14-05-2010 Mecanismo de cambio de comportamiento en los alcohólicos anonimos

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la FuenteClínica de Trastornos Adictivos


Orden del Día

• Alcohol– Aspectos Sanitarios y Epidemiológicos

• Patología Dual– Relación Depresión y Alcohol

• Grupos de Autoayuda

• Proyecto MATCH

• Articulo de Presentación


Trastornos Neuropsiquiátricos en México

• 5to. lugar como carga de enfermedad

• Dentro de las 4 enfermedades más discapacitantes

FrenkJ. y cols. Economía y salud: Propuesta para el avance del sistema de salud en México. FundaciónMexicana para la Salud, México, 1999.


Alcohol como carga de enfermedad

• Abuso factor de riesgo– Mortalidad prematura– Días vividos sin salud

• Enfermedad prevenible

• Existe gran rezago en atención

• Necesario refuerzo de políticas públicas

FrenkJ. y cols. Economía y salud: Propuesta para el avance del sistema de salud en México. FundaciónMexicana para la Salud, México, 1999.


Alcohol, la adicción más común

• Sustancia psicoactiva más consumida a nivel mundial

• Factores de consumo– Genéticos– Neurobiológicos– Psicosociales– Ambientales

Santis B, Perez R et al. Modelos de relación en diagnóstico dual.. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Madrid, Médica Panamericana, 2002; 155-187


Riesgos en el Consumo de Etanol

• Grandes cantidades por ocasión

• No se consume con alimentos

• Consumo fuera del hogar• No hay cultura de

moderación • Consumo y conductas de

riesgo Encuesta Nacional de Adicciones 2008. CONADIC


Efectos a largo plazo

• Alteraciones Cognitivas– Conductuales– Intelectuales– Visuoespaciales– Abstracción

• Adaptación dopaminérgica

• Hipofunción del Sistema Límbico

Shen RY, Chiodo LA (1993). Acute withdrawal after repeated ethanol treatment reduces the number of spontaneously active dopaminergic neurons in the ventral tegmental area. Brain Res 622: 289–293


Acción del Alcohol sobre SNC

• Actúa sobre Centro de Recompensa regulado por neurotransmisores, permitiendo que el individuo desarrolle conductas aprendidas a hechos placenteros o de desagrado

• El área tegmental ventral y sus proyecciones dopaminérgicas hacia el núcleo accumbens es la región principal que posibilita el desarrolla estas conductas.

Kushner G, Abrams K, et al. The relationship between anxiety disorders and alcohol use disorders: a review of major perspectives and findings. Clin Psychol Rev 2000; 20: 149-171.



Acción del Alcohol sobre Sistema de Recompensa

• Participa la actividad dopaminérgica de la vía mesolímbica, principalmente

• Durante la abstinencia, la liberación de GABA disminuye y la de glutamato aumenta, activándose la vía de recompensa

Kushner G, Abrams K, et al. The relationship between anxiety disorders and alcohol use disorders: a review of major perspectives and findings. Clin Psychol Rev 2000; 20: 149-171.


Además actúa sobre…

• Circuito de Dirección y Motivación (tálamo, corteza orbito frontal y giro anterior del cíngulo)

• Circuito de Memoria y Aprendizaje (amígdala e hipocampo )

• Circuito de Control de Impulsos (corteza prefrontal y giro anterior del cíngulo)

Compton W, Cottler L, et al. Psychiatric disorders among drug dependent subjects: are they primary or secondary? Am J Addict 2000 (9): 126-134


Encuesta Nacional de Adicciones

• aleatorio, probabilístico y polietápico

• 50 688 viviendas• nivel nacional• 18-65 y 12 a 17 años

ENA 2008

Encuesta Nacional de Adicciones 2008. CONADIC


¿Por qué tenemos tantos problemas con el alcohol?

