9.50 10.30 de belvis.ppt

RETI DI SANITÀ PUBBLICA E PREVENZIONE PER GUADAGNARE SALUTE

Antonio G. de Belvis

Walter RicciardiIstituto di Igiene, UCSC, Roma

Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione?

Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione?

Da sola la cultura della rete non basta

Come dovrebbe essere la prevenzione oggi

Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro






Ricciardi, 2009

Le migliori e peggiori performance regionali secondo il Rapporto “Osservasalute 2009”

• Organizzazione Mondiale della Sanità (2007): 86% morti causate da malattie cronico degenerative che hanno in comune 4 fattori di rischio:

• fumo• abuso di alcol• cattiva alimentazione• inattività fisica

• In Italia: 75% (fonte CCM, 2007)

7WHO Europa, 2004

88

La stima del Burden of Disease (DALYs) nei Paesi sviluppati mondo (WHO)

Aumento della domanda: l’invecchiamento della popolazione e le patologie correlate

L’invecchiamento della popolazione in Italia (migliaia di persone per fascia di età - Eurostat)

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

20.000

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Giornata Mondiale Alzheimer, 21 settembre 2010 -Censis

+4,6 milioni

65 anni e oltre

+7,2 milioni

80 anni e oltre

The Tallinn Charter

• Within the political and institutional framework of each country, a

health system is the ensemble of all public and private

organizations, institutions and resources mandated to improve,

maintain or restore health.

• Health systems encompass both personal and population

services, as well as activities to influence the policies and actions

of other sectors to address the social, environmental and

economic determinants of health.

• […] health systems are more than health care and include disease

prevention, health promotion and efforts to influence other sectors

to address health concerns in their policies.WHO, 2008

D. Castells, 1996

Social networks?






Networks in public health

Fonte: Robenson, P. (2009).14

I networks sono forme organizzative relazionali che coinvolgono individui, gruppi o organizzazioni tra loro interconnessi all'interno di uno specifico settore di conoscenza e di pratica, che interagiscono in modo sociale e condividono reciprocamente la propria conoscenza al fine di raggiungere un obiettivo comune.

Networks in public health Le reti possono favorire l'innovazione, creando e diffondendo

conoscenza, mediante lo sviluppo di nuovi servizi sempre più efficienti, e condividendo tali pratiche sia all'interno che all’esterno delle organizzazioni e dei settori.

La diffusione delle innovazioni è la chiave per un approccio multidisciplinare che risulta cruciale nell’affrontare problemi di salute pubblica.

La diffusione e l'adozione di innovazioni da parte degli individui è fortemente influenzata dalla struttura e dalla qualità delle reti sociali che esistono tra gli individui stessi (Greenhalgh et al, 2004).

Fonte: Robenson, P. (2009).

15

Tuttavia, la ricerca sull'uso intenzionale di reti interorganizzative al fine di diffondere le innovazioni nei servizi sanitari è limitata.

Social networks/relationships – Reti sociali Relazioni sociali composte da nodi (individui o gruppi) fondate da

rapporti reciproci e fiduciari tra parenti, amici, colleghi, vicini,.. (Sluzki, 2000; Hendrik Speck, 2007).

Hanno un effetto protettivo per la salute: i social network sono determinanti positivi per comportamenti di salute (Marmot, WHO, 2003)

Le reti sociali aiutano a dare alle persone le risorse pratiche ed emotive a fronte dei loro bisogni. L’appartenenza a social network aiuta le persone a riconoscersi e sentirsi mutuamente aiutate, amate, stimate e valorizzate.

Social Capital - Capitale sociale La “rete di relazioni interpersonali e di associazionismo civico, le

norme che regolano al convivenza e la fiducia che permettono alle persone di agire collettivamente per perseguire in modo più efficace obiettivi comuni” (Putnam)

La competenza della comunità come determinante di qualità

dell’assistenza

La rivoluzione silente1861 1951

2001 2009

Sopravviventi su 1000 nati viviSopravviventi su 1000 nati vivi

Aprile, 2010

Chi sono questi anziani?

Gli ultra 65enni di oggi sono composti dalla generazione nata

prima della Repubblica, che più di ogni altra ha contribuito alla ricostruzione e alla rinascita

del Paese,

e che oggi appare disorientata di fronte agli sconvolgimenti della

composizione e del ruolo della famiglia - sempre più modificata da

cambiamenti demografici, economici e sociali - e del tradizionale

supporto che questa aveva finora fornito agli anziani.

