• Tumor benigno que más afecta a varones >50 años.• 80% de varones entre 50-70 años tienen HPB en algún grado.• Más en países desarrollados.• Mayor incidencia: Raza negra y la menor en: Raza oriental.• La sintomatología puede tener cierta relación directa al

tamaño de la glándula.• Su crecimiento estaría desencadenado por la acumulación de

la 1,25 DHT en el tejido prostático (aún en discusión).• El estradiol (que incrementa en el anciano) sensibiliza la

próstata para que la 1,25 DHT produzca su efecto nocivo.• La HPB puede iniciarse tan precozmente como a los 40 años.

En esta edad raramente se presentan los síntomas.

HBP

• Pesa alrededor de 20 gr. • Interviene mediante su secreción en la constitución del

semen, para producir probablemente un efecto antibacteriano entre otros.

• Se la divide en 4 zonas:– Estroma fibro muscular anterior.– Zona central (crecimiento benigno)– Zona periférica (crecimiento maligno)– Zona de transición.

Próstata

• La obstrucción por la próstata desencadenará cambios estructurales anatómicos y funcionales en la vejiga:

• Aumento en las presiones intravesicales, cambios en la constitución del musculo liso vesical, que al fibrosarse, acumulará colágeno que reemplazará parte del músculo.

• Como consecuencias: mala evacuación vesical, flujo urinario disminuido, residuo vesical post micción que se incrementa, infección urinaria y al final IRC, si el cuadro obstructivo es severo y no es tratado a tiempo.

Fisiopatología

Obstrucción Mecánica:• HPB se origina en las glándulas periuretrales de la uretra prostática.• El crecimiento producirá obstrucción principalmente si afecta la parte

media del cuello vesical.

Obstrucción Dinámica:• La zona periférica (que al ser comprimida forma la llamada cápsula

prostática) posee una rica inervación adrenérgica que motiva una contracción de su porción muscular incrementando la obstrucción.

Respuesta del detrusor:• La pared muscular desarrolla incremento de las fibras de colágeno, lo

que redunda en una disminución de la distensibilidad vesical y una menor capacidad, originándose inestabilidad (contracciones no inhibidas), causantes de los síntomas irritativos.

Fisiopatología

• Se formarán trabeculaciones, por la hipertrofia de las fibras de la capa muscular, y entre estas se pueden apreciar divertículos o pseudo divertículos con el examen cistoscópico.

• Hay incremento de la orina residual (30 a 50ml valores máximos).

• Esto lleva a causar distensión crónica de la vejiga, disminución de su contractibilidad, infección, hidronefrosis (uropatía obstructiva) y en última instancia IRC, etapa terminal del proceso obstructivo.

• Los cambios histológicos y fisiológicos del detrusor tienden a remitir cuando se da el tratamiento adecuado y oportuno.

Fisiopatología

Síntomas Obstructivos• Chorro débil.• Demora al iniciar la micción.• Micción interrumpida (en dos tiempos).• Goteo terminal.• Sensación de vaciamiento incompleto.• Retención urinaria.

Síntomas Irritativos• Polaquiuria diurna y nocturna. Nicturia.• Urgencia. Incontinencia.• Factores que desencadenan retención urinaria: -Postergación de la micción. -Ingesta de alcohol y comidas copiosas. -Cirugía y anestesia por otras causas. -Trastornos neurológicos.

Diagnóstico

• Incremento de la próstata, generalmente simétrica, lisa, consistencia similar al jebe (firme y renitente).

• Globo vesical en grado variable.• En vejigas hipotónicas es difícil palpar el globo vesical,

mientras que en las hipertónicas este globo vesical, se delimita mejor.

Signos Clínicos

Laboratorio• Examen completo de orina, urocultivo si se sospecha

infección.• PSA: Para descarte de Ca de próstata.• Fosfatasa ácida prostática (ya no se utiliza)

• Ecografía vesical prostática y renal: Ha desplazado a la Urografía Excretora. Define tamaño prostático, grado de hidronefrosis y otras

patologías concomitantes (ca renal, vesical, cálculos). La ecografía transrectal es importante para definir áreas

sospechosas de cáncer prostático (áreas de hipoecogenicidad principalmente, aunque puede ser también hiperecogénicas) permitiendo efectuar biopsia ecodirigida.

Imágenes

• Uroflujometría: Determinación del flujo máximo urinario, permite detectar micción anormal pero no puede definir si esta es por debilidad de la vejiga o por obstrucción.

