Upload
igor-guchev
View
45
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Инфекции дыхательных путей на амбулаторном
этапе
Профилактика и лечение.
Приоритет- национальная безопасность
Гучев Игорь Анатольевич, к.м.н.г. Смоленск, 2015 г.
Национальный образовательный проект«Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике»
Стратегии минимизации «параллельного ущерба»1
Основной причиной роста резистентности является практика нерационального использования АМП2
Программа по надзору за использованием АМП и вакцинация ПКВ-13* являются основным способом:- Элиминации резистентных штаммов пневмококка
- Сокращения заболеваемости ИДП и инвазивными инфекциями
- Экономии и перераспределению бюджета
1Козлов РС, Голуб АВ. КМАХ 2011;13(4):322-342Dellit TH, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77* Пневмококковая конъюгированная вакцина
Сохранение активности существующих АМП - приоритет системы здравоохранения
Разумный выбор АМП - основа деятельности врача
Приверженность программе вакцинации - основа сохранения активности АМП
Внедрение мер противодействия росту резистентности – ответственность государства
Livermore D.M. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005; 5:450-9.Wilcox M.H. The tide of antimicrobial resistance and selection. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:6-10Козлов РС, Голуб АВ. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2011;13(4):322-34
Признаки оптимального АМП для лечения амбулаторных инфекций
Минимальное влияние на рост резистентности в популяции -
Поскольку при нетяжёлых ИДП все классы АМП одинаково эффективны у большинства пациентов
1Козлов РС, Голуб АВ. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2011;13(4):322-34
Основа выбора АБ. Согласованная позиция экспертов
Целенаправленно действующие против:
наиболее вероятного
потенциально «опасного» возбудителя
Предпочтительны бактерицидные препараты узкого спектра!!!
I принцип АТ - предотвращение осложнений и прогрессирования ИДП
Пневмококк и пиогенный стрептококк - основные возбудители, с которыми связано:
- Быстрое прогрессирование
- Осложнения
- Летальные исходы
Особенности течения инфекции в зависимости от возбудителя при ЛОР патологии
Streptococcus pneumoniaeВероятность осложнений (менингит, синустромбоз, сепсис, мастоидит1)
Низкая вероятность спонтанного разрешения2,3
- S. pneumoniae – 15%
- H. influenzae – 50%
- M. catarrhalis – 50–75%
1Segal N., e.a. CID 2005;41:35-41 2Bluestone C. e.a. Pediatr Infect Dis J 1992;11(S8):7-11 3Howie V.M., e.a. Pediatrics 1969;44:940-4
Streptococcus pneumoniae - основа летальных исходов
Основные проявления инфекции – пневмония (36-50% у взрослых и до 70-88% у детей 6 мес-5 лет, >40% - старше 5 лет), бактериемия и менингит (13-19%)- 5-7% - летальность при пневмококковой ВП
- 25-30% - пневмококковая бактериемия при пневмококковой пневмонии
13–19% – пневмококковый менингит- 30-80% - летальность
Этиология бактериальных менингитов у детей в РФ
Возбудитель
Частота%Летальност
ь%Инвалидиза
ция%
S. pneumoniae
>221 292 <604
N. meningitidis
541 9-112 <203
H.influenzae тип b
91 3-62 <203
Какой возбудитель должен быть «перекрыт» в 1 очередь?
1. Королёва М.А. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2014.-24 с.; 2. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. Методические указания. МУК 4.2.1887-04; 3. Костинов М.П. и др. Бюллетень Вакцинация. 2009. N2.; 4. Г.П.Мартынова, Л.А.Гульман. Вопросы современной педиатрии, 2010.
