Доцент, кандидат медицинских наук, доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО БГМУ, главный внештатный кардиолог КЗ МГИК, Григоренко Елена Александровна

Аритмии сердца — важная медико-социальная проблема, относящаяся к разряду наиболее сложных разделов кардиологии.В настоящее время экспертами ACC/AHA/ESC признается рост распространенности аритмий, доказано негативное их влияние на течение ИБС, инфаркта миокарда, АГ.Аритмии сердца считаются независимым предиктором сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, внезапной сердечной смерти. По прогнозам ВОЗ в 2025 г. распространенность аритмий сердца и обращаемость за неотложной помощью, прежде всего из-за фибрилляции предсердий, повысится в 4 раза [Reiffel J. et al., 2005; ACC/AHA/ESC, 2006].

Научная библиотека диссертаций и авторефератов http://www.dissercat.com/content/osobennsti-epidemiologii-i-vtorichnoi-profilaktiki-narushenii-ritma-serdtsa

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ

Нарушение автоматизма СУ: синусовая тахикардия, синусовая аритмия, синусовая брадикардия

Пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии: предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая форма

Эктопические ритмы: предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая экстрасистолия

Фибрилляция и трепетание предсердий / желудочков

Нарушение проводимости: атриовентрикулярная блокада, блокады ножек пучка Гиса

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Нарушения сердечного ритма, свидетельствующие о наличии заболевания сердечно-сосудистой системы:

• желудочковая тахикардия• фибрилляция предсердий• суправентрикулярная тахикардия Нарушения ритма, не характерные для здоровых лиц:• синоатриальная блокада• АВ-блокада• узловой ритм Аритмии, обнаружение которых не дает основания

для вынесения суждения «здоров или болен»:• экстрасистолия• блокады ножек пучка Гиса Норма: • синусовая аритмия• миграция водителя ритма по предсердиям

Алгоритм действий Алгоритм действий врача общей практикиврача общей практики

• При холтеровском мониторировании экстрасистолы регистрируются у большинства людей. У здоровых лиц в течение суток желудочковые экстрасистолы выявляют в 50–80%, причем экстрасистолы высоких градаций регистрируются в 2–15% случаев [Hinkle L.E., 1981; Kennedy H.L. et al., 1985].

• Для здорового человека допускается наличие до 200 экстрасистол в сутки (до 7% от общего количества зарегистрированных сокращений не нуждается в медикаментозной коррекции).

• Важно отметить значительную вариативность частоты экстрасистол при исследованиях в разные дни: в течение 72-часовой записи частота экстрасистол по данным FHS колебалась от 20 до 38 в час. Поэтому для утверждения об эффекте лечения частота экстрасистол за сутки должна снизиться более чем на 83%.

• В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. В настоящее время нет доказательств, что антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому лечение экстрасистолии требуется редко.

Препараты выбора (эффективность более 70%)

I С класс: Пропафенон, ЭтацизинIII класс: Амиодарон, Соталол

Препараты второго ряда (эффективность 50-70%)

II класс: ß-адреноблокаторы

Препараты третьего ряда (эффективность менее 50%)

IV класс: Верапамил, Дилтиазем Омега-3 ПНЖК: Омакор

Пациенты с частой, симптомной или осложненной мономорфной экстрасистолей при неэффективности медикаментозного лечения могут быть направлены на катетерную абляцию. Такое лечение может быть целесообразным при числе экстрасистол более 10 000–20 000 за сутки или более 10% от всех кардиоциклов [Cha YM. etal., 2012].

Частота пароксизмальных тахикардий[Akhtar M., 2004; Orejarena L.A. et al., 2008]

Диагностика Методы

ТахикардияТахикардия ЭКГ покоя: длительная запись в отведении II или V1Холтеровское мониторированиеСобытийное мониторирование ЭКГЭлектрофизиологическое исследованиеНагрузочные тесты

ПричиныПричинытахикардиитахикардии

АнамнезЭхокардиографияМагнитно-резонансная томографияУровень тропонина T/IУровень гормонов щитовидной железы: тиреотропный гормон, T4 свободный, T3 свободный (при ФП)Калий, магний, креатинин плазмы

Частота симптомов

Техника мониторирования ЭКГ

ЕжедневноЕжедневно Холтеровское мониторирование 24 ч, госпитальное мониторирование ЭКГ