• Estudio de presión flujo: Único medio para definir obstrucción o alteración de la contracción del detrusor, al relacionar variables medidas, en diagramas preestablecidos (ICS, Test de Shafer) la Pdet con Flujo máximo.

• Uretrocistoscopía: En caso de hematuria o cuando se desea definir la vía operatoria: RTU o cirugía abierta.

Urodinamia

• Prostatitis.• Cáncer de Próstata.• Trastornos en la contracción del detrusor: Vejiga hiperactiva.• Anomalías congénitas: Ureterocele.• Causas extrínsecas: Fecalitos por estreñimiento crónico.

Tumores del recto.• Estrecheces de la uretra.• Cálculos vesicales.

Diagnóstico Diferencial

• Bloqueadores alfa1a: Terazocina, Doxazosina, Alfuzosina, Tamsulosina: Producen relajación del componente muscular de la próstata facilitando la micción, así como la relajación del cuello vesical. Efectos colaterales: Hipotensión ortostática, taquicardia, cefalea, mareos.

• Inhibidores de la 5alfa-reductasa: – Finasteride (5 mg por día). Reduce la HBP en algunos casos

hasta 30%; pero, incrementa el PSA por lo que no debe usarse cuando se sospeche cáncer de próstata sin tener un valor basal de PSA.

– Dutasteride (0.5 mg por día). De aparición reciente, mejor tolerado, no altera el deseo sexual.

• El problema en nuestro país es el costo. • Indicado en pacientes con riesgo quirúrgico alto, es decir inoperables.

Tratamiento Médico

• Adenomectomía Suprapúbica.• Adenomectomía Retropúbica.• RTU de próstata.• Láser.• Termoterapia.

• Consolidado el diagnóstico, se decide el tratamiento quirúrgico.

• Existen dos tipos de cirugía prostática: Cirugía abierta y cirugía endoscópica.

Tratamiento Quirúrgico

CIRUGÍA ABIERTA •Prostatectomía transvesical. La vía de acceso es a través de incisión de la vejiga que permite la enucleación digital e instrumental del adenoma. Ventajas: Tiempo corto de operación. Desventajas: Hemostasia incierta, mayor morbilidad post quirúrgica: Dolor, lavados vesicales, trasfusiones sanguíneas, infección urinaria postquirúrgica.

•Prostatectomía retropúbica. Se enuclea el tumor con incisión de la celda prostática. Ventajas. Mejor hemostasia. Menos dolor del paciente. Desventajas: Mayor tiempo operatorio.

Tratamiento Quirúrgico

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA•Resección transuretral de la próstata. Próstatas menores de 60 gramos. Duración máxima: 1 hora, para evitar complicaciones. Se utiliza agua destilada. Ventajas: Buena hemostasia, menos estancia hospitalaria, menos dolor postquirúrgico, menos tiempo con sonda Foley, por tanto menos riesgo de infección urinaria.

•Neodinium Green laser. Se utiliza láser que vaporiza tejido. Evita sangrado, y hasta permanencia hospitalaria. El problema es el costo de esta tecnología.

•Termoterapia. No muy difundido por resultados inciertos.

Tratamiento Quirúrgico

CÁNCER PROSTÁTICO• Tercera causa de muerte en nuestro país después del cáncer

gástrico y pulmonar. • Se realiza diagnóstico temprano con mayor frecuencia.• Se detectó por necropsias por otras causas de muerte; que

“CON EL AVANCE DE LA EDAD, ES MAYOR LA POSIBILIDAD DE PRESENTAR ALGÚN GRADO DE CÁNCER PROSTÁTICO”, generalmente subclínico.

• La edad es un factor de riesgo.• A mayor edad, mayor el riesgo de padecer esta enfermedad.

A los 50 años: Cáncer de próstata detectado en 30% de las muestras de biopsias. A los 90 años: Se hallarán focos del cáncer de próstata, en el 85% de pacientes.

• La presencia del carcinoma incidental (presencia de cáncer prostático en aquellos pacientes que se operan de adenoma), es también creciente con la edad.

• Raza negra: Mayor incidencia de NMP. En ellos la NMP es más agresiva.

• Raza amarilla: Menor incidencia.• Mayor Riesgo: Personas que tienen familiares directos con

cáncer de próstata. • Grupos de familiares con cáncer de próstata hasta 40.4% de

incidencia.• Grupos de familias no relacionados a pacientes con cáncer de

próstata 29.1%.

Factores de Riesgo

• INCIDENCIA FAMILIAR: Los pacientes con padres o hermanos con carcinoma de próstata, deben hacerse control de EDR y PSA anualmente, a partir de los cuarenta años.

