatr – zpravidla první kontakt, indikuje následné vyšetření

• Psycholog - komplexní zhodnocení aktuální vývojové úrovně – kognice, percepce i motoriky- úroveň intelektu, koncentrace pozornosti, vyhraněnost laterality, GM, sociální vyzrávání.

• Neurolog - objektivní neurologické vyšetření, spontánní projev chování, koordinace motorických funkcí vzhledem k věku, dle potřeby indikuje EEG, ev. i CT, MRI CNS, SPECT, PET, EP

• Foniatr a logoped - hodnotí úroveň vývoje řeči a její poruchy, orofaciální motoriku - artikulaci, vyšetřuje sluch

• Speciální pedagog - vyšetřuje speciálními testy úroveň dílčích výkonů a schopností CNS, indikuje následné nápravné terapie

• Psychiatr – zabývá se sociální adaptivitou - maladaptivitou, poruchami chování

Vyšetření - II

• EEG - vývojová dynamika EEG záznamu - vyzrávání základní aktivity - tzv. organizace „pozadí záznamu“ - ložiskové či generalizované nespecifické a specifické abnormity - vliv aplikovaného specifického nácviku

• Děti s ADHD - „nezralé“ EEG záznamy s převažující nepravidelnou, pomalejší základní aktivitou než přísluší věku- difúzně či episodicky - výskyt výbojových či epileptiformních projevů bez klinického korelátu

Vyšetření - III

CT, MRI CNS - strukturální vyšetření CNS - posouzení morfologických změn vývojových - např. dysplazie, dystopie, vyš. cévních anomálií, tumorů

PET, SPECT – aktuální prokrvení mozkové tkáně

EP - vyšetření zrakové a sluchové nervové dráhy

Terapie - I

• Nootropika - vliv na prokrvení a výživu mozkové tkáně - zlepšení přísunu kyslíku a utilizaci glukosy. (Encephabol, Nootropil, Geratam, Piracetam, Oikamid, Kalicor. Gingo bilobae- Gingium, Tanakan, Tebokan)

• Nenasycené mastné kyseliny . (rybí tuk) - posílení celkové kondice (Eye q, Esprico, Omega 3)

• Minerály - Mg, Ca, K, Na,

• Vitaminy - Pyridoxin –20-60 mg/den

Terapie - II

• Psychostimulancia - urychlují psychomotoriku - methylfenidát (Ritalin, resp. Concerta ), atomoxetin (Strattera)

• Neuroleptika - selektivní antagonisté serotoninu a dopaminu - chlorpromazin, thioridazin, haloperidol , tiaprid, risperidon (Risperdal, Rorendo)

• Antidepresiva - thymoleptika III.generace- SSRI- sertralin,(Zoloft, Asentra), cytalopram (Citalec)

• Antikonvulziva – carbamazepin (Tegretol, Timonil), clonazepam (Rivotril)

Terapie - III

• Rehabilitace – logopedická, orofaciální, ortoptická, motorická (grafomotorika, bazénová terapie, koordinační cvičení, ergoterapie, hipoterapie)

• Percepčně motorické terapie - MAXÍK, KUPOZ, KUPREV, vizuomotorika, akustická a optická diferenciace a paměť, serialita, intermodalita

• EEG biofeedback

Závěr

• Děti s ADHD nejsou jen „zlobivé“ děti s poruchou pozornosti, hyperaktivitou a poruchami chování, ale mají zpravidla více vyvojových oslabení, která je handicapuji ve společnosti a proto potřebuji komplexni vyšetřeni, odpovídající individuálni vedeni a cílenou péči více specialistů.

Děkuji za pozornost

.