Каждые 2–3 дняКаждые 2–3 дня Холтеровское мониторирование 48–72 ч, госпитальное мониторирование ЭКГ

ЕженедельноЕженедельно Холтеровское мониторирование 7 сут или внешний событийный регистратор

ЕжемесячноЕжемесячно Внешние событийные регистраторы на 14–30 сут, имплантируетмые регистраторы

ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙболее 90% эпизодов - бессимптомны [Strickberger S.A. et al., 2005]

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ(НЕ ТРЕБУЕТСЯ КАРДИОВЕРСИЯ,

< 48 ЧАСОВ)

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ(КАРДИОВЕРСИЯ,

> 7 ДНЕЙ)

ДЛИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ(> 1 года)

ПОСТОЯННАЯ ФОРМА

Формы фибрилляции предсердийESC, 2010; HRS/EHRA/ECAS, 2007

Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз определяется по наиболее частому проявлению.Диагноз постоянной ФП устанавливается при решении пациента и врача невосстанавливать синусовый ритм.

I класс Нет симптомов

II класс Легкие симптомы, повседневная активность не ограничена

III класс Выраженные симптомы, повседневная активность ограничена

IV класс Инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна

Примеры формулировки диагноза:Идиопатическая впервые диагностированная пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, II класс EHRA. ХСН ФК I.Артериальная гипертензия, степень III, риск 3. Персистирующая форма фибрилляции предсердий, III класс EHRA. ХСН ФК II.ИБС: постинфарктный (2008) кардиосклероз. Ишемическая кардиомиопатия. Перманентная форма фибрилляции предсердий, IV класс EHRA. ХСН ФК III.

Предикторами спонтанного восстановления синусового ритма являютсяпервый приступ, небольшая продолжительность аритмии, ЧСС< 350 в мин[Choudhary M.B. et al., 2013]. Спонтанная КВ происходит реже, еслиимеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце,ХСН, диаметр ЛП > 45 мм, ФВ ЛЖ < 45%, МР > II ст. [Cotter G. et al., 1999].

Нормальная сократительная способность ЛЖ

ПропафенонАмиодарон

Катетернаяаблация

АГ АГ+ ХСН ИБС ИБС+ХСН

Пропафенон

Амиодарон АмиодаронКатетерная

аблация

КЛАСС IАОднократный болюсный прием Пропафенона 450-600 мг(максимальная суточная доза 900 мг) или Флекаинида(пилюля-в-кармане) для пациентов, не имеющих БНПГ, удлинения интервала QT или структурной патологиисердца, если ранее была доказана безопасность такого лечения в условиях стационара

Возможно применение совместно с ß-адреноблокаторамиили недигидропиридиновыми антагонистами кальция, для предотвращения трансформации трепетания предсердий в ЖТ за счет замедления скорости АВ- проведения

КЛАСС IIаСВозможно назначение Амиодарона 0,6 – 0,8 г/сут до достижения кумулятивной дозы насыщения 10 г в течение 5-15 дней, затем 200 – 400 мг/сут в 1-2 приема (поддерживающая терапевтическая доза)у амбулаторных пациентов с персистирующей формой ФП, когда быстрое восстановление синусового ритма не является необходимымВНУТРИВЕННО ВНУТРИВЕННО НовокаинамидНовокаинамид (максимальная суточная доза (максимальная суточная доза – 1г) 1г) СО СКОРОСТЬЮ 25-50 мг/мин ПОД КОНТРОЛЕМ АД, ЭКГ;СО СКОРОСТЬЮ 25-50 мг/мин ПОД КОНТРОЛЕМ АД, ЭКГ;

при внутривенном капельном введении при внутривенном капельном введении – 2-6 мг/мин.2-6 мг/мин.

АМИОДАРОНАМИОДАРОН

Нет поражения сердца Минимальные

изменения

ПРОПАФЕНОН СОТАЛОЛ

АГ ИБСХСН

ФВ<40%

ПРОПАФЕНОН

АМИОДАРОН

АМИОДАРОН

ПРОПАФЕНОН

СОТАЛОЛ

ГЛЖ ≥1,4см

ДА

АМИОДАРОН

НЕТ

АМИОДАРОНСОТАЛОЛ

АМИОДАРОН

• ß-адреноблокаторы

• Сердечные гликозиды

• Антагонисты кальция

!!!ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудочков происходит с частотой 60–80 в мин, а при умеренной физической нагрузке – с частотой 90–115 в мин.

