Upload
wwwtipfakultesi-org
View
329
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Prof Dr Süheyla Ünal
Amaç
• TTıp öğrencisi anksiyete bozukluğu olan hastayı değerlendirecek ve sık görülen bazı anksiyete bozukluklarını tedavi edecektir.
Öğrenim hedefleriBir aylık staj döneminin sonunda öğrenci• Anksiyete kavramını tanımlayacak• Anksiyete oluşumunu açıklayan kuramsal modelleri özetleyecek• Normal ve patolojik anksiyetenin ayırımını yapacak• Anksiyete bozukluklarının toplumda görülme sıklığını ve yaygınlığını
tanımlayacak • Anksiyete bozukluklarının klinik özelliklerini açıklayarak tanı koyacak• Anksiyete bozuklukları ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları
gözden geçirme alışkanlığını benimseyecek• Anksiyete bozukluğu hastasını değerlendirirken tıbbi duruma ya da
madde kullanımına bağlı nedenleri dışlayacak • Panik atağı ile gelen hastaya acil müdahalede bulunacak• Panik bozukluğu ile gelen hastanın tedavisini etkili biçimde
yönetecek
Öğrenim hedefleri• Yaygın anksiyete bozukluğunu tedavi edecek • Panik bozukluğu veya yaygın anksiyete bozukluğu olan
hastalardan sevk edilmesi gerekenleri ayırt edecek• Travmatik ve yaşamı tehdit eden olaylar sonrasında akut stres
bozukluğunun gelişebileceğinin farkında olacak • Akut stres bozukluğu belirtilerini tanıyacak • Akut stres bozukluğu olan hastalara uygun yaklaşımı
sergileyecek ve gerekli durumlarda tedaviye yönlendirecek• Agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk,
travma sonrası stres bozukluğu olan hastaları sevk edecek• Anksiyete bozuklukları olan hastaları ve yakınlarını hastalık
konusunda bilgilendirecek
Korku & AnksiyeteKorku• Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda
yaşanan ve ruhsal deneyim • O anda sözkonusu olan olaya
özgündür• Evrenseldir, her türde, her kültürde
görülür
• Yaşam için temel savunma
tepkilerini düzenler
• Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır
Anksiyete
• Olası bir tehdit beklentisinin
bireyde yarattığı “kontrol
edilemezlik” duygusu • Gelecek yönelimlidir • Gerilimin bedensel belirtilerini
taşır• Belirgin olumsuz duygulanımla
karakterizedir
Biyolojik Faktörler
Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler
• genetik
• nörobiyoloji
• kontrol edebilirlik duygusu
• koşullanma (öğrenme)
• düşünceler/ tehlike beklentisi
• anksiyete duyarlılığı
• stresli yaşam olayları
Korku tepkisiTehlikeden koruma
Bedeni harekete geçirme
Uyanıklığı/canlılığı arttırma
Uyumdan hastalığa
Stres Anksiyete Nörokimyasal/fizyolojik tepkiler Uyumsal PalyatifBaşa çıkma Kötü uyum İşlevsel olmayan Savunma mekanizmaları
Uyumdan hastalığa
Duyusal Korteks
Talamus Amigdala
2. yol
Yavaş
1.yol
Hızlı
Uyaran Tepki
From LeDoux, J. Synaptic Self p. 123
Birinci yol: Korku ve koşullanma
Uyaran
Talamus
Amigdala
Hipotalamus
SAVAŞ YA DA KAÇ TEPKİSİ
İkinci yol
Uyaran
Talamus
Amigdala
Hipotalamus
Savaş ya da kaç tepkisi
Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi
Duygusal tepki
Somatosensory korteks
Motor Korteks Planlı, istemli davranış
Uyum- Hastalık
Uyum
• Korku, rahatsızlık• Bunaltı• Varoluş kaygısı• Olgunlaşma süreci...• Nevrotik çatışma• Kendini gerçekleştirme
Hastalık
• Özgül tanı ölçütü• Özgül nörobiyolojik işlev
bz.• genetik temel• sıklık, seyir farklılığı• Farklı tedaviler• Yetiyitimi
Anksiyete nörobiyolojisi• Nöroanatomik yapılar
– Limbik sistem (hipotalamus, amigdala, singulat korteks)– Talamus (medial-dorsolateral nukleuslar)– Lokus seruleus– RAS– Median Raphe-Orta beyin çekirdekleri– Serebral Korteks
Sempatik aktivasyonHipotalamus
Pituiter bez
Adrenal bezler
Adrenal Medulla Adrenal Korteks
Katakolamin Kortikoid/Kortizol
ACTH
CRFNegatif
geribildirim inhibisyonu
Anksiyete belirtileri
