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CURSO DE MEDICINA
ANATOMIA através do Rx do
trauma
Fraturas de Face
Leão HZ (Professor de Morfologia – ULBRA)
Juan Zambon (Acadêmico de Medicina – ULBRA)
Patrícia Comberlato (Acadêmica de Odontologia – PUCRS)
Fraturas da Face • Como o próprio nome já diz são fraturas que
ocorrem na região da face.
• Os ossos do crânio e da face coletivamente formam uma área extremamente complexa do corpo. Análise de uma face fraturada requer conhecimento não somente da anatomia norma, mas também dos padrões de fraturas na face.
Smilesinc.com Destistry and Maxillofacial Surgery
Sinais radiográficos das fraturas
Sinais Diretos • Lucências lineares não anatômicas • Defeito cortical ou sutura diastática • Fragmentos ósseos sobrepondo-se
causando uma "dupla-densidade" • Assimetria da Face
Sinais Indiretos • Edema de tecidos moles • Presença de Ar periorbital ou intracraniano • Fluido nos seios paranasais
• Acidentes de carro: mais comum • Cerca de 70 % dos acidentes de carro produzirão lesão
facial, felizmente maioria limita-se aos tecidos moles.
• Brigas e assaltos, são o segundo mecanismo mais comum de lesão.
• O restante de fraturas são produzidos por quedas, esportes, acidentes industriais e armas de fogo.
Causas das fraturas faciais
Fraturas faciais mais comuns:
Tipo de Fratura Preva-
lência
Complexo
Zigomaticomaxilar(fratura
tripé)
40 %
LeFort
I 15 %
II 10 %
III 10 %
Arco Zigomático 10 %
Processo Alveolar da Maxila 5 %
Fraturas de esmagamento 5 %
Outro 5 %
• Impacto na lateral da face. • Apresentação: trismo, devido ao
impingimento do arco zigomático contra o processo coronoide da mandíbula ou do músculo temporal.
• A Visualização adequada requer uma incidência a partir da incidência submentovertex, CT ou exame radiográfico (incidência axial de Hirtz) que nos mostra uma descontinuidade e ou afundamento do arco zigomático.
Fratura Isolada de Arco Zigomático
• Envolve uma parte específica da maxila • Associada com vários dentes fraturados. • Radiografias panorâmicas para visualização das
fraturas na maxila e na mandíbula, porém as radiografias intra-bucais são essenciais para se estudar a relação entre a linha de fratura e os elementos dentários.
• As fraturas que atingem o processo alveolar são visíveis tanto nas radiografias intra-bucais como nas extra-bucais. As fraturas da parede do alvéolo somente poderão ser visualizadas na radiografia extra-bucal lateral.
• TC para detectar alterações de elemento dentário: Dx mais preciso.
O tratamento enfatiza manter a vitalidade dos dentes.
Fraturas Focais Fratura do Processo Alveolar da Maxila
Se todos os dentes não puderem ser contados ou não estiverem em boca, um Raio-X de tórax deve ser realizado para ser cuidadosamente examinado para evidenciar fragmentos de dentes aspirados.
• impacto no olho, com forças transmitidas para os tecidos moles da órbita para baixo.
• O assoalho = caminho de menor resistência
• Fraturam para dentro do seio maxilar.
Fratura de órbita ou fratura blowout
Sinais:
• Equimose periorbitária • limitação de movimentos oculares, • assimetria facial • parestesia do nervo infra-orbitário,
diminuição da acuidade visual • enoftalmia e diplopia (especialmente um
olhar para cima). • SINAL DA SOBRANCELHA
Fratura em blowout
Imagem: • Raio-X • Tomografia Computadorizada precisão em afundamentos ósseos,
velamento do seio maxilar e das células etmoidais e herniamento de tecidos para o interior do seio maxilar.
• A ultrasonografia: útil no Dx de fraturas orbitárias: sem radiação, fácil execução e baixo custo.
O trauma no zigomático pode resultar em • Impactação para dentro
do seio maxilar com fratura do assoalho orbital e da parede lateral do antro maxilar.
• O zigoma é destacado do osso maxilar, do rebordo orbital inferior, do osso frontal na sutura zigomatico-frontal, e do arco zigomático.
Fraturas em Tripé ou fratura do complexo zigomaticomaxilar
• separação de três ligações do zigoma ao resto da face.
Visão Frontal da Fratura de Complexo Zigomaticomaxilar
Fraturas LeFort
LeFort I (fratura maxilar transversa ou horizontal) Ocorre transversalmente entre o assoalho da maxila acima dos ápices dentários e o assoalho orbital. Envolve rebordo alveolar, paredes mediais e laterais do seio maxilar, palato, porção Inferior do processo pterigoide e processos do esfenoide. Resulta num aspecto de “palato flutuante”.
Fraturas LeFort
LeFort II (fratura piramidal) Linha de fratura no plano subzigomático, a partir da ponte nasal, através do processo frontal da maxila, osso lacrimal e assoalho da órbita, estendendo-se inferiormente através da parede anterior do seio maxilar sob o zigoma. Resulta num aspecto de “maxila flutuante”. Um mecanismo provável é o impacto para baixo na área basal.
Fraturas LeFort
LeFort III (fratura transversal ou disjunção craniofacial): • A linha de fratura percorre o processo
nasofrontal, maxilofrontal, paredes orbitárias e arco zigomático. Resulta num aspecto de “face flutuante”.
• É o mais severo trauma das fraturas. • Dissociação craniofacial. • Em geral, uma força considerável é
necessária para produzir esta fratura, e é incomum como uma lesão única.
• Ocorre associado com injúrias cranianas e encefálicas severas.