Следует помнить об опасности лечения Дигоксином и Верапамилом при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧСС, широкие комплексы QRS, феномен WPW на ЭКГ с синусовым ритмом) — в этом случае возможно назначение Амиодарона.

!!!

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия и не всегда эффективного вагус-опосредован-ного контроля ЧСС.

• ЧСС в покое > 80 уд/мин

• ЧСС > 110 уд/мин при проведении теста шестиминутной ходьбы

• ЧСС > 130 уд/мин при проведении холтеровского мониторирования, среднедневная ЧСС > 90 уд/мин

• ЧСС > 120 уд/мин на первой ступени пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест) по протоколу BRUCE

КРИТЕРИЙ КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ

ОНМК или ТИА 2

Возраст старше 75 лет 2

Артериальная гипертензия 1

Сахарный диабет 1

Сердечная недостаточность 1

Возраст 65-74 года 1

Женский пол 1

Атеросклеротическое поражение любого сосудистого бассейна

1

Максимально баллов 9

Стратификация риска ишемического инсульта и Стратификация риска ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов с фибрилляцией системных эмболий у пациентов с фибрилляцией

предсердий (предсердий (шкала CHAшкала CHA22DSDS

22-VASc-VASc))

HAS-BLED ФАКТОРЫ РИСКА КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ

Н Артериальная гипертензия-АД>160 мм рт. ст.

1

A Нарушение функции печени и/ или почек

1 или 2

S ОНМК в анамнезе 1

B Перенесенное кровотечение 1

L Лабильное МНО 1

E Возраст старше 65 лет 1

D Лекарственные средстваАлкоголь

1 или 2

Максимально баллов 9

Стратификация риска кровотечений Стратификация риска кровотечений ((шкала HAS-BLED)

Терапия, модифицирующая течение заболевания «Upstream therapy»:Терапия, модифицирующая течение заболевания «Upstream therapy»:•Ингибиторы АПФ, АРА•Статины•Омега-3 ПНЖК

Признак Вид

ТипТип Дисфункция синусового узла, СССУ,АВ блокада 2–3 степени,экстрасистолия (блокированная, бигимения),предсердная тахикардия (блокированная)

ТечениеТечение Интермиттирующая, персистирующая

ПричинаПричина Внутренняя (первичная), внешняя (вторичная)

СимптомыСимптомы Бессимптомная, симптомная: сердечная недостаточность,артериальная гипотензия, стенокардия, обморок, транзиторная ишемическая атака

ВНУТРЕННИЕ(первичная брадикардия)

ВНЕШНИЕ(вторичная брадикардия)

1. Идиопатическая (возрастная) дегенерация

2. Заболевания миокарда: ИБС, кардиомиопатии, миокардит, инфильтративные болезни (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз)

3. Врожденные аномалии синусового и АВ узла

4. Хирургическая травма5. Катетерная абляция6. Идиопатическая

пароксизмальная АВ блокада

1. Физические тренировки (занятие спортом)2. Вагусный рефлекс (мочеиспускание, дефекация,

кашель, гастроинтестинальные болезни), вазовагальный обморок, синдром каротидного синуса,

3. Повышение внутричерепного давления4. Болезни гортани5. Кардиоверсия6. Рефлекс Бецольда-Яриша (брадикардия-гипотония)7. Лекарственные препараты: бета-блокаторы,

антагонисты кальция, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты 1А и1С классов, амиодарон, соталол, резерпин, альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа), холиномиметики (прозерин), морфин, тиопентал натрия

8. Электролитные нарушения: гиперкалиемия, гипокалиемия, гиперкальциемия

9. Метаболические нарушения: гипотиреоз, холестаз10. Синдром обструктивного апноэ сна

БрадикардияБрадикардияна ЭКГна ЭКГ

Без Без симптомовсимптомов

Обследование Обследование ЛечениеЛечение

нецелесооб-нецелесооб-разноразно

Симптомы +Симптомы +персистирующая персистирующая

брадикардиябрадикардия

ИмплантацияИмплантациякардио-кардио-

стимуляторастимулятора

Уточнение связиУточнение связибрадикардиибрадикардиии симптомов и симптомов

Кардио-Кардио-стимуляторстимулятор

Симптомы +Симптомы +интермиттиру-интермиттиру-

ющая ющая брадикардиябрадикардия

«Важнее знать у какого человека есть заболевание, чем какое заболевание имеется у человека»

Гиппократ