Índice de uso peligroso

Grandes cantidades por ocasión

No consumo con los alimentos

Consumo fuera del hogar

El patrón de consumo de nuestra población califica para el nivel más alto El patrón de consumo de nuestra población califica para el nivel más alto de riesgode riesgo



DIFERENCIAS POR GÉNERO

• Corresponde 45% hombres y 17% mujeres

• Consumo en grandes cantidades

• La edad de inicio está disminuyendo



Número de copas de alcohol consumidas por ocasiónTendencias 2002-2008 Población 12 a 65 años

20022008

20022008



26.2

61.3

10.3 11.6

21.7

15.6

20.7

6.9

15

3.56.1

1.10

10

20

30

40

50

60

70

1 a 3copas

4 copas 5 a 7 8 a 11 12 a 23 24 o más

Frecuencia y cantidad de consumo de alcoholPoblación de 12 a 65 años

Número de copas en un solo díaConsumo alto

63% hombres que consumen alcohol (5+copas por ocasión de consumo)39% mujeres que consumen alcohol (4 + copas por ocasión de consumo)



Género Masculino

• Representa el 10.8% de defunciones atribuibles a etanol

• 44% defunciones por Cirrosis hepática alcohólica

• 14% de defunciones por salud mental

• 13% de defunciones por cardiopatía isquémica

Sistema de Vigilancia Epidemiológica 2009. Secretaría de Salud .


Género Femenino

• Representan el 2.6% de defunciones atribuidas a etanol

• 17% defunciones por cirrosis hepática alcohólica

Obesidad + HAS = 23%Vs

Etanol = 17%



Proporción de la población que reporta beber todos los días por sexo y edad

El consumo diario es poco frecuente en la población, por sexo es más frecuente en los hombres y aumenta con la edad.

%



Comparación entre los años 2002 y 2008

0.8

26.6

5.51.35 16.03

405

1015202530

porcentaje

ConsumoDiario

Beb Altos Abuso/Depen

ENA 2002

ENA 2008

ENA 2002

ENA 2008

En cuanto al patrón de consumo consuetudinario no hay datos comparables

941,855 habs 11’183,660 habs 2’790,682 habs

622,873 habs 20’016,038 habs 4’168,063 habs



0 10 20 30 40 50

porcentaje

Zacatecas

Querétaro

Nayarit

Michoacán

Hidalgo

Aguascalientes

Mujeres

Hombres

Los mayores índices de Consumo Alto de Alcohol se ubican en el Centro-Occidente del país

Distrito Federal

Jalisco

Morelos

Puebla

Tlaxcala

48.9%

19.1%

23.5%

42%

45.9 %14.9 %

Variaciones Estatales de Consumo de Alcohol



Prevalencia de Alcohol. Abuso / Dependencia

4’168,063 habs

407,791 habs

3’760,272 habs



Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica

• Iniciativa 2000 OMS• Prevalencia,

comorbilidad, distribución

• 6 regiones a nivel nacional

• CIDI (CIE-10)• 18-65 años

ENEP 2003

Medina-Mora M, Borges G, Lara C. et al. Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México.Salud Mental 2003. 26 (4.): 1-16. .


Medina-Mora M, Borges G, Lara C. et al. Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México.Salud Mental 2003. 26 (4.): 1-16. .


Comorbilidad Psiquiátrica-Adictológica

“Diagnosticos Dual”, “Dual DiagnosisDual Diagnosis”, “Trastorno ó Patologia Dual”, “Condición Dual”, “Dualidad”.

Es la comorbilidad, concurrencia o concomitancia de comorbilidad, concurrencia o concomitancia de un diagnóstico psiquiátricoun diagnóstico psiquiátrico mayormayor (en el Eje I y/o Eje II, según el DSM-IV TR), con un trastorno con un trastorno adictológicoadictológico, generalmente en el orden del consumo patológico y la dependencia.

Kosten T, Kleber HD. Differential diagnosis of of psychiatric comorbidity in substance abusers. J Subst Abuse Treat 2008;(5):201-206.


Diagnóstico Dual

• Dos tercios de la población consumidora de sustancias cursa con psicopatología

• Un tercio de población psiquiátrica consume sustancias psicoactivas

Estimaciones de la OMS para el año 2025 será de dos tercios

Kosten T, Kleber HD. Differential diagnosis of of psychiatric comorbidity in substance abusers. J Subst Abuse Treat 2008;(5):201-206.


DEPRESIÓN Y ALCOHOL

* Comorbilidad psiquiátrica en el 36.6 % en OH y 13.4 % de TDM en pacientes dependientes

• La prevalencia a lo largo de la vida de dependencia en población general es de 13.5 % y en TDM es de 21.8 %

Regiers et al. Epidemiological Catchment Area. 1990


• Prevalencia de síntomas depresivos en dependientes de alcohol es de 30 a 89 %

* Prevalencia de trastornos depresivos en dependientes en tratamiento es de 27 a 40 %

• El riesgo de intentos suicidas en dependientes es de 11 a 15 %. Representa 15-25 % de los consumados.

.

Grant et al. National Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey (NLAES). 1995


Depresión y Alcoholismo

• De 25.7 a 67% comórbidos

• Dependientes, 2.3 mayor riesgo de TDM

• TDM, 4.1 en hombres y 3.7 mayor riesgo de abuso o dependencia a etanol



Consideraciones sobre Tratamiento

• Detección y tratamiento oportuno a servicios especializados es insuficiente

• La falta de coincidencia entre necesidades sentidas por la población y oferta de atención dificultan la entrada a tratamiento

•Lara A: Una propuesta de intervención para mujeres en riesgo de depresión en el primer nivel de atención. Tesis para optar por el grado académico de Doctor en Ciencias. Facultad de Medicina, UNAM, México, 2002.•Berenzón S: La medicina tradicional urbana como recurso alternativo para el tratamiento de problemas de salud mental. Tesis para obtener el grado de Doctor en Psicología. Facultad de Psicología,UNAM, México, D.F., 2003



• Solo 17% alcohólicos son tratados y 9% éxito

• <1% llegan al primer año de tratamiento

• Media de rezago entre inicio y tratamiento: 10 años

Medina-Mora M, Borges G, Lara C. et al. Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México.Salud Mental 2003. 26 (4.): 1-16. .Marsden J, Gossop M, Stewart D, Rolfe A, Farrell M. Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug áependence. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry 2000; 176: 285-289



• Consecuencias en salud mental de la familia

• En los hijos 1.6 veces riesgo de abuso de sustancias

• 2.3 veces más riesgo si hay abuso físico

Medina-Mora M, Borges G, Lara C. et al. Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México.Salud Mental 2003. 26 (4.): 1-16. .Marsden J, Gossop M, Stewart D, Rolfe A, Farrell M. Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug áependence. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry 2000; 176: 285-289


FASES DEL TRATAMIENTO

RECUPERACION

REHABILITACION

REINSERCION SOCIAL

NOM-028-SSA2-2009


CuadrantesCuadrantes dede AtenciónAtención

Substance Abuse and Mental Health Services Administration and Center for Substance Abuse Center. Substance Abuse Treatment for Persons with Co-Occurring Disorders. Treatment Improvement Protocol 2005;45(5): 3992

MayorSeveridad

Categoría ITrastorno mental menos severoTrastorno por consumo de

Sustancias menos severo

Locus de atenciónCentros de atención primaria

Categoría IITrastorno mental mas severoTrastorno por consumo de


Locus de atenciónCentros de atención en salud

mental

Categoría IIITrastorno mental menos severoTrastorno por consumo de

Sustancias mas severo

Locus de atenciónCentros de atención para la dependencia a sustancias

Categoría IVTrastorno mental mas severoTrastorno por consumo de


Locus de atenciónHospitales psiquiátricos, cárceles, prisiones, emergencias

MenorSeveridad

MayorSeveridad

Trastorno Mental

Co

nsu

mo

de

alc

oh

ol

y o

tras

dro

gas

MayorSeveridad

Categoría ITrastorno mental menos severoTrastorno por consumo de


Locus de atenciónCentros de atención primaria

Categoría IImas severo

Trastorno por consumo de Sustancias menos severo

Locus de atenciónCentros de atención en salud

mental

Categoría IIITrastorno mental menos severo

Trastorno por consumo de Sustancias mas severo

Locus de atenciónCentros de atención para la dependencia a sustanciasAyuda Mutua

Categoría IVTrastorno mental mas severoTrastorno por consumo de


Locus de atenciónHospitales psiquiátricos, cárceles, prisiones, emergencias

MenorSeveridad

MayorSeveridad

Co

nsu

mo

de

alc

oh

ol

y o

tras

dro

gas


Ayuda Mutua

Moos R. Active ingredients of substance use-focused self-help groups. Addiction 2008; 103: 387-396.


A.A. Historia

• 10 de junio 1935

• Bill Wilson y Robert Smith

• Programa de Doce Pasos

Bill W. Manual de Servicio de Alcohólicos Anónimos y Doce conceptos para el servicio mundial. Alcohólicos Anónimos, A.C. 2009-2011.06-83


A.A. en México

• Llega a México en 1946

• Central Mexicana 1969

• Siete zonas

• 1975. División 24 hrs.