Пациент с острой ИДП. Факторы риска устойчивости
Демография и анамнез:
Возраст <5 лет или > 65 лет
Ребенок посещающий ДДУ, пожилые из домов престарелых
В течение 1-3 мес до начала заболевания принимал АМП
Длительно контактирующий с ребенком, посещающим ДДУ
Иммуносупрессия, аспления, органная недостаточность, СД
Чувствительность пневмококка к пенициллинам в РФ (ЛОР инфекции)
76%-93% штаммов пневмококка при ОРС и ОСО чувствительны к пенициллину (EUCAST - CLSI)
По наихудшему сценарию устойчивость не превышает 14%, высокие дозы АМО перекрывают 10% устойчивых штаммов
EUCAST Ч УР Р
Пенициллин-G (ЛОР/ВП) 76 / 56 16 / 28 8 / 17
Ампициллин (ЛОР) 86 10 4
4Калиногорская ОС, и соавт. Антибиот Химиотер 2015 (В печати)
Амоксициллин1,0 гр 3 р/сут: 80-90 мг/кг/сут
18
Чувствительность S. pneumoniae к макролидам в РФ
Публикация14-ти и 15-ти
членные макролиды
Клиндамицин, джозамицин
Регионы РФ, 2006 - 20091 4.3
Москва, 2004 – 20072 11.4 8.9Москва, 2009-20133 26.0 20.0
1Козлов РС, и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12:1-132Сидоренко СВ, и др. Клин фарм тер 2008; 17:1-53Mayanskiy N, et al. Int J Infect Dis 2014; 20:58-624Калиногорская ОС, и соавт. Антибиот Химиотер 2015 (В печати)
Следует признать, что эмпирическое назначение макролидов для лечения пневмококковых инфекций сопряжено с высокой вероятностью неудачи4
R -1,5:1
R -1,3:1
R -1,3:1
R -2,1:1
6.4
Динамика резистентности пневмококка в РФ. 2008-2012 гг
2008 2011 2012
1%
8% 9%7%
30%32%
5%
16% 16%
Пенициллин
14, 15-членные макролиды
НИИАХ СГМА (исследование «ЦЕРБЕРУС»), 2014 г.
Дискуссия на страницах NEJM 2015 г: Опасность 14- и 15-членных макролидов
Невозможность «эмпирического применения макролидов при ВП» связана с высокой частотой выделения Er-R S. pneumoniae
Musher DM, ea. NEJM 2015;372(3):294.Reply to: Mandell LA, ea E. NEJM 2015;372(3):293
Как восстановить чувствительность стрептококков к макролидам?
1) Лояльность программе вакцинации детей ПКВ-13
2) Элиминация Эритро-У и Пен-У S. pneumoniae
3) Приоритет АМП I линии (амоксициллин)
Итог: восстановление чувствительности S. pneumoniae и S. pyogenes
Silva-Costa C, et al. Expert review of anti-infective therapy 2015;13(5):615-28.
Streptococcus pyogenes
Динамика резистентности H. influenzae к АМП в РФ В РФ (ПеГАС II – III)
97% H. influenzae в России чувствительны к амоксициллину
Сивая ОВ, Козлов РС, и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69
3%
97%
Биопленки: рецидивы и неэффективность АМТ ОРС. Есть ли связь?
Формирование биопленок - древний феномен. Их значение при острой и рецидивирующей ЛОР патологии не подтверждено2
Формирование биопленок H. influenzae характерно как для здоровых носителей, так и для лиц с ЛОР патологией1
Ампициллин-R штаммы H. influenzae не склонны формировать биопленки1
Наличие биопленок не определяет неэффективность АМТ амоксициллином и риск рецидивов ЛОР инфекции1
1Mizrahi A, et al. BMC Infect Dis 2014;14:4002Moxon ER, Trends Microbiol 2008, 16(3):95–100
Аминопенициллин(Флемоксин)
- препарат I линии приH. influenzae инфекции
Сивая ОВ, Козлов РС, и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69
Логическое завершение темы макролидов при H. influenzae ИДП
Макролиды, в лучшем случае, характеризуются умеренной активностью против H. influenzae.. Универсальное наличие эффлюксных помп ведет к потере чувствительности…у 98% штаммов
Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. CMI, 2011. 17(Suppl. 6):E11
Национальные рекомендации
Основа выбора препарата - основа защиты
национальных интересовDie Disziplin und die Ordnung - die Grundlage des Blühens
Дисциплина и порядок - основа процветания
ОРС. Рекомендации 2015 г.
Rosenfeld RM et al.Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015;152(2S):S1–S39
Используйте выжидательную тактику даже при тяжёлом ОРС у взрослых
Начинайте АМТ с адекватных
эпидемиологической ситуации (МПК90
и %R) доз
при обосновании - АМО с
клавуланатом
Лечение ОРС. Рекомендации 2015 г.
АМОКСИЦИЛЛИНА
Госпитализированные (не ОРИТ) пациенты, ср. возраст 70 лет
Кластерное, рандомизированное, перекрестное исследование «Ротация АМП каждые 4 мес.»
Оценка до-90 сут летальности
Гипотеза: бета-лактамы не хуже, чем:- рФХ и - комбинации БЛА+макролид
Статистика: 3% порог, 90% доверительный интервал
Postma DF, et al. New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.
ВП. Есть ли преимущество у препаратов, активных против «атипичных» возбудителей?
ВП. Есть ли преимущество у препаратов, активных против «атипичных» возбудителей?
Postma DF, et al. New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.
БЛАITT n=656 + БЛА МКITT n=739 рФХITT n=888Летальност ь9% Летальност 11 ь % Летальност ь9%Североамериканские рекомендации предлагают применять
БЛА+МК или рФХ у госпитализированных пациентов;
Подобные предложения тактика не имеют достаточной доказательности;
Применение указанных АМП (МК и рФХ) способствует росту резистентности;
Для большинства пациентов применение БЛА достаточно
Европейское Руководство по лечению ИДП у взрослых, 2011 г.
• Амоксициллин и доксициклин - препараты первого выбора.
• При непереносимости – макролиды или доксициклин (с учетом локального уровня резистентности)
• рФХ – могут применяться при высоком уровне резистентности пневмококка в регионе
Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. CMI, 2011. 17(Suppl. 6):E1-59
Рекомендации по ведению ВП у детей. Великобритания, 2011 г.
Harris M, et al. BTS guidelines for the management of CAP in children: update 2011. Thorax 2011;66 Suppl 2:ii1-23
Будущее принадлежит медицине
предупредительнойН.И. Пирогов
Новые перспективы оптимизации бюджета и повышения качества медицинской помощи
Назофарингеальное носительство и пневмококковая инфекция
Высокие уровни носительство S. pneumoniae у детей до 5 лет и у детей из организованных коллективов1
– 50% в 1 год жизни, до 5-10% и более к подростковому возрасту
Носительство/колонизация S. pneumoniae у взрослых (60-89 лет) при ОРВИ2:– в период ОРВИ - 48% (65/135)
– в период ОРВИ + после выздоровления (7-9 неделя) - 19% (носительство)
1Le Polain de Waroux O et al, PLoS ONE. 2014;9(1):e86136 2Krone CL, et al. PLoS ONE 2015;10(3):e0119875
Цель вакцинации: ограничить носительство =
горизонтальную передачу от детей
и вертикальную инвазию
Особенности инкапсулированных пневмококков
Приобретенный в детстве иммунитет вероятно обусловлен естественной иммунной реакцией на капсульные АГ - полисахаридные и белковые
Инкапсулированные серотипы 6B, 6A, 19A, 19F, и 23F слабо иммуногенны
Это предрасполагает к их длительному назофарингеальному носительству1,2
Применение ПКВ, действующей через стимуляцию Т-лимфоцитов, уменьшает частоту носительства инкапсулированных штаммов3
1Simell B, et al. Expert Rev Vaccines 2012;11(7):841–552Bogaert D, et al. Lancet Infect Dis 2004;4(3):144–543Dagan R, et al. Clin Infect Dis 2013;57(7):952-62
Пневмококковая инфекция - возможности предупреждения
Локальное распространениеАспирация
Альвеолы
Плевра Перикард
Перитонеум Суставы Интракраниально
Кровь
Инвазивный Неинвазивный
Носительство S. pneumoniae, почему не действует полисахаридная вакцина
Исследование in vivo не подтвердил связи концентрации секреторного IgA и риском колонизации носоглотки пневмококком1
