Upload
zcorpion
View
604
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Депрессия в общемедицинской
практике: принципы выявления и лечения
Алексей Алексеевич Александров
Врач-психиатр-нарколог, психотерапевт, заведующий УЗ МОКЦ «Психиатрия-
наркология», доцент, к.м.н.
РАБОЧИЕ БУДНИ ОБЫЧНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Для депрессивных
Вам - к психиатру!
ПОЧЕМУ ВРАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ ЕЩЕ И ДЕПРЕССИЯМИ? У ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ своих забот хватает: диспансеризацией всех охвати, перевыписки льготных рецептов не допусти, онкологию не пропусти (не запусти), очередь на приеме не создай, медицинскую документацию оформи правильно, И ЧТОБЫ НЕ БЫЛО НИ ОДНОЙ ЖАЛОБЫ В
УЗО (КОМИТЕТ, ИСПОЛКОМ, МИНЗДРАВ)! Еще и ДЕПРЕССИЯМИ заниматься мы должен? ТУТ НА ОСНОВНЫЕ ДЕЛА ВРЕМЕНИ НЕТ!
«ДЕПРЕССИЯМИ» пусть занимаются ПСИХИАТРЫ!
Но психические расстройства Но психические расстройства (тревога, депрессия) встречаются в (тревога, депрессия) встречаются в амбулаторной практике оченьчасто амбулаторной практике оченьчасто
55
Частота депрессий в Частота депрессий в общемедицинской практике:общемедицинской практике:
в населении – 5% (женщины в 3 раза в населении – 5% (женщины в 3 раза чаще – до 10%) (в Беларуси – до 400 чаще – до 10%) (в Беларуси – до 400 тыс ежедневно страдают депрессией);тыс ежедневно страдают депрессией);
среди амбулаторных пациентов среди амбулаторных пациентов общей сети – 9%общей сети – 9%
среди пациентов соматического среди пациентов соматического стационара – 10-15%стационара – 10-15%
среди больных ИБС – 20-25%среди больных ИБС – 20-25% среди перенесших инфаркт миокарда:среди перенесших инфаркт миокарда:
в первую неделю – 45%в первую неделю – 45%через 3-4 месяца – 33%через 3-4 месяца – 33%
Социально-экономические Социально-экономические последствия депрессиипоследствия депрессии
Депрессии по своим экономическим Депрессии по своим экономическим последствиямпоследствиям занимают занимают 4 место4 место среди среди всех заболеваний человека, обогнав всех заболеваний человека, обогнав ДТП, СПИД, онкологию и войны.ДТП, СПИД, онкологию и войны.
К 2020 К 2020 депрессивные расстройства депрессивные расстройства будут вторым основным источником будут вторым основным источником заболеваний и инвалидности (1 заболеваний и инвалидности (1 место – кардиология)место – кардиология)
World Bank, 1993World Bank, 1993..
Белорусское исследование «Распространенность депрессии в общесоматической практике»
Исследователи: врачи УЗ ««Гомельская областная клиническая психиатрическая больница» (завотд. №7 Мищенко Н.В. и др.)
Инструмент – шкала депрессии Бека (самостоятельно заполняемый опросник).
В Гомельской областной клинической больнице 402 пациента заполнили анкету
Результаты исследования Не выявлено
симптомов депрессии– 240 (59,7%)
162 пациентов имели симптомы (40,2%)
64 пациента нуждались в назначении антидепрессантов (16%)
Депрессия и суицидДепрессия и суицид
Депрессия Депрессия —— причина 60% всех совершенных причина 60% всех совершенных самоубийствсамоубийств
Суицидальные мысли есть у 60% больных депрессиейСуицидальные мысли есть у 60% больных депрессией Смертность вследствие суицида у больных депрессией за Смертность вследствие суицида у больных депрессией за
годы болезни -15%годы болезни -15% В мире каждые 40 секунд происходит суицид, В мире каждые 40 секунд происходит суицид, и 50-60% этих людей страдали депрессиейи 50-60% этих людей страдали депрессией Из 2 тыс. граждан Беларуси, совершивших суицид в Из 2 тыс. граждан Беларуси, совершивших суицид в
течение года не менее 1,3 тыс. – имели депрессивную течение года не менее 1,3 тыс. – имели депрессивную симптоматикусимптоматику
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ЭТО ЕЩЕ И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДОВ
В 2013 г. в Республике Беларусь от суицидов погибло 1944 человек
От всех болезней органов дыхания – 2138 От всех инфекционных болезней – 965 От инфарктов миокарда – 1313 Только 5-10% лиц погибших от суицидов
состояло на учете у психиатра/нарколога. Но около 40 – 60 % суицидентов обращаются
к врачам всех специальностей (чаще к врачам общего профиля) в течение 1 месяца до совершения суицида
Зачем врачам амбулаторной практики надо знать о депрессии и ее лечении?
Депрессия – фактор риска ИБС, такой же важный как и курение, гиперхолестеринемия и гипертензия Am. Cardiol. Society, 2002
У пациентов в возрасте 25-39 лет депрессия усиливает риск ИБС в 2,97 раза(мужчины) или в 3,04 раза (женщины). Am J Prevention Medicine, 2005, vol 29, p.428-433.