• 1985. Sección México



Alcohólicos Anónimos en México (sólo es reconocido a nivel mundial, la Central Mexicana)

Central Mexicana de Servicios Generales de

Alcohólicos Anónimos, A.C.

1975

1985



Central Mexicana de Servicios Generales de Alcohólicos Anónimos, A.C.

• Juntas Tradicionales (Son Diarias y duran Hora

y Media)• No internan a nadie• Tampoco Anexa ni lleva a

Granjas• No organiza idas a

Haciendas para hacer Cuarto ni Quinto Pasos



Da su opinión acerca de los cambios

Comunica las ideas y opiniones del grupo al comité

Representa el área en la conferencia de servicios Generales;

Ayuda a preparar el programa de la conferencia anual

ESTRUCTURA DE LA CENTRAL MEXICANA DE SERVICIOS GENERALES DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS



Los Doce Pasos

• Se basan en la experiencia de los primeros miembros de AA, quienes al seguirlos lograron sobriedad.

• Los aplican en su vida cotidiana logran con mayor facilidad alejarse del alcoholismo.


Delanthy E. Manual de servicio de Alcohólicos anónimos. (14).1981.


1. Percepción Admitir existencia del problema

7. Humildad

3. Decisión

5. Confesión

8. Inventario4. Introspección

11. Espiritualidad

9. Restitución10. Reorganización

12. Caridad

6. Sumisión

2. CapitulaciónNo puedo, necesito el poder superior

Me toca ayudar a semejantes con similar situación

Pongo mi vida en manos del poder superior

Realizo un inventario de lo que ha sido mi vida

Reconozco mi enfermedad

Soy sumiso para que el poder superior me quite los defectos de mi caracter

Le pido al PS quite mis faltas

Reparación de los daños

Estructuro mi nueva oportunidad

Medito y reflexiono


Reparación de los daños


Modelo Transteórico de Etapas de Cambio

1. Precontemplación2. Contemplación3. Determinación4. Acción 5. Mantenimiento

Prochaska J,DiClemente, C et. Al.Processes and stages of change.San Diego. Academic Press. Coping and substance abuse 319-343


APROXIMACIONES PARA EVALUAR LA EFECTIVIDAD DE DIVERSAS

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS Y DE

AYUDA MUTUA


Proyecto MATCH

• Matching Alcoholism Treatment to client Heterogenicity

• Apoyado por el Instituto de Abuso de Alcohol y Alcoholismo de Estados Unidos

• Es el más complejo ensayo clínico sobre el tratamiento del alcoholismo

Project MATCH Research Group. ProjectMATCH (Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity): rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17:1130–45


Proyecto MATCHObjetivo

Determinar si los diferentes tipos de variables en pacientes con abuso y dependencia a etanol responden a

intervenciones alternativas



PROYECTO MATCH n total: 1706

A

Ambulatoriosn= 942

B

Recién egresadosn=764

CBT: trata de identificar falsas creencias de sí mismo

MET: busca propia motivación para el cambio

TSF: participación activa y voluntad para aceptar un alto poder que produzca un cambio.

CBT “nunca voy a dejar de consumir”

MET: mayor apego al tratamiento o al cambio

TSF grupos: como AA.

1 AÑO


CBT: Terapia Cognitivo -ConductualMET: Terapia de Incremento Motivacional

TSF: Terapia de Facilitación de los Doce Pasos


Resultados MATCH

• TSF es tan efectiva como las terapias establecidas (CBT y MET) • Disminuye cantidad y frecuencia• Mayores días de abstinencia• Baja psicopatología, mayor dependencia a etanol




Diseño• Cohorte• Prospectivo• Homodémico

ObjetivoEvaluar:1) Niveles de depresión comparado con la población general2) Curso clínico de la depresión durante los 15 meses3) Relación entre asistencia a AA y depresión4) Asistencia a Alcohólicos Anónimos y su impacto sobre la ingesta de etanol, efecto mediado por la reducción de síntomas depresivos


ParticipantesBasado en la muestra MATCH

Ambulatorios (outpatient)

Recién egresados de internamiento en hospital o centros de día (aftercare)

•764 participantes•550 hombres (72%)•214 mujeres

•942 participantes•753 hombres (80%)•189 mujeres

Inclusion:•Edad mínima de 18 años•Residencia fija•Criterios para dependencia o abuso a etanol de acuerdo al DSM-III R•Escolaridad mínima de 6to grado •Voluntad para aceptar cualquier tratamiento.