Мыши гибридной линии µMT, лишенные B-лимфоцитов и возможности ответа на полисахаридный антиген, не подвержены более высокому риску колонизации1
Действующая через B-лимфоциты ППВ-23 не способна сократить частоту назофарингеального носительства1
1McCool TL, Weiser JN. Infect Immun 2004;72(10):5807-13
Влияние 13-валентной коньюгированной вакцины на этиологию ИДП
Вакцинация детей ПКВ-13 снижает риск носительства вакцинных серотипов резистентного пневмококка у детей4,6-8, и доли резистентных штаммов в этиологии ИДП у детей1 и взрослых5
- На фоне применения ПКВ появляются замещающие, АМП чувствительные серотипы4 и возрастает роль H. influenzae2,3
1Joloba ML, et al. Clin Infect Dis 2001;33(9):1489–94 2Coker TR, et al. JAMA 2010;304(19):2161–93Vergison A. Vaccine 2008;26(Suppl 7):G5–104Steens A, et al. Ped Infect Dis J 20155Rodrigo C, et al. Eur Respir J 20156Mameli C, et al.Hum Vaccin Immunother 2015;11(4):811-77Dagan R, et al. J Infecti Dis 2015;211(7):1144-538Dagan R, et al. Clin Infect Dis 2013;57(7):952-62
Серотипы, выявленные у детей 0-14 лет с ВП в Хабаровском Крае (2013 г)
Основные серотипы/серогруппы - 19F (53%), 3 (20%) и 6AB 1
- Заболеваемость детей в Крае = 12‰1
- NB! Летальность детей до 5 лет в РФ - 5%, в развитых странах < 1%2
1Холодок ГН, и др. Инфекционные болезни, иммунология, иммунотерапия. 2014(3):29-332World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database
Серотипы S. pneumoniae, циркулирующие у детей в Москве. 2009-2013 гг1.
19F 22%
6B 13%
23F 10%
14 9%
6A 8%
3 8%
70%
781
1Mayanskiy N, et al. Int J Infect Dis. 2014;20:58-62; 2Mayanskiy N,. et al. Ped Infect Dis J. 2015;34(3):255-60
Пен-У: 14, 19A, 23F; MDR - 19F
S.pn - 69% от выделенных бактериальныхвозбудителей2
]]]
932
Серотипы циркулирующих в РФ Streptococcus pneumoniae и их «перекрытие»
ПКВ
0%
10%
20%
30%
40%
6B 19F 23F14 @3 @6A @19A
Эмпиема
Tato
che
nko
VK
, e
t a
l. E
xpe
rt r
evi
ew
of
vacc
ine
s 2
01
4;1
3(2
):2
57
-64
ОСО, ВП
+ПКВ-13
Красным выделены устойчивые к АМП штаммы;
@ - только в ПКВ-13
ПКВ-13 vs. ПКВ-10 обеспечивает снижение заболеваемости ВП за счёт серотипов/-группы 19A и 31
ПКВ-10 ограничена в своем потенциале по сравнению с ПКВ-131,2 поскольку не «перекрывает», помимо распространённых в РФ серотипа/-группы 19A и 3, АМП-резистентный серотип 6A1
1Berglund A, et al. PLoS ONE. 2014;9(11):e1122112Farkouh RA, et al.Infectious diseases and therapy. 2015
6 A/B/C/D
9 V/A 14 18 19F 23F 7F 3 19A 20 8 9 L/N 10A 15AF 23A 35 A/C 42
NT
10%
3%
7%
0%
14%
17%
0%
21%
14%
0% 0% 0%
3% 3%
7%
0%
3%
Серотипы S.pneumoniae при ВП у взрослых
Лобзин ЮВ, и соавт. Журнал инфектологии 2013; 5(4):35-41
ПКВ-13 - 86% (+ 6A)
ППВ-23 (+10A)
Серотипы S. pneumoniae, вызывающие инвазивные инфекции при ВП у лиц от 18 лет (ДНК выявлена у 29/120)
Инвазивная пневмококковая инфекция (ИПИ). Эффект вакцинации детей 13-валентной ПКВ
1Keller DM. Medscape Medical News, October 14, 2014. IDWeek 2014: Abstr 6472Miller E, et al. Lancet Infect Dis 2011;11(10):760–8 3Rodrigo C, et al. Eur Respir J. 2015
Снижение заболеваемости
и рецидивов
Появление «замещающих»
штаммов2,3
Временное изменение
этиологии
За 3 года в США предотвращено 400 000 случаев ИПИ и 30 000 летальных исходов!Предотвращено 30 000 случаев ИПИ у взрослых, не получавших вакцину
Влияние на заболеваемость ВП (J12-J18) у детей до 2 лет 10-ПКВ и 13-КПВ
Berglund A, et al. PLoS ONE. 2014;9(11):e112211.
2012 г.Оценка результата
1998-2007 ггДовакцинальныйпериод
2008-2009 гг.«Замещающие» серотипы, переход на ПКВ10 или ПКВ13
*Заболеваемость на 100,000 человека-лет** при начале ПКВ7 в 2009 и в 2007 г.
- 37% (0.63; 0.54–0.74)
- 21% (0.79; 0.68–0.93)
Streptococcus pneumoniae при ВП (BinaxNOW)у госпитализированных взрослых пациентов
ТВП Фатальная ВП при сопут. патологии
ВП с плевритом
ВП без плеврита
Легкая ВП
26%
38%29%
19%15%
Распространенность пневмококковои ВП и легальность среди пациентов > 40/50 лет с сопутствующеи патологиеи, указывает на необходимость их вакцинации
[Биличенко ТН и др. Пульмонология 2013;4:29-36]
Этиология нетяжёлой ВП у госпитализированных пациентов,
Хабаровск
«Пациентам без факторов риска экономически выгодна и клинически эффективна монотерапия ампициллином» с переключением на амоксициллин
Пациентам с ФР или старше 60 лет обоснована АМТ «цефтриаксоном или цефотаксимом в комбинации с пероральным макролидом» или доксициклином
Молчанова ОВ, и др. Клин Микробиология Антимикроб Химиотер 2009;11(2):183-8
Этиология ТВП в стационарах Смоленска, ЦФО
S. pneum41.1%
5.9%
E. coli11.8%
5.9%
5.9%
5.9%
L. pneum11.8%
M. pneum11.8%
S. pneumS. pn + H. inf + K. pneumE. coliK. pneumE. coli + K. pneumK. pneum + Enterococcus sppL. pneum
Чучалин АГ и соавт. Пульмонология 2014;4:13-48
Этиология фатальных случаев ВП в городах ЦФО, 2005-2007 гг.
n=57 (65% мужчины)
Возраст 51,1±14,5 (26-85) лет
Идентифицировано 52 аэробных возбудителя:- в монокультуре – 75%- в ассоциациях – в 25%
S. pneumo-niae13%
S. au-reus29%
H. influenzae11%
E. coli10%
K. pneu-
moniae31%
Пен-Ч, Докси-Ч, Эритро-Ч
10% (2/20) MRSA:Клиндамицин, ко-тримоксазол - ЧДокси - 15% R
Амо/клав -Ч, Докси-Ч, Ампициллин 13% R
Оценка чувствительности по CLSI
Иванчик НВ, и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008;10(4):368-80
Летальные исходы при H1N1
77 аутопсий при лабораторно подтвержденных случаях H1N1Подтверждены 22 случая бактериальной этиологии (ПЦР, иммуногистохимия)
•S. pneumoniae 10 •S. pyogenes 6•S. aureus 7 (MRSA – 2)•S. mitis 2 •H. influenzae 1 •Смешанные 4 (MRSA – 3)
Амоксициллин –>95% активность против S. pneumoniae и S. pyogenes
Доксициклин – уменьшает явления острого повреждения лёгких [Ng HH, et al. Exp Mol Pathol 2012]
MMWR, 58, 38, 2009
Смертность от ВП в РФ (на 100,000 населения)
1World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database. http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/. (No. of deaths, pneumonia, both sexes, ages 1-74 years; 0101= Russian Federation, 2009. http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/param.php
2Всероссийская перепись населения 2010 г. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm
до 1 г. 1-4 лет 5-14 лет
15-24 г. 25-34 г. 35-54 г. 55-74 г. от 75 лет
37.6
2.9 1 3.2
14.4
33.9
48.2
78.5
Эффективность 13-валентной коньюгированной вакцины у лиц пожилого возраста (65 лет)
Двойное слепое, плацебо контролируемое, проспективное исследование «CAPiTA»
Оценка безопасности в течение 6 мес. (в группе «оценки безопасности»)
Bonten MJ, et al. N Eng J Med 2015;372(12):1114-25
Численность пожилого населения в РФ 18,854.000
Встречаемость 2,4/1000
Выводы исследования CAPiTA
ПКВ-13 обеспечивает снижение заболеваемости ВП и инвазивной инфекции, вызванных вакцинными штаммами
Максимальный эффект ПКВ-13, в т.ч. экономический, наблюдается при наличии сахарного диабета
Наличие хронической патологии ССС, ХОБЛ не увеличивает уже характерный для возрастной группы (+) эффект вакцины
NNV для предотвращения 1 случая vtВП= 634
Вакцинация - экономически выгодное вмешательство
Huijts S, Bonten M. Diagnosis and Prevention of Pneumococcal Community-Acquired Pneumonia. 2015.