Депрессия вызывает ИБС и повышает риск смерти у пожилых: умеренная: - на 15% и 16%; тяжелая - на 40% для ИБС и 60% для смерти соответственно. Ariyo A.A. Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart Disease and Mortality in Elderly Americans. Circulation, 2000, vol. 102, pp. 1773—1779
Депрессия – важный фактор риска смерти после ИМ (или нестабильной ИБС (за 1 год в 6.7 раз) (Lesperance F. Arch Int Med 2000)
Антидепрессанты улучшают прогноз и выживаемость при ИМ и ИБС даже у больных без клинической депрессии.
«Когда на сердце тоска»:основные проявления депрессии. Основные симптомы (МКБ-10):
1.Ежедневно депрессивное
настроение (печаль, тоска)
в течение 2 недель;
2. снижение интереса или
удовольствия от обычных дел;
3. снижена активность
- меньше энергичности, повышена
утомляемость, речь тихая, движения замедленны
Дополнительные симптомы:
1. снижение уверенности и самооценки; 2. чувство самоосуждения или чувство вины; 3. повторяющиеся мысли о смерти или суициде; 4. уменьшение способности обдумывать или
концентрироваться, нерешительность; 5. бесспокойство (или заторможенность; 6. нарушение сна любого типа (чаще ранние
пробуждения); 7. понижение аппетита и снижение веса тела на 5% за
один месяц. 8. вегетативные нарушения в виде симпатикотонии –
тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца («предсердная тоска»), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления.
Что болит: сердце или душа?Более половины больных
депрессией не осознают болезнь и предъявляют
только соматические жалобы (Helman, 1990;
Wright, 1991):кардиалгии или другие тягостные ощущения (тяжесть в груди, на сердце), без соматических заболеваний, цефалгии, гастралгии, боли в спине и в области гениталий, чувство глубинного телесного неблагополучия, слабость, вялость снижение либидо).
О чем спрашивать пациента? Находите ли Вы в чем-нибудь удовольствие? Трудно ли Вам принимать решения? Интересует ли Вас что-либо? Не замечали ли Вы в последнее время
стремления рассматривать себя больше и дольше, чем раньше?
Не думается ли Вам, что Ваша жизнь стала совершенно бессмысленной?
Нет ли у Вас чувства постоянной усталости? Плохо ли Вы спите? Чувствуете ли Вы боли в теле? Нет ли у Вас ощущения тяжести в груди? Потеряли ли Вы аппетит, похудели? Имеются ли у Вас трудности сексуального плана?
Опросники для выявления депрессии
Заполняются самим пациентов, время медика тратится только на оценку шкалы
1. Скрининговые шкалы: А) Самооценочная шкала депрессии Зунгом
разработана в 1965 г., 20 вопросов. Время – до 10 мин Б) Шкала депрессии Бека была предложена в 1961
году, 21 вопрос. Время - до 20 минут. В) Госпитальная шкала тревоги и депрессии
предложена в 1983 г., 14 вопросов. Время - до 10 мин 2. Шкала депрессии Гамильтона была предложена в
1961 году, 21 вопрос. Время - до 20 минут.
Принципы лечения Принципы лечения депрессиидепрессии
1.1. Использование нелекарственных Использование нелекарственных методов лечения: методов лечения:
аутогенная тренировкааутогенная тренировка
релаксационный тренинг релаксационный тренинг (прогрессивная релаксация (прогрессивная релаксация по Джейкобсону)по Джейкобсону)
дыхательная гимнастикадыхательная гимнастика
психотерапия (когнитивно-психотерапия (когнитивно-поведенческая)поведенческая)
2.2. Фармакотерапию назначают вместе с Фармакотерапию назначают вместе с нелекарственными методами.нелекарственными методами.
3.3. Приоритетность психотропной терапии Приоритетность психотропной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы), (антидепрессанты, транквилизаторы), а не трав, БАДов и гомеопатииа не трав, БАДов и гомеопатии
ПринципыПринципыфармакотерапиифармакотерапии
депрессиидепрессии
Выбор основного препарата зависит от Выбор основного препарата зависит от вида преобладающей проблемы:вида преобладающей проблемы:
• Депрессия- антидепрессант (ТЦА – Депрессия- антидепрессант (ТЦА – амитриптилин, СИОЗС – эсциталопрам)амитриптилин, СИОЗС – эсциталопрам)
• ТревогаТревога – анксиолитик (транквилизатор) – анксиолитик (транквилизатор) и антидепрессанти антидепрессант
• Бессонница – снотворноеБессонница – снотворное• Антидепрессанты, транквилизаторыАнтидепрессанты, транквилизаторы и и
снотворные может назначить любой снотворные может назначить любой врач поликлиники и стационара!врач поликлиники и стационара!
Антидепрессанты Трициклические (кардиотоксические) Амитриптилин Кломипрамин Мапротилин (ладисан) Атипичные (тианептин, агомелатин) Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (безопасные): 1 поколение: Флуоксетин, флувоксамин,
сертралин, пароксетин, циталопрам 2 поколение: эсциталопрам (ципралекс)
Как выбрать правильный антидепрессант? (критерии) 1. Эффективность (скорость и стабильность) Золотой стандарт – амитриптилин. СИОЗС (ципралекс) сопоставимы с ТЦА Эффект через 2 нед., курс – 3-6 мес. в той же
дозе, на которой достигнут эффект 2. Безопасность. У СИОЗС нет риска смерти при
передозировке и токсических лекарственных взаимодействий.
3. Переносимость: побочные эффекты не приводят к прерыванию лечения.
Препараты из группы СИОЗС: акцент на безопасности и переносимости
У пациентов после ИМ прием СИОЗС снижает риск смерти от повтора ИМ, общей риск смертности и повторного ИМ в сравнении с не получавшими СИОЗС пациентами (риск вреда (РВ), 0.57; 95% ДИ, 0.38-0.84),(РВ, 0.59; 95% ДИ, 0.37-0.96) (РВ, 0.53; 95% ДИ, 0.32-0.90)
Taylor CB. et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):792-8
СИОЗС в сравнении с три- и гетероциклическими, и новыми антидепрессантами достоверно реже вызывают серьезные побочные эффекты (нет холи-нолитических ПЭ, не нарушают внутрижелудочковую проводимость и не влияют на QT интервал)
и рекомендованы в кардиологии и общей практике. Arroll B.et.al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2005 Sep;3(5):449-56.
Эффективность (клиническая, cost) эсциталопрама при лечении депрессии в общесоматической практике
Обзор 4 исследований (654 пациента - эсциталопрам, 343 -плацебо, 475 -другие антидепрессанты (венлафаксин, циталопрам): частота ответа на лечение (снижение тяжести депрессии более чем на 50%) и ремиссий (6 мес без депресии) выше чем у плацебо и циталопрама, и сопоставима с венлафаксином. Побочные эффекты сопоставимы с другими
EinarsonT. R. Evidence based review of escitalopram in treating major depressive disorder in primary care. Int.Clinical Psychopharmacology. 2004, 19:305–310.
Затраты, связанные с болезнью (медицинские и социальные) такие как у венлафаксина и ниже чем у циталопрама (на160Е)
Sorensen,J. et al. A Danish cost-effectiveness model of escitalopram in comparison with citalopram and venlafaxine as first-line treatments for major depressive disorder in primary care. Nordic journal of psychiatry, 2007, Vol. 61, 2:100-108.
Безопасность эсциталопрама при лечении депрессии в общесоматической практике
Лечение эсциталопрамом 240 пациентов в дозе 10 мг. в течение года после острого коронарного синдрома не сопровождалось осложнениями и побочными эффектами (сопоставим с плацебо)
Hanash JA. Et al Cardiovascular safety of one-year escitalopram therapy in clinically nondepressed patients with acute coronary syndrome: results from the DEpression in patients with Coronary ARtery Disease (DECARD) trial. J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Oct;60(4):397-405.
Систобзор РКИ с 3298 больнымипоказал, что кроме снижения ЧСС он на сердце не влияет.
Thase ME. The cardiovascular safety profile of escitalopram. Eur Neuropsychopharmacol.2013 Nov;23(11):1391-400.
Работа общелечебной сети Обучение врачей и медсестер выявлению и
лечению депрессивных состояний Выявление депрессивных состояний Самостоятельное оказание помощи
(разрешено новым Законом о психиатрической помощи), в т. ч. лечение:
назначение антидепрессантов (не только амитриптилина) и транквилизаторов
Направление пациентов к специалистам, при необходимости психотерапии или стационарного лечения
Диагностика суицидоопасных состояний
Права врача не психиатра в диагностике и лечении психических расстройств
Закон Республики Беларусь от 7 января 2012 года "Об оказании психиатрической помощи"
Статья 5. Медицинские работники, оказывающие психиатрическую помощь.
При отсутствии возможности оказания психиатрической помощи врачом-специалистом такая помощь может быть оказана медицинским работником, имеющим высшее медицинское образование с иной квалификацией, чем у врача-специалиста, и (или) медицинским работником, имеющим среднее специальное медицинское образование.
Статья 5. Медицинские работники, оказывающие
психиатрическую помощь. В случае наличия у пациента
установленного диагноза психического расстройства (заболевания), не представляющего непосредственной опасности для его жизни и (или) здоровья, жизни и (или) здоровья иных лиц, психиатрическая помощь пациенту может быть оказана врачом иной специальности.
Права врача не психиатра в диагностике и лечении психических расстройств Приказ Министерства здравоохранения Республики
Беларусь от 31.12.2010 № 1387 «О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами»
Настоящий клинический протокол предназначен для врачей-специалистов, к которым за оказанием медицинской помощи обращаются пациенты с психическими и поведенческими расстройствами, медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам.
http://MOKC.BYСтатьи,буклетыдля пациента,шкалы,статистика,акции,материалы по профилактике суицидов: для медсестер, врачей и др.
Лечение и реабилитация алкоголизма, наркомании,депрессии и тревоги, психотерапияпсихология,сексология,
Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология»