診断推論ってなんだろう？診断推論ってなんだろう？

デキル先生は何が違うんだろう？？

どうやったら診療や診断が上手くできるようになるんだろう？

「胸痛」を訴える人がやってきた！

　 　 　 どうやって診断を考えますか？　 　 　 　 　 　 必要な検査は？　 　 　 　 　 　 検査結果の読み方は？

　 あなたならどうする？　 　 どのような方針で診断をすすめますか？

診断に至るまでの思考プロセス⇒臨床推論

先生たちが診断のときに何を考えているか　 気になったことはありませんか？？

どうすれば、医学生が「優れた臨床医」になれるのでしょうか？

⇒ 臨床推論を意識して、症候学を学んでみよう

診断に至るプロセス

　・ステップ１ 【情報を集める】患者さんの抱える問題点の全体像を掴むためにいろいろな質問をする

　・ステップ２ 【仮説をたてる】① 患者さんの様子・特徴から② フレームワークをつかって＝＞４〜５個の鑑別診断のリストをつくる

　・ステップ３ 【優先順位を考える】＝＞リストの仲で、どれが一番可能性が高いか考える＝＞可能性は低くても「見逃してはいけない病気」　 　 についても考えておく！

・ステップ４【仮説があっているかどうか検証する】＝＞自分の考えた鑑別診断リストにあっているかどうか、　 　 　 患者さんに質問をしながら考える。＝＞身体診察を行う＝＞必要な検査項目を考える

　・ステップ５ 【診断仮説の見直し】＝＞患者さんの話／診察の結果／検査結果から　 　 自分の仮説の見直しを行う

では、実際に一つ一つのステップについて

★★細かく見ていきましょう ！

☆ ☆まとめ・おおまかな流れは　 　 ⇒ ⇒【問題点の把握 仮説 診断】　 　

・出発点が間違っていると　 　 ・・・正しい診断にたどり着けない！　 　 【最初はすごく大事！】

STEP １．情報収集

① 　【患者さんの問題の全体像】をつかむ　 ←患者さんに自由に話してもらう★ 多くの場合、主訴が問題点となることが多い　 　 　 　

② そこから焦点を絞った情報収集を　 ⇒学生はやみくもに質問しがち　 ⇒疾患を思い浮かべながら

大西弘高　　 JIM 臨床推論研究の最前線　 3 回目　

STEP ２ . 鑑別診断をあげよう

• 疑わしい疾患を幾つか考える• 診断を思いつくかどうかが、カギ！！　 　 　 →疾患を疑わないと確かめられない

• 疾患名を網羅的にあげるより、大まかな枠組みにそって、徐々に狭めていこう

　 ⇒フレームワークフレームワークを上手に使おう

フレームワークとは？

鑑別診断をあげる際に役に立つ　 　 　たとえば・・・

• 　 　 　解剖学的に 　皮膚、結合組織、骨、内臓

• 臓器 / 　系統ごとに 消化器、内分泌、感染症など

• 病態生理学から• 　暗記法（語呂など）　

医学的用語への置き換え・患者さんの言葉は、教科書や授業で習う【医学的用語】ではない！

・カルテには医学的用語を記載する

患者さんの言葉を「医学的用語」に変換することが必要

＜例＞　 　・ズキズキする ー＞ 拍動生

　 　 　・ずっと痛む ＝＞ 持続性の痛み　・痛くなったり、なおったりする ー＞間欠的な痛み

→・左右での症状の違いがなく同様に痛い 両側性→・何時何分に症状が始まった 突発性

大西弘高　　 JIM 臨床推論研究の最前線　 3 回目　

　上級者向け semantic qualifier(SQ)

患者さんに関する情報を①抽象化して② 医学的用語に置き換えたもの

＜例＞　急性か？慢性か？　片側性か両側性か？　安静時か労作時か？これらを組み合わせて「急性発症の間欠的な上腹部痛」と表現する

大西弘高　　 JIM 臨床推論研究の最前線　 3 回目　

semantic qualifier(SQ) を使えると。。。。

・医学的に聞こえる【大事！】・記憶に残りやすい、疾患の想起を促す・データベースでのキーワード検索に有用

　＜例＞ 胸痛＋亜急性進行性＋深吸気での悪化ー＞胸膜炎

　 　 　 　 　突発性＋胸痛＋呼吸困難＋気管偏位 ＝＞緊張性気胸

　 　 　 →より正しい診断に結びつく

・よりよい症例プレゼンテーション　 ↑覚えやすいー＞プレゼンでの学習効果

大西弘高　　 JIM 臨床推論研究の最前線　 3 回目　

STEP ３ . 　 優先順位をつける

• 鑑別診断リストに優先順位をつける

①　 最も有力な疾患　　 　 頻度を考慮、コモンな疾患！②　 見逃してはいけない疾患　　 　 稀だが、生死にかかわる！　 　 ⇒救急外来で特に重要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Symptom to Diagnosis

現場で役立つ鑑別診断リスト

• 実際の現場では、「頻度」「重大性」の軸を

　 頻度

重大性

・睡眠不足・過労・身体表現性障害

・高 Ca血症

・うっ血性心不全・副腎不全・感染性心内膜炎 / 結核

・うつ病・不安障害・糖尿病・甲状腺疾患

・ COPD

STEP ４．仮説の確からしさを検証する

　 患者さんが【その疾患を持つ確からしさ】を検証する

・患者さんを直接みての印象／問診から・身体診察から・検査の結果から・論文やガイドラインを参照する→（ evidence based medicine :EBM ）

・それらのデータから確率を考える

【確からしさの確率】とは？　 　 検査や身体診察などの新たな情報をくわえ　 　 　 「仮説の確からしさ」を検討していく　 →その疾患である可能性が十分高い　 　 　 　 　確定診断 （治療にすすむ）　 →その疾患である可能性が十分低い　 　 　 　 除外診断

　 　 　 　 　どちらでもない場合は新たな情報を収集　 Symptom to Diagnosis 第 1章

確からしさ

除外診断

確定診断

低い高い

　 検査・治療　 　 しない

　 　 検査する 　 治療する

STEP ５ . 診断仮説の見なおし

• 診断が確定されるまで、　 新しい検査結果や情報にもとづき、　 仮説を見直し、新たな優先順位をつける・確からしさが、ある程度決まったら　 ＝＞確定診断！

これからは勉強・実習でも「臨床推論の考え方」を意識して考えてみよう！！

もっと勉強したい人へ！！

【お勧め参考文献】

・大西弘高　　臨床推論研究の最前線　　　　 JIM(Journal of Integrative Medicine)3 回目　 2005.6 　 VoL15 　 No6

・ Symptom to Diagnosis 　 Scott Stern 　

【上の訳本】考える技術―臨床的思考を分析する　　　スコット・スターン (著 ), 竹本 毅 (翻訳 )

・ The Patient History 　 Lawrence Tierney 、 Mark Henderson (著 ),

【上の訳本】聞く技術―答えは患者の中にある 　上・下巻　　　　ローレンス ティアニー (編集 ),