La prossima generazione di sessantacinquenni sarà formata da

coloro che spesso amavano i Beatles e i Rolling Stones (“I

Ragazzi del 1946”)

Gli anziani in Italia

Condizione Età Maschi Femmine Totale

Non coniu-gati/e

60-69 13 % 31 % 23 %

70+ 23 % 67 % 50 %

Vivono da soli/e

60-64 8 % 12 % 10 %

65+ 13 % 37 % 27 %

Senza figli 65+ 12 % 15 % 14 %

Figli >50km 65+ 4 % 4 % 4 %

Contatti rari 65+ 13 % 11 % 12 %

2,9 milioni

Gesano, 2008

Aprile, 2010

Anni ‘70

Aprile, 2010

Anni ‘10

Il futuro del “care ratio”Care ratio = Rapporto tra N° anziani 70+

aa. e N° donne 40-59 aa.ITALIA: Scenario Centrale

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

20

05

20

10

20

15

20

20

20

25

20

30

20

35

20

40

20

45

20

50

MF70+ / F40-59

Totale

Italiani

Gesano, 2008

Osservasalute, 2008

Accessibilità degli anziani ai presidi residenziali socio-assistenziali in Italia

Assistibili in ADI (valori assoluti e tassi) trattati in ADI, per regione ed area geografica - Anno 2006

Osservasalute, 2008

Gainotti, de Belvis, 2006

Performance e valori nella qualità della vita in soggetti anziani e/o disabili

Schalock RL. Concept of quality of life, 2008

Functional assessment• Physical well-being (health status,..)• Material well-being (employment, living status, ..)• Clinical status (symptom change/reduction)• Activities of daily living and instrumental activities of daily living (eating, transfer..)• Activity patterns (in-home, out-of-home)

Personal appraisal• Emotional well-being• Personal development• Self-determination• Interpersonal relations• Social inclusion• Rights

Performance assessment• Effectiveness (meetings goals and objectives)• Efficiency (cost–efficient services and supports)• Health and safety (abuse or neglect)• Performance data (fiscal/programmatic)• Programme stability (staff tenure, financial stability)

Consumer appraisal• Access to services• Customer satisfaction• Staff competencies• Wrap around services/supports• Fidelity to the service/supports model

Organization

Individual

Performance Values

Reti sociali ed anziani Le reti sociali sono definite come una rete stabile, ma allo stesso tempo in continua

evoluzione, costituita da familiari, amici e conoscenti, colleghi di lavoro e di studio e dalle relazioni che emergono grazie alla partecipazione in organizzazioni formali e informali di ogni individuo (a livello sociale, ricreativo, religioso, politico, sanitario ecc.), (Sluzki 2000)

Lo sviluppo di relazioni all’interno dei social networks, assieme agli stili di vita, contribuiscono ad un processo di invecchiamento in buone condizioni (Hendrik Speck, 2007).

Lo studio di coorte 'Aging in Leganés’ mostra, per la prima volta in un Paese mediterraneo, che quattro

componenti delle reti sociali (legame con i familiari, partecipazione ad attività sociali, avere un confidente

ed avere un ruolo importante nella vita di altre persone), sono associate ad una maggior sopravvivenza (+

6 anni) negli anziani (Rodriquez-Laso, 2006)

L’analisi dei dati Multiscopo ISTAT 1999 e 2004 in Italia conferma come nelle donne che dedicano poco

tempo ad attività ricreative e/o religiose, che vivono in un’abitazione troppo distante da quella di altri

familiari o che vedono/frequentano poco sia familiari che amici, si registri un cattivo stato di salute mentale

percepito. Tali condizioni, per gli uomini, incidono (in maniera negativa) più sullo stato di salute fisico

percepito (de Belvis, 2008)

“The distinctive strength of family and social networks may explain some of the peculiarities in health inequalities in Italy”

SNIPH, 2008






Networks in public health

Tali principi permettono di migliorare l’efficacia dei networks e servono a proteggere e promuovere la salute nei cittadini. In particolare si vuole sottolineare come: Le attività di salute pubblica devono essere guidate dalle evidenze, dalla

ricerca e dalla loro traduzione in politiche e programmi; L’accountability, la trasparenza e la comunicazione con gli stakeholder

porteranno una sempre maggiore chiarezza nei ruoli e nelle responsabilità dei diversi attori.

Fonte: Partners in Public Health. 2005 33

il coordinamento per la salute

pubblica

I principi che guidano i Network

I principi che guidano i Network

la collaborazione

la reattività

Networks in public healthTali reti, infatti, consentono alle organizzazioni di:

Rispondere in modo più efficiente ai cambiamenti e alla complessità insita nell’odierno settore sanitario (White et al, 2008.);

raggiungere gli obiettivi di sistema (che non potrebbe essere realizzato da una sola organizzazione);

individuare e trasferire “best practices”(Parboosingh, 2002); condividere i rischi e risorse; utilizzare in modo più efficace risorse limitate; facilitarela creazione di nuove conoscenze; migliorare la collaborazione interorganizzativa ed intersettoriale

(Barwick, 2008; Wenger et al., 2002).