Nessas lesões, a face apresenta fraturas muito cominutivas, e há uma grande chance de lesões de crânio. Esses pacientes comumente estão em condições instáveis e lesões ósseas axiais e apendiculares associadas. As subclassificações de fraturas de esmagamento incluem o frontal, frontonasal (naso-etmoide) ou síndromes do esmagamento facial central. CT é mandatório nesses casos!
Fraturas de esmagamento
Tipo Fratura Preva-
lência
Corpo 30 - 40 %
Ângulo 25 - 31 %
Côndilo 15 - 17 %
Sínfise 7 - 15 %
Ramo 3 - 9 %
Alveolar 2 - 4 %
Proc. Coronoide 1 - 2 %
Tipo Fratura Preva-
lência
Fraturas Mandibulares
A mandíbula também pode ser deslocada sem fratura • grandes bocejo s • longos tratamentos odontológicos • dor considerável
Fraturas Mandibulares
• Reposiciona côndilo da mandíbula na fossa mandibular do osso temporal através de movimentos realizados com os dedos indicador e polegar das duas mãos sobre a eminência mentoniana fazendo com que o paciente volte a relação cêntrica ou posição fisiológica do côndilo.
Incidência Occipito-Mental (OM) - Normal
• olhando um pouco para cima
• zigoma e arco zigomático lembra a cabeça e tromba de elefante
• áreas escuras são as órbitas e os seios paranasais – frontal, nasal/etmoide, e maxilar
• seios frontais são altamente variáveis
Incidência Occipito-Mental (OM) - Normal
Incidência Occipito-Mental 30º (OM30) - Normal
• canal infraorbital assoalho da órbita – V2
• seios maxilares “limpos”
• mandíbula • processo
odontoide
Linha superior – VERMELHO – passa através da sutura zigomático-frontal (asteriscos) e pela parte superior das órbitas Linha média – LARANJA – segue o arco zigomático (tromba do elefante), cruza o osso zigomático e segue pela margem inferior das órbitas até o lado oposto Linha inferior – VERDE – passa através do côndilo (1) e pelo processo coronoide (2) da mandíbula e através da parte lateral e medial dos antros dos seios maxilares de cada lado Linha mediana – usada para verificar simetria
As linhas de 'McGrigor-Campbell' são visíveis em incidências OM e OM30
Fraturas em 'Tripé'
• O zigoma é destacado do osso maxilar
• Do rebordo orbital inferior
• Do osso frontal na sutura zigomatico-frontal
• Do arco zigomático.
Fratura em tripé 1 – O zigoma (asterisco) é separado do osso frontal na sutura zigomático-frontal 2 – Fratura cominutiva do arco zigomático 3 – Fratura de assoalho da órbita 4 – Rompimento da parede lateral do seio maxilar
Fratura 'Tripé'
• A - Sutura zigomatico-frontal aumentada
• B - Fratura de arco zigomático
• C - Fratura de assoalho da órbita
• D - Fratura de parede lateral do seio maxilar
NOTA
• A sutura zigomatico-frontal (A) tem uma aparência normal variável
• Alargamento da sutura – se vista isoladamente- não indica fratura
Enfisema Orbitário
Ocasionalmente uma fratura em 'tripé' ou 'blowout' pode provocar um vazamento de ar do seio maxilar para a órbita. Isto pode deixar a aparência de 'sobrancelha'.
Falsas Fraturas
Achados no Raio-X podem ser mal interpretados a não ser que uma busca por padrões mais comuns de fratura seja feita. Qualquer lesão encontrada precisa ser correlacionada com a história clínica. Acidentes sobrepostos como suturas ósseas não devem ser confundidas com fraturas.
Fratura Mandibular – Incidência Mandibular
Mesmo paciente da imagem anterior) Nesta incidência a fratura condilar é mais facilmente vista
1- Olhe nos olhos: 60 - 70 % de todas as fraturas de face envolvem a órbita de alguma forma. 2- Simetria bilateral pode ser de grande ajuda 3- Trace cuidadosamente as linhas de Dolan ou McGrigor-Campbell 4- Use CT liberalmente no manejo de fraturas da face 5- Conheça as prevalências básicas 6 - Correlacione sempre com achados clínicos 7 - Exercite *muito* o estudo das imagens!
Ditos sábios sobre fraturas faciais
Revista de Cirurgia Bucomaxilofacial. FRATURAS ORBITÁRIAS BLOWOUT: TRATAMENTO COM TELAS DE TITÂNIO. Encontrado em: http://www.revistacirurgiabmf.com. Acesso em: 29 de outubro de 2014. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. FRATURAS DO ARCO ZIGOMÁTICO: CERCLAGEM DE CONTENÇÃO. Encontrado em: http://www.pucpr.br. Acesso em 29 de outubro de 2014. Revista de Cirurgia Bucomaxilofacial. TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR. Encontrado em: http://www.revistacirurgiabmf.com. Acesso em: 29 de outubro de 2014. Universidade de São Paulo. Revistas eletrônicas. Imagem no trauma de face. Encontrado em: http://www.revistas.usp.br. Acesso em: 29 de outubro de 2014. Dolan KD, Jacoby CG. Facial fractures. Semin Roentgenol 1978;13:37-51. Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WR. The radiology of facial fractures. Radiographics 1984;4:575-663. Material de livre acesso em: University of Washington - MSK Radiology Book, Facial and Mandibular Fractures: (http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/facial-and-mandibular-fractures) Tradução e adaptação de Patrícia Comberlato - Acadêmica de Odontologia, PUCRS. Material livremente disponível em http://radiologymasterclass.co.uk/). Traduzido e adaptado por Patrícia Comberlato (acadêmica de Odontologia da PUCRS), Ex-aluna da Ulbra e grande admiradora do Leão.
Referências: