PROTECCION CEREBRAL

Dr Alfredo Hijar Ruiz Hospital Nacional¨Edgardo Rebagliati Martins2007

¿Qué es Neuroprotección?

Conceptualmente se refiere a alguna medida profiláctica que es iniciada antes o concomitantemente con un insulto hipóxico o isquémico para incrementar la tolerancia neuronal y mejorar su supervivencia “

Current Opinión in Anaesthesiology 2001

…medidas destinadas a proteger al tejido cerebral de la cascada de eventos perjudiciales (bioquímicos, genéticos y moleculares) desencadenados por la isquemia…Yépez M.S, Rev neurol 2001; 32(3):259-66

..estrategia terapéutica destinada a actuar sobre los eventos bioquímicos y metabólicos de la isquemia de manera que se prevea la muerte neuronal…

Devuyst G et al. Curr Opin Neurol 1999; 282:2003-11

…bloqueo de la cascada isquémica ….para evitar o retrasar la evolución hacia la muerte celular.

Matias-Guiu J. et al Sintexlatino; 1998

...el tratamiento neuroprotector está ideado para interferir con una cascada de eventos celulares que producen la muerte celular: Liberación de neuro-transmisores excitatorios, aumento de calcio, producción de productos tóxicos que incluyen óxido nítrico, radicales libres y activación de fosfolipasas.

Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Shoemaker w, 4ta Ed. 2002 pp1855

Fisiopatologia

Ventana de Reperfusión

Periodo posterior a un evento isquémico, en el cual si se restaura la circulación puede lograrse una recuperación total de la función neurológica

Ventana de Neuroprotección

Es el periodo de tiempo durante el cual una medida neuroprotectora puede reducir o impedir el daño cerebral causado en primera instancia por la isquemia, seguida de la reperfusión tardía

La isquemia cerebral no es un evento único sino un PROCESO, como tal es posible modificar su curso y alterar el resultado final. De modelos experimentales, se desprende que las intervenciones deben ser llevadas a cabo a la brevedad, idealmente en los minutos que siguen a la oclusión arterial.

Correlación entre FSC y sus efectos

Valores normalesValores límitesIsquemia evidentePenumbra isquémicaEEG isoeléctricoSignos de daño de membrana

Efectos

Mayor de 5022 – 5015 - 226 – 15

Menor de 6

FSC (ml/100gr/min.)

Ocurre con flujo < 15ml/100gr/min.Existe falla eléctrica pero no iónicaOcurre en zona circundante a un infartoSe sostiene por circulación colateral

Penumbra Isquémica

Penumbra Isquémica

El flujo es inadecuado para una función celular normal pero adecuado para que el tejido se recupereSi se mantiene por 3-4 horas el daño se vuelve estructural y funcionalEl estado de compromiso de estas áreas se puede mejorar con intervención temprana

IMPORTANCIA

Neuronas se recuperan si FSC se restaura.30 min centro necrotico pequeño.120 min centro necrotico grande.7 horas penumbra desaparece

Bajo C.N. el cerebro utiliza O2 y glucosa para la producción de energía.

La Isquemia acelera la deplección de O2 y la fosforilación oxidativaEl ATP se depleta en 4 min. de iniciada la isquemiaSe activa mecanismos anaeróbicosEl lactato y el H+ citosólico se incrementan

Resultado: ACIDOSIS

PRINCIPALES EVENTOS BIOQUÍMICOS EN LA CASCADA

ISQUÉMICA

Inhibición en la síntesis proteicaDepresión de las reservas de energía intracelularDespolarización de la membrana celularLiberación de potasio (K+) intracelular.Liberación de neurotransmisores

PRINCIPALES EVENTOS BIOQUÍMICOS EN LA CASCADA

ISQUÉMICA

Entrada de Ca2+ a la célulaCompromiso metabólico celular, lo cual produce:Peroxidación lipídica Acidosis

RESULTADO FINAL :

DESTRUCCIÓN NUCLEAR Y LA MUERTE NEURONAL.

BarbituricosInvestigaciones en animales han establecido su beneficio potencial en

la isquemia focal transitoria.Propiedades:

- conducción de canales de Na++

- entrada de Ca++ intracelular- actividad GABAérgica y el AMPc- toxicidad del Glutamato- formación de Radicales libres- Toxicidad de NO ; Inhibe Apoptosis

* No hay demostración definitiva de neuroprotección en humanos

Barbituricos

Reduce el consumo metabólico regional de 02 (CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min. )Logra aumentar el flujo a las zonas isquemias (efecto Robin Hood). Actúa sobre el metabolismo de los ácidos grasos libres y radicales libres favorablemente. Suprime los ataques convulsivos

Barbituricos

Disminuye la actividad metabólica cerebralDisminuye progresivamente la actividad EEGReduce la frecuencia de la depleción de ATPEEG es isoelectrico consumo de enegia disminuye 50%

Agentes Anestesicos

Depresión progresiva del EEG al igual que los barbitúricos con 1.5 a 2 MAC.Metabolismo cerebral disminuye al 50 % cuando el EEG es isoelectricoMenos depresión cardiaca.Eliminación mas rápida al final de la cirugía

Propofol

Propiedades :

Modulación de receptores GABAEfecto antioxidanteInhibición de Apoptosis : Previene la peroxidación lipídica

Propofol

Disminuye el FSC y la PIC.La autorregulación cerebral y la respuesta

vascular al CO2 están conservadas.

Gelb Adrian Aneste..2002

Propofol

Intralipid

Propofol

Gelb Adrian Anesthe..2002

Chira Adembri; Anest.., 2006

Chiara Adembri Anest. .2006

Toner;Jour Anesth..2001

SEVOFLURANO

Toner; Jour Anes 2001

SEVOFLURANO

Toner; Jour Anes 2001

SEVOFLURANO

HIPOTERMIA

1 grado centígrado 5 a 7 %37 a 35 15 a 20 %.

Supresión de la liberación de glutamatoReduce la salida de calcio.Aumenta la liberación de GABA durante la isquemia.

Todd ; NEJM 2005 Vol 352

Todd ; NEJM ;2005

Todd; NEJM 2005

IHAST-2

Todd M and the IHAST-investigators (2005)

0

20

40

60

80

goodoutcome

moderatedisability

severedisability

vegetative dead

%

normothermiahypothermia

n=501n=499

Hoffman, William . Comparison of the Effect of Etomidate Anesthesiology

1998

EtomidatoMenor depresión cardiovascular0.3 mg/kg de etomidato supresión de onda en menos de 2 minutosReduce el CMR para glucosa y oxigeno Disminuye el FSC , CMRO , PICInhibe la liberación de NT excitatorios. Oclusión temporal en centro especializado de rutina Supresión adrenocorticalComitos Vehiculo propyleno glicol

Ketamina

Bloquea de forma no competitiva el receptor NMDA.Inhibe el flujo de Calcio iniciado por el glutamatoS Ketamina mayor afinidad por los receptores MNDA

S(+)-ketamine and brain protection

control S(+)-ketamine

(0.25 mg)

S(+)-ketamine

(1.0 mg)

Reeker W: Can J Anaesth (2000)

MECANISMOS POTENCIALES DE PROTECCION CEREBRAL

Disminuir metabolismo cerebral.Aumentar FSC.Control de temperatura.Inhibir la liberacion de NT excitatorios.Mejorar la lberacion de NT inhibitorios.

MECANISMOS POTENCIALES DE PROTECCION CEREBRAL

Bloquear salida de CaDisminuir la formación de oxido nítricoPrevenir la apoptosis.Impedir la salida de Ca y Na

Antagonista de calcio

Nimodipino en ratas disminuye zonas de penumbra pero no de infarto.Aumenta metabolismo de glucosa en zona de penumbra entonces menos ac láctico.No altera función plaquetaria ni pruebas de coagulación.Prevención del vaso espasmo

LIDOCAÍNA.

Bloqueo de canales de Na++

Na++ intracelularPreserva el ATPSuprime la depolarizaciónLimita el de Ca++ intracelularGlut extracelular

Benzodiazepinas

Su potencial para neuroprotección depende fundamentalmente de su capacidad para incrementar la neurotransmisión GABAérgica

Benzodiazepinas

No son tan potentes como los barbitúricosDepresión máxima de 25 a 30 % metabolismo cerebralNo produce EEG isoelectrico

Por qué no funcionan las estrategias neuroprotectivas?

Los modelos animales.Los marcadores específicos.Los mecanismos de Injuria.Las comorbilidades.El momento del uso de la estrategia neuroprotectiva.La información psíquica.

GRACIAS!