Ansietatconceptualització

avaluació tractament

No volia anar a l’escola. Tenia fred, ...

estava cansat, trist i irritable. Pensava que

els altres nins se’n riurien de jo. Se’n riuran

de jo? Què passara si se’n riuen de jo? Me

sentia així.

Un nin de 12 anys amb un trastorn d’ansietat

(Kendall, Chu, Pimentel & Choudhury, 2000,

p. 235).

por vs ansietat

• L’ansietat és una resposta adaptativa

• L’ansietat “només” és “por” quan està associada a estímuls específics; és “ansietat” quan es dóna de forma anticipatòria, davant estímuls imaginaris o davant situacions difuses i inespecífiques

• És molt més preocupant un infant sense cap por que un infant amb moltes pors

pors evolutives0-6m pèrdua sobtada de suport, renous forts

6-12m estranys, objectes que surten sobtadament

1-2aseparació dels pares, WC, ferides, estranys, renous forts,

fosca, ...

3-4a fosca, animals, separació pares, renous nocturns

5-63-4 + fantasmes-monstres-bruixes, tempestes-foc, dormir,

estar sols, lesions corporals

7-8 5-6 + mitjans de comunicació (accidents)

9-10 -fosca, -estar sol, + exàmens, rendiment acadèmic, mort

DSM-IVansietat de separació

(fòbia a l’escola)trastorn de pànic

agorafòbiatrastorn obsessiu-

compulsiu

fòbia socialtrastorn per estrès

postraumàtic

fòbia específicatrastorn d’ansietat

generalitzada

fòbiaA. Por intensa i persistent, excessiva o irracional,

desencadenada per la presència o anticipació d’un objecte o situació específics

B. L’exposició a l’objecte temut provoca invariablement ansietat (que es pot semblar a un atac de pànic)

C. La persona reconeix que la por és excessiva/irracionalD. S’evita l’objecte temut o se suporta amb molta ansietatE. Interferència en la vida quotidiana F. Durada d’almanco 6 mesos en el cas de menorsG. No es pot explicar per un altre trastorn mental

fòbia social• por a situacions socials on es pot ser avaluat (en

infants no només a relacions amb adults)

• exposició = ansietat immediata (en infants plors, inhibició, ...)

• es reconeix que la por és excessiva/irracional (en infants potser no)

• evitació de la interacció social

• interferència en la vida quotidiana

• si <18a durada de més de 6m

• no es deu ni a substància ni a malaltia o trastorn

fòbia a l’escolaPolèmica sobre la seva classificació

Entitat vaga i difusa. Problema comportamental heterogeni explicable per ansietat per separació, fòbia social, fòbia específica o ansietat generalitzada

No hi ha por a altres llocs sense els pares: la por a l’escola pot ser a mal físic (e.g. gimnàstica) o anticipació de conseqüències negatives de caire social o educatiu

Però la fòbia a l’escola té unes característiques especials:... és més freqüent que d’altres fòbies situacionals... es té por a una situació necessària i obligatòria... és important conèixer l’origen per derivar tractament

agorafòbia

A. Por de trobar-se a un lloc/situació d’on és complicat fugir o trobar ajuda si es dóna un atac de pànic

B. S’eviten aquestes situacions per por a un atac o es fa necessària la presència d’un conegut per soportar-les

C. L’ansietat o l’evitació no es pot explicar millor per la presència d’un altre trastorn mental (fòb.social, TOC, ans.separació, TEPT)

atac de pànic

• Aparició temporal i aïllada de por/malestar intensos, acompanyada de 4+ dels símptomes següents, d’inici sobtat, manifests principalment en els 10 primers minuts:

palpitacions, sudoració, tremolors, manca d’alè, ennuegament, pressió al pit, nàusees, mareig, acubor, sensació d’irrealitat o d’estar separat d’un mateix, por a perdre el control o a tornar boig, por a morir, parestèsia (entumiment-formigueig), calfreds o calrades

instauració i mantenimentNo hi ha un únic model explicatiu de l’ansietat:

- condicionament clàssic- teoria de la preparatorietat- teoria dels dos factors (CC + CO)- teoria de l’aproximació-evitació- teoria de la incubació- aprenentatge social- teoria bioinformacional de l’emoció- sensibilitat a l’ansietat- reavaluació de l’estímul incondicionat

“per fortuna l’eficàcia de les tècniques terapèutiques no està en funció necessàriament de l’etiologia dels trastorns” Echeburúa, 1993

família societat

dotació genètica

estil educatiu

esdeveniments estressants

condicionament

temperament

vulnerabilitat

trastorns d’ansietat

avaluació• Objectius d’avaluació:

• estímuls/situacions temuts

• tipus/intensitat de la resposta d’ansietat (3 canals)

• conseqüències (fugida, evitació, reforçament)

• Procediments d’avaluació:

• observació (registres, tests d’evitació conductual,...)

• autoinformes (entrevistes, qüestionaris, ...)

• registres psicofisiològics (molt poc utilitzats)

tractaments amb suport empíric

•Tractaments d’eficàcia ben establerta

• modelat participant

• pràctica reforçada / exposició

•Tractaments probablement eficaços

• desensibilització sistemàtica (imatges emotives)

• teràpia cognitivo-conductual (autocontrol)

• entrenament familiar en maneig d’ansietat

tècniques d’intervenció

Exposició

modelat

autocontrol

jerarquitzacióimatgesemotives

relaxació

reforçamentaproximació

prevencióresposta

formacióde pares habilitats

socials

trastorns de l’estat d’ànimdepressió i retraïment social

infància ≠ felicitat

• fins els 70-80 no hi ha depressió infantil

• més a nines però només a partir dels 12

• símptomes canviants amb l’edat

• comorbilitat: ansietat / agressivitat

• retraïment social ≠ depressió

disfòria i/o anhedònia• Estat d'ànim depressiu/irritable i/o pèrdua d'interès/capacitat

de plaer (2 setmanes) + tres dels següents:- pèrdua de pes o de la gana- insomni o hipersòmnia quasi diària- agitació o enlentiment observable pels altres- fatiga o pèrdua d'energia- sentiment d'inutilitat, de culpa - disminució de capacitat de concentració/rendiment- pensaments recurrents de mort, accidents o desgràcies diaris (idees de

suïcidi entre adolescents)

• Deteriorament significatiu de la vida social, familiar, escolar...• Els símptomes no són deguts a malaltia/substàncies/dol

DSM-IV• trastorns depressius

• trast. depressiu major• trast. distímic• trast. depressiu no especificat

• trastorns bipolars• trast. bipolar I• trast. bipolar II• trast. ciclotímic• trast. bipolar no especificat

• trastorns basats en la etiologia• trast. de l’estat d’ànim induit per malaltia• trast. de l’estat d’ànim induit per substàncies

• trastorn de l’estat d’ànim no especificat

model conductual de Lewinsohn

• taxa baixa de reforçament positiu contingent a les respostes i/o alta taxa d'experiències aversives = baixa taxa de resposta generalitzada (i.e. comportament depressiu)

• programa d'extinció en què les conductes depressives es mantenen per reforçam. social

• nivell d'activitat baix ⇒ disfòria

• deficiències en el repertori comportamental (especialment HHSS)

model d’autocontrol de Rehm

• dèficit d'autoobservació: paren més atenció als esdeveniments negatius que als positius i a les conseqüències immediates de les conductes que als efectes a més llarg termini

• dèficit d'autoavaluació: s’estableixen criteris molt rigorosos d'autoavaluació i presenten errors autoatribucionals consistents amb les expectatives de resultat negatives

• dèficit d'autorreforçament: recompenses insuficients i càstigs excessius

model d’indefensió apresa de Seligman

fets aversius experiències de fracàs

percepció d’incontrolabilitat

ATRIBUCIÓ CAUSAL externalització

internalització

estable

global

inestable

específica

indefensió apresa ⇒ depressió

model cognitiu de Beckfracasos,

experiències negatives

esdeveniments vitals

esquemes cognitius

desadaptatiusdesenvolupen activen

visió negativa del món

visió negativa del futur

visió negativa d’un mateix

tríada cognitiva negativa

model cognitiu de Beck

errors sistemàtics en el processament de la informació

inferència arbitràriaabstracció selectivasobregeneralització

magnificació / minimitzaciópersonalització

pensament dicotòmic

instruments d’avaluació• Entrevista Diagnòstica: Schedule For Affective Disorders And

Schizofrenia For School-Age Children (K-Sads, Chambers et al., 1978)

• Autoinformes: Children's Depression Inventory (CDI, Kovacks, 81)

• Informes/Escales per adults: Personality Inventory For Children (Pic, Wirt Et Alia, 1977)

• Escales per companys: Peer Nomination Inventory For Depression (Pnid, Lefkowitz & Tesiny, 1980).

• Observació directa de conducta oberta• Avaluacio psicofisiològica i biològica• Mesures de constructes relacionats

observació de la depressió• Activitat social: parlar, jugar a un joc, participar

en una activitat de grup, interactuar amb l'staff

• Conducta solitària: jugar totsol, fer tasques acadèmiques, escoltar i mirar (TV, ràdio, música..), romandre a la seva habitació, conductes de cura personal

• Expressions relacionades amb l'afecte: somriure, front arrugat/mala cara, expressions verbals d'irritabilitat, expressions verbals de insatisfacció o tristor

procediments d’intervenció• Entrenament en habilitats socials

• Increment del nombre d’activitats reforçants

• Entrenament en autocontrol

• Entrenament en solució de problemes

• Reentrenament atribucional: crear expectatives de controlabilitat

• Teràpia cognitiva de Beck: modificació de creences i actituds i augment de l’autoestima

trastorns de l’estat d’ànimdepressió i retraïment social