34

Fonte: Robenson, P. (2009)

In the conventional perspective on medical care, the benefits and costs of health care are judged by the way in which they help to achieve a direct, intended outcome in a patient. However, since a patient is connected to others through social ties, health care delivered to one person, quite apart from its health effects on that person, may have collateral health effects on others. Attention to, and measurement of, the existence of unintended outcomes arising out of the embeddedness of patients in social networks can prompt a rethinking of the relative value of healthcare interventions or of the conduct of clinical trials.

Christakis NA, BMJ. 2004

Fonte: Robenson, P. (2009)36

Potenziali effetti negativi delle reti

In molte reti, il potere è condiviso, tuttavia, in altri casi, l’importanza e l’influenza di alcuni attori possono essere modificati da diversi fattori quali: il ruolo che essi assumono, la struttura del network o la leadership dello stesso.

In molte reti, il potere è condiviso, tuttavia, in altri casi, l’importanza e l’influenza di alcuni attori possono essere modificati da diversi fattori quali: il ruolo che essi assumono, la struttura del network o la leadership dello stesso.

Questa distorsione del potere consente ai membri della rete di utilizzare abusivamente il potere per manipolare gli altri membri, influenzare la direzione della rete a proprio vantaggio (e a svantaggio degli altri) e migliorare il proprio o altrui status (Addicott et al., 2006).

Questa distorsione del potere consente ai membri della rete di utilizzare abusivamente il potere per manipolare gli altri membri, influenzare la direzione della rete a proprio vantaggio (e a svantaggio degli altri) e migliorare il proprio o altrui status (Addicott et al., 2006).

Una cultura di rete che è molto complessa e se non incarna i principi fondamentali di fiducia, condivisione del potere, reciprocità e democrazia può portare alla concorrenza interorganizzativa (Eglene et al, 2007; Fahey et al, 2003;. Goodwin et al, 2004;. Provan & Milward, 2001).

Una cultura di rete che è molto complessa e se non incarna i principi fondamentali di fiducia, condivisione del potere, reciprocità e democrazia può portare alla concorrenza interorganizzativa (Eglene et al, 2007; Fahey et al, 2003;. Goodwin et al, 2004;. Provan & Milward, 2001).

Changing Practices of Communication in the Information Age

“In the past we’ve given knowledge to clinicians who’ve then passed it on to patients, now our principles are that we give knowledge to patients and give them the opportunity to discuss it with clinicians.”

Sir Muir Gray






COME DOVREBBE ESSERE LA PREVENZIONE OGGI?

• Attiva • Misurabile nei suoi costi e nei suoi

effetti• Flessibile e moderna nei metodi e

negli strumenti• Basata sulla persona (empowerment)• Nudged (paternalismo libertario)

Ricciardi W, de Belvis, 2009

ATTIVA

Per evitare che pazienti con patologie croniche arrivino a manifestare sintomi o complicanze che richiedono un’ospedalizzazione, altrimenti evitabile, così come i relativi costi umani, sociali ed economici, si offre alla popolazione generale o a gruppi a rischio un insieme articolato di interventi, che vedono un coinvolgimento intergrato dei vari soggetti del sistema sanitario impegnati nell’attività di prevenzione primaria e secondaria.

MISURABILE NEI SUOI COSTI E NEI SUOI EFFETTI

attraverso l'’Evidence Based Prevention (EBP) e l' Evidence Based Public Health (EBPH), che prevedono l’applicazione del ragionamento scientifico, incluso l’uso appropriato e sistematico delle informazioni e dei modelli di pianificazione.

Non sempre gli strumenti dell’EBM sono tutti applicabili nell’EBP

NEL NOSTRO SPECIFICO

OECD Health Data 2004, 1st edition.

Evidence based public health

43

“Evidence-based public health is defined as the development,

implementation, and evaluation of effective programs and policies in

public health through application of principles of scientific reasoning, including systematic uses of data

and information systems, and appropriate use of behavioral science theory and program

planning models.”Brownson, 2003.

EBPH is “The process of integrating science-based

interventions with community preferences to improve the health of

populations.”Kohatsu, 2004

Rotter T. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs (Cochrane Rev, 2010)

Outcomes Patient outcomes included inpatient mortality, mortality at longestfollow-up, hospital readmissions, in-hospital complications, adverseevents, ICU admissions and discharge destination.Professional practice outcomes included quality measures appropriate: length of stay (LOS), hospital costs

Results: 27 studies involving 11,398 participants.Reduction in in-hospital complications and improved documentation. Length of stay was the most commonly employed outcome measure with most studies reporting significant reductions.A decrease in hospital costs/ charges was also observed ,favouring clinical pathways

Rotter, 2010

Rotter, 2010

FLESSIBILE E MODERNA NEI METODI E NEGLI STRUMENTI Se la gestione delle attività di prevenzione nelle istituzioni nazionali,

regionali ed aziendali deve adottare la cultura e gli strumenti del management, gli iter amministrativi devono essere semplificati e prevedere il superamento, alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, delle pratiche obsolete, per innestarne altre più innovative ed efficaci.

Alle funzioni “tradizionali” di controllo ed ispezione, inoltre, il settore della prevenzione dovrà affiancare l’applicazione degli strumenti valutativi, così come, per perseguire i propri obiettivi dovrà ricercare alleanze e sinergie nella società e promuovere la mobilitazione di forze anche da altri settori, per costruire una cultura e una responsabilità condivisa del bene salute.

NETWORK PER LA RICERCA DELL’EFFICACIA

DEI PROGRAMMI DI PREVENZIONE RIVOLTI

ALLA POPOLAZIONE E LA DIFFUSIONE DELLA

CULTURA SCIENTIFICA NELLE STRUTTURE DI

SANITÀ PUBBLICA

http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzione_manuale.pdf

BASATA SULLA PERSONA (EMPOWERMENT)

per comunicare, incentivare e monitorare nel singolo quello che Syme ha definito il “controllo del proprio destino”, cioè l'abilità di ognuno di sfidare le forze della propria esistenza per renderla più durevole e sana.

Non esiste però, un empowerment del singolo senza uno sforzo della comunità circostante: di qui l'importanza di interventi mirati ed efficaci di comunità, soprattutto quando il singolo non mostra alcuna intenzione di attuare tale sfida, per correggere stili di vita non salutari, e promuovere quelli che lo sono.

NUDGED (PATERNALISTICO-LIBERTARIA) Una prevenzione efficace può comportare compromessi tra

diversi valori, ed interessare in maniera rilevante i diritti e le libertà individuali.

Nei comportamenti individuali, l'approccio premiante sembra essere quello “nudged”, un misto tra paternalismo e moral suasion: promuovere interventi che spostino la logica di controllo dal “tutto è consentito quando concesso”, con ipertrofizzazione del ruolo di ispezione e controllo - strumento di supremazia ed autorità dello Stato e delle proprie strutture nei confronti dei cittadini, al “tutto è lecito quando non è espressamente proibito” affermazione tipica del diritto positivo.

Network in public health -2-

52

“A Public Health Network is a mechanism that [is] a new way for different levels of government and experts to work together to improve public health.A big part of the Network’s success has been in the simple fact that its structure embraces the basic notion that public health is all about the power of the collective. We all have individual parts to play, but like the team sport that it is, public health needs everyone to be playing them together.”

[Butler-Jones 2008]

Stewardship

Resourcecreation

Financing

Provision

Responsiveness

Fairness in financialcontributions

Health

Functions of an healthcare systemFunctions of an healthcare system

MURRAY CJ, 2000

E’ innovativo e poche evidenze si focalizzano sulla valutazione della sua implementazione, specie nell’ambito della Sanità Pubblica.

Il PNP prevede che “le Regioni declinino il proprio ruolo contribuendo attivamente alla determinazione delle linee strategiche e dando corso al lavoro previsto dal PNP, mentre il Ministero esplica una funzione di supporto”

IL CONCETTO DI STEWARDSHIP

Legge n. 3 del 2001

STEWARDSHIP“gestione attenta e

responsabile del benessere della popolazione”

(World Health Report 2000).

Piano Sanitario della Prevenzione 2010 – 2012, allegato 2, Documento per l’attuazione delle linee di supporto centrali

Il Piano Nazionale della Prevenzione ha adottato – tra i primi al mondo - un modello di Stewardship orientato alla promozione del bene comune della collettività tramite l’utilizzo di un’organizzazione delle stesse che favorisca la crescita degli interlocutori ai vari livelli attraverso un loro maggior coinvolgimento

Il tema della decentralizzazione del potere decisionale è una delle più importanti tappe di riforma dello Stato nel contesto politico italiano degli ultimi anni.

Tale tema tocca l’ambito politico, amministrativo, fiscale…

Il nuovo assetto istituzionale assunto dal SSN chiama il Ministero della Salute, ed il governo centrale in generale, a riconsiderare ruoli e missioni al fine di rendere raggiungibili gli obiettivi di sistema, in primis la tutela della salute, e ad adottare un nuovo stile di governo più adeguato all’attuale contesto.

MODELLO

DEL MANDATO

rapporto gerarchicoStato e Regioni

Ministero della Salute

mandante mandatari o esecutori

MODELLO DELLA

STEWARDSHIPcoinvolgimento di tutti i

soggetti interessati

Ministero della Salute ruolo indirizzo e coordinamento

rapporto istituzionale – organizzativo tra Regioni e Asl

Regioni ruolo di decisori

NECESSITA’ DI UNO STILE DI GOVERNO ADATTO AL NUOVO CONTESTO

L’ambito della prevenzione in Sanità Pubblica soffre di una scarsa dotazione ed applicazione di strumenti rigorosi e replicabili in grado di valutare gli aspetti istituzionali e gestionali alla base del successo delle politiche, a qualsiasi livello.

L’introduzione della Stewardship come meccanismo istituzionale di governance nei rapporti tra Stato centrale, Regioni e aziende sanitarie all’interno del PNP ha creato i presupposti di una “autonomia responsabilizzata” degli attori del sistema.

Il metodo evidence based potrà consentire di valutare il livello di implementazione della Stewardship, di confrontare e proporre le azioni di miglioramento essenziali per raggiungere i più alti livelli di qualità in Sanità Pubblica.

Nel dicembre 2010, il Ministero della Salute ha affidato alla Sapienza

Università di Roma e all’Università Cattolica del Sacro Cuore il compito di

predisporre e testare uno STRUMENTO evidence based applicabile

per la VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI IMPLEMENTAZIONE DELLA

STEWARDSHIP PER L’ATTUAZIONE DELLE AZIONI PREVISTE DAL

PNP NELLE REGIONI ITALIANE

OBIETTIVO

Le attitudini richieste ad un modello di governance basato sulla funzione di stewardship sui temi della salute e della Sanità Pubblica richiedono l’implementazione delle azioni elencate

Formulare un

quadro strategico

Esercitare influenza sugli interlocutori

Formulare un quadro strategico

Esercitare influenza

sugli interlocutori

Garantire la realizzazione

delle politiche

Stabilire e mantenere

collaborazioni e partnership

Gestione basata sulla conoscenza

Garantire la responsabilità

(accountability)

LE FUNZIONI STRATEGICHE DELLA STEWARDSHIP

(TRAVIS 2003)

Stabilire norme che guidino l’operato dell’ organizzazione; standard e requisiti…

Linee Guida e protocolli nazionali; Piani di formazione nazionale …

Identificare gli interlocutori per ciascuna azione centrale; Promuovere network di eccellenze regionali,…

Esistenza di regole sulla pubblicazione dei piani, relazioni (report); Programmi sistematici di Audit interno …

Produzione e analisi di evidenze (studi epidemiologici, performance analysis, studi di impatto ecc)…

STRUMENTO DI RILEVAZIONE: QUESTIONARIO

• 5 SCHEDE: 5 AREE DI ANALISI (FUNZIONI DELLA STEWARDSHIP)

• CIASCUNA AREA: UN FORM DI RILEVAZIONE DEL LIVELLO DI IMPLEMENTAZIONE REGIONALE

• CIASCUN FORM E’ ARTICOLATO IN DIVERSE DIMENSIONI DI ANALISI (DOMANDE A RISPOSTA CHIUSA) RIFERITE A:

- Presupposti funzionali e strutturali della governance (Leadership; Management risorse e servizi; Ricerca e sviluppo; Cultura dell’apprendimento; Sistemi informativi);

- Strumenti della governance (EBM/EBP; Accountability; Audit; Misurazione Bisogni e/o Performance; HTA; Sistemi di Qualità; Risk management; Informazione e Partecipazione del Cittadino/Paziente).

N° Sched

a di affere

nza

Argomenti chiave

Liv 1

Liv 2

E’una funzione correlata alla capacità diimplementare degli interventi pianificatie programmati. Essa si basa sullaconsiderazione che un’azione efficace distewardship deve preoccuparsi che ilcomplesso del sistema sanitario siacoerente con gli obiettivi della policy eche ci sia un coerente sistema di relazionie linee di comunicazione. Essacomprende anche le iniziative perrimuovere gli ostacoli strutturali all’usoefficiente ed equo delle risorse.