Otonomik belirtiler• Göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı
hissi• Titreme• Çarpıntı hissi• Sersemlik hali• Baş dönmesi• Bayılacakmış gibi hissetme
• Kaslarda gerginlik hissi• Bulantı ya da karın ağrısı• Nefes darlığı, • Uyuşukluk • karıncalanma hissi• Baş ağrıları, • İrritabilite, • kolay yorulma
Anksiyete belirtileri
Ruhsal belirtiler• Gerginlik hissi,• Endişe, kaygı hali ve
huzursuzluk• Panik hissi• Kendini rüyada gibi hissetme• Çıldırma, delirme korkusu• Ölme korkusu• Kontrolünü kaybetme korkusu• Uyku bozukluğu,• Konsantrasyon güçlüğü
Anksiyete belirtileri
Bilişsel bileşenler• Tehdit ve tehlikeye
odaklanmak• Tehlikeyi büyüterek başa
çıkamayacağını düşünme• Kendisine aşırı odaklanmak• Olumsuz mental imajlar
geliştirmek
Katastrofize etme
Anksiyete belirtileri
Davranışsal bileşenler• Durum ve etkinliklerden
kaçma/kaçınma • Güvenlik arama, aşırı
koruyucu davranışlar, başkalarına yapışma
• Alkol, madde ya da ilaca yönelme
Panik atak
• DSM-IV-TR’ye göre panik atak alt tipleri– Durumla ilişkili ipucu
uyaranla
– Beklenmedik
– Duruma bağlı
Alarm tepkisi
İlk panik atağı
• Genel tıbbi değerlendirme hızla yapılmalıdır• Yaşamı tehdit eden bir durum söz konusu ise
acil müdahale gereklidir
Panik atakla seyreden tıbbi sorunlar
• Miyokard enfartüsü• Konjestif kalp yetmezliği• Yüksek kan basıncı• Akciğer embolisi• Serebrovasküler olaylar• Epilepsi• Parkinson hastalığı• Multipl skleroz• Hipertiroidi• Feokromasitoma • Diyabet
Anksiyeteye yol açan ilaçlar
• Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları• İştah kesiciler• Efedrin içeren bitkisel ilaçlar• Astım inhalarları• Yorgunluk gidericiler • Nikotin, çay, kahve• Madde yoksunlukları
Panik atak- Anksiyete Bozuklukları
Panik döngüsü
DSM-IV-R’da Anksiyete Bozuklukları
• Yaygın Anksiyete Bozukluğu• Özgül Fobi• Sosyal Fobi• Panik Bozukluk• Obsesif Kompulsif Bozukluk• Posttravmatik Stres Bozukluğu
Kontrol edilemez aşırı endişe İş
Aile ve çocuklarSağlıkGelir
Küçük sorunlar
Çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde (en az altı aydır)
Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi
belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi
(panikten farklı)
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
6 ay ya da daha uzun sürenYaşandığı günler yaşanmadığı günlerden fazla
olanGünün büyük kısmında egemen olan kaygı ve
huzursuzluk
Gelecekteki etkinliklere ilişkin kaygı…Belirsizliğe tahammülsüzlük…
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Düşünce ve imajları duygusal açıdan işlemleyememe ve otonomik tepki gösterememe
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
– Genel nüfusun %4-5’ini etkiler
– Kadınlarda daha fazla görülür (2:1)
– Erken yetişkinlikte yavaş ve sinsi başlar
– Yaşlılarda da yaygındır
– Ailesel yatkınlık söz konusudur
Klinik özellikler
• Tedirginlik-sıkıntı• Duyusal uyarılara (ses,ışık v.b.)aşırı duyarlılık• Huzursuzluk• İrkilme• Gerginlik
Tedavi hedefleri
• Anksiyete sıklığı ve yoğunluğunun azaltılması • Anksiyete ile başa çıkma becerisinin
arttırılması• Kaçınmanın azaltılması• İncinirliğin azaltılması• Komplikasyonların önlenmesi (depresyon gibi)• İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin arttırılması
Tedavi
• SSRI’lar• SNRI’lar• TAD’lar• Gabapentin
Özgül fobi
Özgül fobi
• Özgül durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku
• Yaygın görülen korkular– Hayvanlar, böcekler– Kan ya da enjeksiyon– Yükseklik– Su ya da fırtına– Uçmak/uçak– Kapalı yer
Özgül fobi
• Durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku
• Korkulan durumun tehlikesiz olduğu bilinir• Açıklanamaz ve istemli olarak denetlenemez• Uzunca süre kaçınmaya yol açar• İşlev bozukluğuna yol açar
Klinik özellikler
• Korku• Otonomik belirtiler• Panik nöbeti• Kaçınma davranışları• İşlevsellikte bozulma