• MEDIO AMBIENTE: Los habitantes de las ciudades industriales con hábitos de alimentación rica en grasas saturadas, tendrán mayor incidencia de carcinoma prostático.

• CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS DESARROLLADOS POR LOS ANDRÓGENOS: Varones con excesivo vello corporal, y aquellos con calvicie precoz; indicarían una mayor posibilidad de sufrir carcinoma prostático y a menos edad que el resto de la población.

Factores de Riesgo

• FACTORES GENÉTICOS: Se cree que existen genes ligados al cáncer de próstata.

• FACTOR HORMONAL: Se demuestra porque: -La castración, evita la aparición de cáncer de próstata.-Pacientes varones, que indiscriminadamente reciben

andrógenos externos, presentan mayor probabilidad de enfermar con cáncer de próstata.

-El bloqueo androgénico, retarda la progresión de la enfermedad.• FACTOR INFECCIOSO VIRAL: Herpes virus tipo II: Se ha

encontrado en un porcentaje de pacientes la evidencia de la presencia de este tipo de virus en el tejido prostático que muestra cambios de cáncer.

Factores Etiológicos

• El Ca de próstata se origina en el 75% en la llamada zona periférica de Mc Neal, 20% en la zona de transición y 5% en la zona central.

CLASIFICACIÓN DE GLEASON:• Mide el grado de diferenciación celular en dos segmentos de la

muestra y va de 1 a 5 para cada muestra por lo que su valor combinado es de 2 a 10.

• Tiene factor pronóstico en cuanto a posibilidad de metástasis, es decir, a mayor grado le corresponde mayor malignidad y mayor posibilidad de metástasis.

• No tiene que ver con el estadio clínico, puede ser un estadio inicial y tener un Gleason alto.

• Por ejemplo: luego de una biopsia se informa: ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INDIFERENCIADO: Gleason 4+4=8/10, con tumor local sin extensión ni metástasis.

Anatomía Patológica

• A. De origen Epitelial:- Adenocarcinoma (más frecuente)- Carcinoma transicional (=uretra prostática, menos frecuente)- Carcinoma neuroendocrino (células serotoninérgicas de los ductos y

los acinos glandulares). Raros.• B. Originados del Estroma: - Rabdomiosarcomas - Leiomiosarcomas• C. Secundarios: Cuando tumores de otro origen invaden la próstata.- Invasión directa desde la vejiga (Ca vesical).- Invasión directa desde el recto (Ca de recto).- Metástasis (pulmonar, melanoma).- Linfoma.

Tipos Histológicos

• Para una pieza operatoria se mide en dos fragmentos distintos:

Gleason 1: Muy bien diferenciado.Gleason 2: Bien diferenciado.Gleason3: Medianamente diferenciado.Gleason 4: Indiferenciado.Gleason 5: Muy indiferenciado.

Escala de Gleason

• Síntomas de metástasis:- Oliguria obstructiva que puede llegar a la anuria a causa de la

invasión de los meatos ureterales por el tumor prostático maligno. Esta condición lleva a la insuficiencia post renal.

- Dolor óseo producido por las metástasis a los huesos. - Parestesias en ambos miembros inferiores. - Paraplejia: Se debe al compromiso radicular generado por la

compresión tumoral invasiva, mal pronóstico ya que la sobrevida cuando esto ocurre suele ser corta, seis meses como máximo.

Cuadro Clínico

• Se hace mediante la historia clínica, el examen dígito rectal (EDR), dosaje de Antígeno prostático especifico (PSA) y la biopsia prostática.

• El EDR detecta aumento de consistencia en un área variable según el estadio clínico.

• Los valores normales del PSA deben ser considerados según la edad.

Diagnóstico

• Es una glicoproteína. Es una serinproteasa de la familia de la calicreína glandular humana. Normalmente esta se elabora en la glándula prostática, su función es licuefactar el semen. Su vida media es de 2,2 días a 3,2 días. El TR, la cistoscopía, el masaje prostático, producen cambios mínimos en su valor sérico.

• La biopsia prostática, la RTUP, la cirugía incrementan su valor en forma importante, por lo que se aconseja diferir el dosaje PSA, 4 a 6 semanas después de haberlos realizado.

• Si el valor es menor de 4 ng/dl no hay cáncer, si es entre 4 y 10 ng/dl podría existir cáncer y se debe efectuar biopsia prostática trans rectal bajo guía ecográfica, aunque no se palpen nódulos sospechosos. Si el PSA es mayor a 10 se incrementa la posibilidad de padecer este cáncer.

PSA

•PSA entre 4 y 10 ng/ml, señalan el intervalo de incertidumbre. En este caso se solicita dosaje de PSA total y PSA libre. Luego se pasa a determinar el porcentaje de PSA libre en relación al total. •Si el porcentaje de PSA libre, está por debajo de 20, o 15 (según los métodos de cada laboratorio), señalan hacia la posibilidad de la existencia de un cáncer prostático. Por tanto, se impone efectuar biopsia de próstata, como siguiente paso.•Por ejemplo: Paciente de 70 años, con prostatismo obstructivo. Al EDR se encuentra próstata aparentemente adenomatosa compatible con HBP. Se solicita PSA total y PSA libre.•Los valores son: PSA total 8.0; PSA libre 0.8; % PSA libre = 10 •Con este resultado se toma la decisión de efectuarle biopsia transrectal de próstata. Mejor si es ecodirigida.

PSA

Evaluación de los valores del PSAA. Valores normales en relación a la edad: 40 a 49 años 2,5 ng/dl 50 a 59 años 3,5 ng/dl 60 a 69 años 4,5 ng/dl 70 a 79 años 6,5 ng/dl

B. Densidad del PSA: Relación entre el valor del PSA y el volumen de la próstata

determinado por ecografía transrectal no debe ser mayor de 0.15, su utilidad ha sido cuestionada.

C. Velocidad de incremento de PSA en el tiempo: Se calcula en 0.75 ng/dl por año, su valor es útil cuando se comparan

3 valores al año.

D .Porcentaje de PSA libre. El PSA es un marcador tumoral muy sensible pero no tiene mucha especificidad. En las patologías inflamatorias de la próstata como las prostatitis, los adenomas voluminosos, se incrementa el PSA total. Para ello se solicita dosaje de PSA libre, y se lo correlaciona al PSA total que es el 100 %. Si el porcentaje de PSA libre es mayor de 15% o 20%, la posibilidad que no se esté desarrollando un cáncer prostático es alta y puede explicarse por el tamaño de la próstata, ó porque va asociado a un cuadro inflamatorio.

Evaluación de los valores del PSA

• Siguiendo con el ejemplo. Se le practica biopsia transrectal de próstata al paciente y el resultado es Adenocarcinoma medianamente diferenciado de próstata(Gleason 3+3=6/10).

• La siguiente pregunta: ¿Cuánto se extendió la enfermedad? El siguiente paso es el estadiaje de la enfermedad.

Protocolo

A. Gammagrafía ósea: Utilizando Tecnecio radioactivo. Se obtiene positividad cuando hay hipercaptación del contraste. Considerar los falsos positivos en enfermedades inflamatorias óseas, fracturas antiguas, artritis infecciosa. Es más sensible que los Rayos X.

B. Radiografías de pelvis ósea y de columna lumbo sacra: Para observar metástasis del TMP hacia los huesos.

Se presentarán característicamente lesiones osteoblásticas en los huesos (hiperrefringencia ósea).

Estadiaje

C. Tomografía axial computarizada (ahora Tomografía Espiral Multicorte): Para definir metástasis o invasión de estructuras vecinas como ganglios regionales, vesículas seminales, vejiga.

D. Resonancia Magnética: Detecta tumores de más de 5 mm, pero puede definir también la invasión a estructuras vecinas.

E. Linfadenectomía pélvica: Previa a la prostatectomía radical para determinar si existen ganglios afectados. Si los hay, contraindicaría continuar con la realización de la cirugía radical.

Estadiaje

• Estadío A o T1: Conducta espectante, control semestral de PSA y EDR o cirugía radical. Si el PSA es menor de 10 no requiere linfadenectomía. También se utiliza la radioterapia lineal, con buenos resultados.

• Estadío B o T2: Prostatectomía radical previa linfadenectomía pélvica para definir presencia de ganglios metastásicos. La radioterapia tiene un valor semejante a la cirugía radical.

• Estadío C o T3: Cobaltoterapia o implantación de Iridio radioactivo (braquiterapia) dentro de la próstata. Pueden existir recidivas.

• Estadío D o T4, M1,2 o 3: El tratamiento es paliativo: Orquiectomía bilateral más antiandrógenos.

Tratamiento

• Flutamida: 500 mg cada 8 horas• Ciproterona: 100 a 400 mg diarios divididos en 2 o 3 tomas. • Análogos LH RH como: Leuprolide 3.75 o 7.5 1 amp SC ‑

cada 30 días o Goserelina 1 amp SC cada 30 días. • Radioterapia en caso de metástasis dolorosa o compresión

medular.

Antiandrógenos