Tipo domanda

Numero scelte

Risposta 1 Risposta 2 Risposta 3 Risposta 4

1 accountability M

Sono state individuate a livello regionale le responsabilità specifiche per i diversi obiettivi del PRP? singola 4

si, per quasi tutti gli obiettivi (>75%)

Si, per la maggior parte degli obiettivi (50%-75%)

Si per alcuni obiettivi (< 50%) No

1 accountability FSe sì, le stesse sono state formalizzate in un documento specifico? singola 2 Si No

1 accountability FSe sì, a tali sistemi di individuazione sono legati meccanismi di incentivazione? singola 4

Sì, per quasi tutti gli ambiti (>75%)

Si, per la maggior parte degli ambiti (50%-75%)

Si per alcuni ambiti (< 50%) No

1 accountability FSe sì, a tali sistemi di individuazione sono legati sistemi di monitoraggio? singola 4

Sì, per quasi tutti gli ambiti (>75%)

Si, per la maggior parte degli ambiti (50%-75%)

Si per alcuni ambiti (< 50%) No

1 Audit FL’attività di audit è legata alle azioni di miglioramento? singola 4

Sì, sempre (>75%)

Si, per la maggior parte degli ambiti (50%-75%) Sia volte (< 50%) No

1 Audit FF

Se si, le azioni di miglioramento individuate sono oggetto di verifica e monitoraggio? singola 4

Sì, sempre (>75%)

Si, per la maggior parte degli ambiti (50%-75%) Sia volte (< 50%) No

Esercitare influenza sugli interlocutori mediante azioni di indirizzo

N° Scheda

di afferenz

a

Argomenti chiave

Liv 1

Liv 2

Questa funzione è giustificata dall’assunzione che sono molti i fattori che direttamente o indirettamente hanno un impatto sulla salute e spesso lo steward ha su di loro un’autorità formale piccola o assente. Non potendo quindi agire su questi fattori da solo, lo steward deve coinvolgere altri attori per determinare un cambiamento positivo. Per essere efficace è quindi necessario costruire e mantenere una grande varietà di relazioni, network e partership. Tale aspetto deve integrarsi con la funzione di esercizio dell’attività di indirizzo mediante la legislazione e la regolamentazione.

Tipo domanda

Stabilire e mantenere collaborazioni e partnership

N° Scheda

di afferenz

a

Argomenti

chiaveLiv 1 Liv 2

Si tratta di una funzione che deriva dallaconsapevolezza che un elemento chiave dellastewardship è quello di garantirel’implementazione degli interventiprogrammati per ottenere obiettivi di salute.Una parte di questa funzione risiede nellacapacità di implementazione che deriva dalpossesso e dall’uso del potere di guidare oinfluenzare i comportamenti dei differentiattori. Due ulteriori aspetti riguardano leinterazioni tra questa “capacità di guida” equella di costruire coalizioni e partnership e diassicurare la coerenza tra le policy, le struttureorganizzative e la cultura degli attori.

Tipo domand

a

Garantire la realizzazione delle politiche fornendo strumenti per l’attuazione della programmazione

N° Scheda

di afferenz

a

Argomenti

chiave

Liv 1

Liv 2

: E’ necessario garantire che tutti gli attori del sistema esercitino la responsabilità nelle proprie azioni e che questa responsabilità sia accompagnata da una comunicazione trasparente. D’altra parte, l’essere responsabile nei confronti della popolazione è un mezzo per influenzare positivamente le relazioni tra la popolazione stessa e il sistema sanitario (in particolare rispetto alla percezione e all’uso del sistema). L’essere responsabili aiuta ad individuare e ad ovviare lo spreco di risorse, le malpractice o le negligenze.

Tipo doman

da

Garantire la responsabilità (accountability)

N° Scheda

di afferenz

a

Argomenti

chiave

Liv 1

Liv 2

Questa funzione è giustificata dal fatto che laconoscenza contribuisce a prendere decisionipiù informate e quindi complessivamentefavorisce migliori risultati per il sistemasanitario. La conoscenza (intelligenza) ha unsignificato più ampio e profondo di“informazione” perché implica la capacità diidentificare ed interpretare gli elementiessenziali. Questa conoscenza deve esseredisponibile a tutti i livelli del sistema sanitarioe a tutti gli attori per svolgere i loro compitiall’interno del sistema. Nel presente contesto,essa riassume gli elementi di genesi e sintesi di nuove conoscenze nonché tutte le attivitàpertinenti ai sistemi informativi e disorveglianza.

Tipo doman

da

Gestione basata sulla conoscenza

• Fase 1 –implementazione del modello di valutazione e assessment

• Fase 2 – validazione dello strumento (Delphi) e verifica della funzionalità tecnico-informatica

PROCESSO METODOLOGICO

• esperti nazionali e regionali espressione del mondo della ricerca, della programmazione ed organizzazione sanitaria

• i rappresentanti dei principali stakeholder coinvolti (cittadini, pazienti-utenti, comunicatori)

Assegnare ad ogni funzione della stewardship un “peso” (importanza nel settore della Prevenzione) e ad ogni singolo item un punteggio (importanza nella funzione specifica)






Crisi economica e salute

In breve: Aumento di suicidi Riduzione di morti per

incidentii stradali Mortalità per alcol:

dipende dal prezzo degli alcoli

Mortalità da malattie infettive: difficile da prevedere

Mc Kee, 2011

And why … "When you lose your job, your

health is likely to be worse. When you lose your job, the education of your children is likely to be worse. When you lose your job, social stability is likely to be worse – which threatens democracy and even peace. So we shouldn't fool ourselves. We are not out of the woods yet. And for the man in the street, a recovery without jobs doesn't mean much."

Mc Kee, 2011

CRISI E PROMOZIONE DELLA SALUTE

Nel Rapporto Osservasalute si riporta l'aumento della percentuale di pagamenti “out of pocket” nell'assistenza odontoiatrica e l’aumento dell'incidenza dell’edentulismo nel 2009, rispetto al 2008. Ciò è evidente anche nel ricorso ridotto – a causa della crisi - ad altre abitudini salutari come assunzione di frutta e verdura con i pasti e l’esercizio fisico, anche se l’analisi di tali dati richiede valutazioni longitudinali e più prolungate. L’Organizzazione mondiale della Sanità (WHO 2011) mette in evidenza che gli effetti sulla salute mentale della crisi economica possono essere affrontati con strumenti di welfare sociale ed altre misure di politica, quali programmi di mercato del lavoro, che aiutino le persone a mantenere il proprio lavoro o a riguadagnarlo; programmi di supporto alle famiglie che contrastino gli effetti sulla salute mentale della crisi economica; politiche che portino ad un aumento dei prezzi delle bevande alcoliche e a una restrizione della disponibilità di tali bevande.

68

Accountability

Parola chiave della democrazia anglosassone

“In Italia non è stata ancora tradotta” (Indro Montanelli, Le Stanze, Corriere della Sera, 12.04.1999)

Indica il dovere di documentare, rendicontare ciò che si è fatto a chi ci ha dato l’incarico e/o ci paga lo stipendio e/o ci ha messo a disposizione altre risorse

Nella pubblica amministrazione, oltre che ai committenti istituzionali, rendere conto al cittadino

Attivazione sistemi gestione attiva liste attesa

Attivazione sistemi gestione attiva liste attesa

The Euro Health Consumer IndexThe Euro Health Consumer Index

71

Quadro sinottico e comparativo delle sub discipline del rapporto EHCI 2009, con ranking dell’Italia e livello di alert* per sub disciplina (rosso: alert elevato; giallo: alert intermedio; verde: alert basso)

Sub disciplines Italy Top country score Maximum

score Alert

1. Patient rights and information

110 Denmark 175 175

2. e-Health 33 Portugal 67 75 3. Waiting time for treatment

100 Albania, Belgium, Germany, Switzerland

187 200

4. Outcomes 214 Sweden 250 250 5. Range and reach of services

93 Belgium, Luxembourg, Sweden

137 150

6. Pharmaceuticals 100 Denmark, Netherlands 138 150

Fung C et al. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care.

”Evidence is scant, particularly about individual providers and practices. Rigorous evaluation of many major public reporting systems is lacking. Evidence suggests that publicly releasing performance data stimulates quality improvement activity at the hospital level. The effect of public reporting on effectiveness, safety, and patient-centeredness remains uncertain.”

Ketelaar N. Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations

To release information about the performance of hospitals, health professionals or providers, and healthcare organisations into the public domain. However, we do not know how this information is used and to what extent such reporting leads to quality improvement by changing the behaviour of healthcare consumers, providers and purchasers, or to what extent the performance of professionals and providers can be affected

The small body of evidence available provides no consistent evidence that the public release of performance data changes consumer behaviour or improves care. Evidence that the public release of performance data may have an impact on the behaviour of healthcare professionals or organisations is lacking.

Accountability in sanità

Dimostrarsi persone di riconosciuta e specchiata CompetenzaConoscenza Capacità

Come clinici, manager, decisori e cittadini

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Le fasi della valutazione e del soddisfacimento dei bisogni di salute. Confronto tra l’approccio di comunità (in neretto) e quello clinico (in rosso)

de Belvis, Volpe, 2008

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Disponibilità di strumenti di accountability aziendale

• La Relazione Sanitaria, prevista fin dalla Legge 833/78, è una pratica ancora poco diffusa nelle Aziende Sanitarie: meno del 25% adotta e rende pubblica la propria “Relazione Sanitaria”, a riprova del fatto di quanto sia poco applicato il principio del “misurare per decidere”. • Considerando il totale della popolazione coperta da tale strumento, questa corrisponde a poco più di 17.300.000 abitanti, pari al 29,6% della popolazione italiana, con disomogeneità nella diffusione sul territorio nazionale.• D’altra parte, dove la Relazione Sanitaria è strumento di monitoraggio dei risultati dell’attività delle ASL, si registra il verificarsi di un meccanismo a “volano virtuoso”:

• la sistematica applicazione di questo strumento, preliminare alla conoscenza e alla consapevolezza delle potenzialità di miglioramento della qualità, produce informazioni a supporto decisionale ed innesca efficaci meccanismi di governance tra gli attori aziendali.

ISOLE4%SUD

12%AREA NORD-

OVEST16%

NORD-EST41%

CENTRO27%

Fonte: de Belvis AG, Volpe M (2008)

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Atto aziendale e Relazione sanitaria nelle ASL

A livello di ASL esiste un’associazione statisticamente significativa tra diffusione dell’Atto Aziendale e disponibilità della Relazione Sanitaria (p-value: 0.011), dove la Relazione Sanitaria è strumento di esplicitazione formale

della propria accountability istituzionale, attraverso il monitoraggio dei risultati dell’attività della ASL,

si registra il verificarsi di un meccanismo a “volano virtuoso” che, dalla conoscenza e dalla consapevolezza delle potenzialità di miglioramento della qualità,

produce informazioni a supporto decisionale ed innesca efficaci meccanismi di governance tra gli attori aziendali

de Belvis et al., 2009

Una Comunità è “competente” se i suoi componenti sono consapevoli dei propri bisogni e capaci di definire gli obiettivi prioritari della loro appartenenza.

In tale contesto, le persone e i gruppi rafforzano la propria autonomia decisionale incrementando così il loro potere di azione (empowerment).

Dalla Conferenza di Alma Ata, l’interesse su partecipazione, conoscenza e responsabilizzazione delle comunità come determinanti di salute è stato crescente (WHO, 1978).

Attualmente, coesistono due prospettive di ricerca: Variabili psicosociali individuali

Nella prospettiva del singolo, la letteratura testimonia come una maggiore partecipazione nella comunità e la derivante auto-regolazione (self-care) siano associati a migliori risultati di salute (Rodin, 1986)

Ruolo e promozione nelle comunità di: social networks, competenze e partecipazione su scelte e comportamenti di salute. Questo filone si è interessato, fondamentalmente, sulla:

Erogazione di interventi per rendere culturalmente “competenti” comunità di immigrati e minoranze etniche (Kim-Godwin YS, J Adv Nurs, 2001)

Valutazione degli interventi istituzionali di “empowerment”, inteso come "control over destiny" Trasformazione delle evidenze in interventi territoriali di health advocacy e promotion (Carlisle

S, Health Prom Intl, 2000)

Community Participation, Empowerment, Capacity

Le basi dell’Health Promotion (EUPHID, 2004)

• Empowerment/Potenziamento della capacità di ascolto sui temi della salute a livello di comunità, locale, individuale

• Perché ci si senta capaci di autovalutarsi e responsabilizzarsi • Comunità come “Empowered partner” (Syme, 2004)• Demand management: “dove, come, perché e da chi è generata la domanda di assistenza” (Pencheon, 1998).

• Partecipazione ed mobilizzazione delle capacità (interne ed esterne)• Capacità di “leggere” i bisogni di salute della popolazione

• Intesettorialità• Ruolo della “popular” o della “common sense epidemiology”

•Le comunità che si sentono meglio “lette” ed esaudite nella soddisfazione di questi bisogni della vita quotidiana hanno una maggiore probabilità di essere quelle più ricettive in termini di politiche di miglioramento della salute. (Morgan, 2005)• Integrare più metodi di rilevazione dei bisogni (analizzare anche la sicurezza, il decoro, la pulizia delle strade) , insieme alle consuete analisi sulle fonti di dati. L’osservazione diretta del modo di vivere e dell’ambiente nella quotidianità, usando i cinque sensi e camminando per le strade, visitando parchi, scuole, luoghi di lavoro, parchi, ristoranti, negozi, e non solo i presidi sanitari (Mettee TM, 1987)

• Sostenibilità

• Equità

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Antonio G. de Belvis

Istituto di Igiene

Università Cattolica del Sacro Cuore

www.osservasalute.it

[email protected]

Health & Medicine

9.50 10.30 de belvis.ppt