Sosyal fobi
• Sosyal ortamlarda bulunurken, performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak, bu durumlardan kaçınmak, işlev bozukluğu göstermek
• Sık korku yaratan durumlar;– Toplantı ve partilerde bulunma
– Topluluk önünde konuşma
– Bir performans sergileme
– Topluluk önünde yeme, içme, yazma
– Kalabalıkta bulunma
– Konuşmayı başlatma ve sürdürme
Sosyal fobi gelişimi
Sosyal fobi
• Oldukça sık görülür (%13)• Kadınlarda erkeklerden biraz daha fazla sıktır
(K: %15 E:%11)• Genellikle ergenlikte başlar (Sosyal farkındalık)• Yaygın Anksiyete Bozukluğu, özgül fobiler,
panik bozukluğu, kaçıngan kişilik, duygudurum bozuklukları ile birlikte görülme sıklığı yüksektir
Panik bozukluğu• En az bir ay devam eden beklenti anksiyetesi• Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ya da daha fazlasının
birden başladığı, 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı tekrarlayıcı, beklenmedik panik ataklar
– çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma– Terleme– Titreme ya da sarsılma– Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları– Soluğun kesilmesi– Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi– Bulantı ya da karın ağrısı– Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma– Derealizasyon (gerçekdışılık duyuları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma)– Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu– Ölüm korkusu– Paresteziler (uyuşma ya da karincalanma duyumlari)– Üşüme, ürperme ya da ateş basması
Baskın belirtiler
1. Bayılma hissi2. Ölüm korkusu3. Göğüste ağrı4. Otonomik belirtiler5. Solunum belirtileri6. Baş dönmesi, depersonalizasyon
Belirti Otomatik Düşünce Duygu-Davranış
Nefes darlığı Boğuluyorum Korku, endişeÇarpıntı, göğüs ağrısı Kalp krizi geçiriyorum KorkuUyuşma, Karıncalanma Felç oluyorum Korku, endişeDepersonalizasyon Deliriyorum Endişe, kaygıBedensel belirtiler.. Kötü bir şey olacak Endişe, kaygı
Epidemiyoloji
• Yaşam boyu yaygınlık % 2-3• Son bir yıl yaygınlık % 1-3• Yaşam boyu en az bir panik atak % 10• Kadınlarda• SED ve eğitim düzeyi düşük olanlarda • Evli olmayanlarda sık• Başlangıç 25-30 yaş• Agorafobili hastaların %75’i kadın
Özellikler• Gece panik atakları (%60’ı derin uyku sırasında)• İçsel/dışsal uyaranlardan kaçınma
Agorafobili Panik Bozukluğu
• Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma– Kapalı yerler– Sırada beklemek– Araba kullanmak– Toplu taşım araçlarına binmek– Yalnız kalmak – Kalabalık– Alışveriş merkezlerinde bulunmak
Panik atağın tedavisi
• Panikle birlikte yaşamayı öğrenme, panik atak konusunda bilgilenme
• Soğukkanlı kalma, çevrenin sakin kalması • Basit direktifler yöneltmek • Gerilimi azaltmak • Güven sağlamak • Kesekağıdına nefes aldırmak
Panik Bozukluğun Tedavisi• Farmakolojik tedavi
– SSRI’lar (paroksetin, sertralin, sitalopram)– TAD’lar (klomipramin, imipramin)– SSRI’lar veya TAD’lar, yüksek potanslı benzodiyazepinler– Yüksek potanslı benzodiyazepinler– Diğer ajanlar: MAOI’leri, venlafaksin, mirtazapin,
reboksetin
Bilişsel-Davranışçı Tedavi
• Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) – Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek– Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak– Anksiyete ve panik belirtilerinden korkmamayı öğrenmek
• Agorafobinin davranıçcı terapisi– Fobik durumlara invivo olarak yavaş maruziyet – Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması
Travma
• Bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz bırakan
• Herkes için sıkıntı kaynağı olan• Olağan ya da olağandışı yaşantılar
Travmalar
• İnsan eliyle istemli oluşturulan travmalar (işkence, savaş, tecavüz, şiddet)
• İnsan eliyle istemsiz oluşturulan travmalar(araç kazaları, iş kazaları)