Exclusión:•Psicosis aguda•Dependencia a otra sustancia•Uso de drogas IV 6 meses previos• Peligroso a si mismo o a otros•Síntomas orgánicos severos•Otros tratamientos alternativos



Uso de alcohol Asistencia a A.A Depresión

Instrumento Forma 90 Forma 90 Inventario Beck

Entrevista combinada con un calendario y patrón de estimación

Da información sobre uso de etanol 90 días previos al tratamiento del estudio.

•Capturo el número de sesiones asistidas .•El porcentaje de asistencias se utilizó para el análisis

Evaluó la severidad de los síntomas. A mayor puntuación mayor severidad.

Diseñado para MATCH

Diseñado para MATCH


CASAA Research Division*Form 90-AI

Drinking Assessment Interview - IntakeBAC: .___/___/___1. For period from ____/_____/____ through ____/_____/____2. Number of days in this assessment period: ____/____/____3. This is: (0) Intake4. __(1) Male __(2) Female5. Current body weight in pounds:____/____/____6. Weight was obtained by: __(1) weighing or __(2) self-report7. This interview was conducted:__(1) on site __(2) by telephone__(3) home visit __(4) other location






•Kelly J, Stout R, Magill M et al. Mechanism of behavior change in alcoholics anonymous: does Alcoholic Anonymous lead to better alcohol use outcomes by reducing depression symptoms?. Addiction. 2010;105(4): 626-636.

Depresión

Días de AbstinenciaAsistencia AA

b=-0.0013, p=0.136

Pacientes Ambulatorios

b=-0.0107, p=0.484

b=-0.0019, p=0.400b=-0.0002, p=0.842

Mack Z= 2.36, P=<0.01,efecto mediación de la depresión= 7%



Depresión

Días de AbstinenciaAsistencia AA

B=0.0013, p=0.054

Pacientes Egresados

b=-0.0107, p=0.484

b=-0.0050, p=0.346b=-0.0010, p=0.169

Mack Z= 1.91, P=<0.01,efecto mediación de la depresión= 6%



Depresión

Número de bebidas por

ocasiónAsistencia AA

B=0.0007, p=0.813

Pacientes Ambulatorios

b=-0.0107, p=0.484

b=-0.0026, p=0.7421b=-0.0002, p=0.842

Mack Z= -2.41, P=<0.01,efecto mediación de la depresión= 9%



Depresión

Número de bebidas por

ocasiónAsistencia AA

b=-0.0068, p=0.0007

Pacientes Egresados

b=0.0156, p=0.244

b=0.0010, p=0.900b=-0.0010, p=0.169

Mack Z= -1.86, P=<0.01,efecto mediación de la depresión= 6%


Limitaciones del Estudio

• Ausencia del control de variables (diagnóstico, tiempo, comorbilidad, uso de fármacos)

• Deficiencias en la descripción del procedimiento metodológico• Los instrumentos de seguimientos no son los idóneos

(Instrumentos de Tamizaje (Beck) Vs Evaluación (MINI Plus, SCID)

• Se emplearon criterios del DSM-III R para realizar el diagnóstico de abuso/dependencia a alcohol pero no fue empleado para realizar el diagnóstico del Trastorno Depresivo

• No se evaluaron otras variables (comorbilidad Psiquiátrica y Médica, empleo de otras Sustancias)


Conclusión

• La terapia facilitadora de los 12 pasos tiene mejores resultados para incrementar el tiempo de abstinencia.

• Aunque la asistencia a Alcohólicos Anónimos estaba asociado con una disminución en los síntomas depresivos, esta no predijo la reducción en el uso de alcohol.

• Asistir a Alcohólicos Anónimos refuerza la abstinencia y la recuperación del individuo.


Conclusiones

• En México no existen suficientes estrategias para la reinserción social del paciente con dependencia a alcohol.

• Es importante reconocer las terapias como TSF, CBT y MET como herramientas útiles en el tratamiento enfocado en la rehabilitación y reinserción social de pacientes con problemas relacionados con el alcohol.

Health & Medicine

14-05-2010 Mecanismo de cambio de comportamiento en los alcohólicos anonimos