• Doğal afetler (Deprem, sel, kasırga, orman yangınları)
Evre 1 Kriz Tepkisi (İlk iki gün)
Evre 2 Akut Stres Tepkisi (28 gün içinde)
Evre 3 Travma sonrası stres tepkisi
(3 aya kadar)
Evre 4 Travma sonrası stres bozukluğu
(3 aydan sonra)
KT
AST
TSST
TSSB
stress
Akut Stres Bozukluğu
• Travmadan sonraki 1 ay içinde başlama • 2 gün ila 4 hafta devam etme• En az üç disosiyatif belirtinin eşlik etmesi (şok,
şaşkınlık, amnezi, füg, depersonalizasyon vb. ) • PTSB ile aynı belirtileri taşıma
Travma sonrası stres bozukluğu
A- TravmaB- Tekrarlama belirtileriC- Kaçınma belirtileriD- Aşırı uyarılmışlık belirtileriE- Süre ölçütüF- Sosyal, mesleki yada diğer alanlardaki
işlevselliğin bozulması
Tedavi
• Antidepressanlar– SSRI’lar, TAD’lar, MAOI)
• Noradrenerjik supresörler (klonidin, propranolol)• Duygudurum dengeleyiciler ve antikonvülzanlar
(Li, karbamazapin, valproat, lamotrijin) • İkinci kuşak antipsikotikler (risperidon, olanzapin,
ketiyapin)• Benzodiyazepinler
Obsesif Kompulsif Bozukluk• Yineleyici ve ısrarlı
• Obsesyonlar • Zorlayıcı düşünce, impuls ve imajlar
• Kompulsiyonlar • Yineleyisi törensel davranış veya zihinsel eylemler
• Belirtiler belirgin stres ve bozukluğa yol açar• Günde 1 saatten fazla zaman alır
OKB’nin bileşenleriObsesyonlar
• Anksiyete ve sıkıntıya yol açar • Yabancı ve zarar verici olarak yaşantılanır
Nötralizasyon
• Anksiyete ve sıkıntıyı azaltır • Obsesyonları “bozar”• Obsesyonlarla ilişkili zararları önler
DAVRANIŞSAL BİLİŞSEL1. Kompulsiyonlar 1. Kapalı (zihinsel)
kompulsiyonlar 2. Kaçınma 3. Güvence arayışı
OKB Belirtileri
Obsesyonlar• Bulaş obsesyonları• Emin olamama• Simetri ihtiyacı• Kazayla başkalarına
zarar verme korku• Saldırganlık saplantısı• Dinsel saplantılar
Kompulsiyonlar• Yıkama, temizleme• Kontrol etme• Doğrulanma ihtiyacı• Simetri ve kesinlik• İstifleme• Tekrarlayıcı eylem ve
sözcükler
Epidemiyoloji
• Genel nüfusun %2.6’sını etkiler
• Erken ergenlik ve genç yetişkinlikte başlar
• Kadınlarda kısmen fazladır
• Kronikleşme eğilimindedir
Eş hastalanma
HypervigilanceHelplessnessPhobiasRituals
DepressionDepression AnxietyAnxiety
Depressed mood
Hopelessness
Weight gain/loss
Loss of interest/pleasure
Guilt
Keller MB, Hanks DL. J Clin Psychiatry. 1995;56(suppl 6):22-29; Coplan JD, Gorman JM. J Clin Psychiatry. 1990;51(10, suppl):9-13; Preskorn SH, Fast GA. J Clin Psychiatry. 1993;54(suppl 1):24-32; Clayton PJ. J Clin Psychiatry. 1990;51(suppl 11):35-39; Fawcett J, et al. Am J Psychiatry. 1990;147:1189-1194.
Apprehension/fearPanic attacksSomatic symptomsWorrying (unrealistic)AgitationPoor concentrationInsomniaIrritabilityFatigueSuicide risk
Anksiyeteli hastada• Tanı koymak• Durumu normalize etmek • Hastayı belirtiler ve tedavi konusunda eğitmek• İlaç tedavisi başlatmak• Psikiyatriste sevk etmek
Tedavi• SSRI’lar (fluoksetine, fluvoksamin, sertralin,
paroksetin)• Diğer SSRI’lar (Öncekile yanıt alınmazsa) • Klomipramin • Güçlendirme
– SSRI veya klomipramin + antipsikotik– SSRI + klomipramin– SSRI veya klomipramin + klonazepam
Tedavi
• Davranışcı Terapi – Obsesyon, kompulsiyon ve ilişkili ipuçlarına
maruziyet)– Tepki önleme
• Bilişsel yenden yapılandırma – Sorumluluk değerlendirmesi – Hatalı risk değerlendirme (düşünce=Eylem)
Panik bozukluk
Klomipramin
OKB
SSRI
MAOI Sosyal fobi
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Benzodiyazepinler
Venlafaksin
Imipramin
Buspiron
Beta-Blokürler
Aşağıdakilerden hangisi kompulsiyondur?
a) Emin olamamab) Simetri ihtiyacıc) Doğrulanma ihtiyacıd) Kazayla başkalarına zarar verme korkue) Saldırganlık saplantısı
Hangisi anksiyete tedavisi için uygun değildir?
a) SSRI’larb) Beta blokürlerc) Davranışçı bilişsel terapid) Elektrokonvulsif terapie) Psikocerrahi