Пневмококк. Факторы риска резистентности и инвазивной инфекции
Хронические заболевания лёгких
Сердечная недостаточность
Хроническая патология с недостаточностью ф-ии печени и почек
Сахарный диабет
Иммуносупрессия, СПИД
Курение
Злокачественные новообразования
1Ortqvist A, et al. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:563–74; 2Lynch JP, et al. Curr Opin Pulm Med 2010;16:217–253Kyaw MH, et al. J Infect Dis 2005;192:377–86; 4Klemets P, et al. BMC Infect Dis 2008;8:96
Взрослые с факторами риска инвазивной пневмококковой инфекции - группы для
вакцинации ПКВ-13
Kyaw MH, et al. J Infect Dis 2005;192(3):377-86
Нет ФР Аспления СД ХЗ почек ССЗ Иммуносупрессия
ХЗЛ ХЗ печени ВИЧ
Инвазивная пневмококковая инфекция (ИПИ). Целевые группы для вакцинации ПКВ-13
van Hoek A et al. J Infect. 2012;65(1):17-24
Выявление ИПИ (на 100 000 населения) среди
16-64 летних (Англия, Уэльс, 2002-2009)
*
http://www.pneumoniariskscores.com
Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, госпитализированных с ВП
Нет73%
ССО27%
Series1
ССН n=239Аритмии n=79ИМ n=132 и более n=27
Corrales-Medina VF, et al. Circulation 2012;125(6):773-81
План мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ в 2015 г.
Охват не менее 60% граждан старше 65 лет1 прививками против пневмококковой инфекции.
Обоснование позиции- Развитие ВП у лиц с СС патологией увеличивает
риск СС осложнений в первые 3 суток - в 100 раз2
- Развитие СС осложнений при ВП увеличивает риск летального исхода в первые 30 сут на 60%-200%3,4
- Инвазивная ВП ассоциирована с повышенным риском 30 сут. летальности5
1Tomczyk S, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63(Sep (37)):822–5; 2 Corrales-Medina VF, et al. Lancet Infect Dis 2010;10:83–92 3 Corrales-Medina VF, et al. Circulation. 2012;125(6):773-81; 4 Viasus D, et al. J Infect. 2013;66(1):27-33
5 van Mens SP, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(1):115-22
В рамках Послания Президента РФ Федеральному Собранию
Внедрение вакцинации и адекватной АМТ - основная задача здравоохранения
Уменьшить с помощью ПКВ-13 риск пневмонии = снизить риск потенциально фатальных СС осложнений
При развитии нетяжёлой ВП, ранняя, адекватная вероятному возбудителю АМТ бактерицидным препаратом предотвратит:- прогрессирование ВП,
- потребность в госпитализации,
- развитие СС осложнений и летальных исходов
Иммуногенность ПКВ-13 vs. ППВ-23. P, R, DB исследование
Критерии включения:
– Пациенты 60-64 лет с возможной сопутствующей патологией
вне обострения (≃20% - алкоголизм, хроническая патология
ССС, почек, печени, СД). ПКВ-13 n=411, ППВ-23 n=407
Критерии исключения:
– тяжелая, требующая О2 ХОБЛ, метастазы, терминальная стадия ХПН, нестабильная СС патология, выраженные нарушения иммунного статуса и предшествующая вакцинация ППВ-23 и ПКВ.
Контрольная группа - 50-59 лет (открытое исследование, ПКВ-13; n=403)
Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84
Иммуногенность ПКВ-13 vs. ППВ-23 (60-64 г). Опсоно-фагоцитарная активность
vs.
74Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84
+
Опсоно-фагоцитарная активность по серотипу 23F
ПКВ-13 - преимущество по 9 наиболее распространённым серотипамв течение года
(—) ПКВ13, 60–64 г (—) ППВ23, 60–64 г; (—) КПВ13, 50–59 лет
Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84
Основные НЛР у взрослых на ПКВ-131,2 и ППВ-231
1Jackson IA, et al. Vaccine 2013;31(35):3577-84; 2Bonten MJ, et al. N Engl J Med 2015; 372: 1114-25
< P=0,003 <
< P=0,13 <
ПКВ-13 N = 1006vs. ПлацебоN = 1004
CA
PiT
A
Влияние ПКВ на заболеваемость и рецидивы ОСО
Возможно 20%5 снижение на фоне ПКВ 7 и 11 обращений с ОСО1-4
Следует учитывать другие факторы
1Kilpi T, et al. Clin Infect Dis 2003;37(9):1155–64 2Eskola J, et al. N Engl J Med 2001;344(6):403–93Prymula R, et al. Lancet 2006;367(9512):740–84De Wals P, et al. Vaccine 2009;27(21):2877–83 5Taylor S, et al. Clin Infect Dis 2012;54(12):1765-73
6O’Brien KL, et al. Pediatr Infect Dis J 2008;27(1):71–3 7Fireman B, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22(1):10–68Dagan R, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20(10):951–89Jokinen J, et al. Clin Infect Dis 2012;55(12):1673–6
78
ОСО у детей до 2 лет. Снижение заболеваемости и элиминация устойчивых пневмококков,
Израиль
Заболеваемость пневмококковым ОСО Пен-Р Эритро-Р
До введения вакцинации ПКВ-13 2,5 ‰ 2,7 ‰
После введения вакцинации ПКВ-13 0,5 ‰ 0,5 ‰
Ben-Shimol S, et al. (2014). Clin Infect Dis 2014;59(12):1724-32
Всего изучено 1893/6122 эпизодов пневмококкового ОСО/всех случаев ОСО
Снижение заболеваемости пневмококковыми -77% и всеми формами -60% ОСО
Этиология ОСО. Влияние вакцинации ПКВ-7
S. pneumoniae
H. influenzae M. catarrhalis
Исследование
До ПКВ
После ПКВ
До ПКВ
После ПКВ
До ПКВ
После ПКВ
Block, 2004 48 % 31 % 41 % 56 % 9 % 11 %
Casey, 2004 48 % 31 % 38 % 57 % 4 % 1 %
Kaur, 2010 - 25 % - 35 % - 9 %
1) Block SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:829–332) Casey JR, Pichichero ME. Pediatr Infect Dis J 2004;23:824–8 3) Kaur R, et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29:741–5
ОСО и его рецидивы у детей до 5 лет. Эпидемиологическое исследование1
1Liese JG, et al. Epidemiology and infection. 2014;142(8):1778-882Kaur R., et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(11): 1159-62
Этиология рецидивирующего ОСО
Kaur R., et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(11): 1159-62
1 эпизод Рецидив
47%
42%
15%
24%
H. influenzae S. pneumoniae
P<0.0001
P=0.04
Преобладание при рОСО
1) синтеза бета-лактамаз и
2) сниженной чувствительности к пенициллину.
Тот же штамм выявлен:•H. influenzae - 62% (13/21)
•S. pneumoniae - 11% (1/9)
Биопленки: рецидивы и неэффективность терапии ОРС. Есть ли связь?
Формирование биопленок H. influenzae одинаково характерно как для здоровых носителей, так и для лиц с ЛОР патологией
Ампициллин-R штаммы H. influenzae не склонны формировать биопленки
Наличие биопленок не ведет к неэффективности амоксициллина и росту частоты рецидивов
Mizrahi A, et al. BMC Infect Dis 2014;14:400
Изменение микробного пейзажа. вакцинации Превенар-13
Иммунизация ПКВ обеспечит: – уменьшение доли Эр-Р и Пен-Р
пневмококков– повышение роли гемофильной палочки и
чувствительных к АМП пневмококков
В ближайшие годы вакцинация обеспечит:– безопасность АМП II линии - пероральных
цефалоспоринов III поколения (цефиксим) и макролидов (III линия)
Меры по укреплению здоровья граждан
РФПротиводействие, выраженное в любом выражении, государственной программе
вакцинации населения и правилам рациональной АМТ
рассматривается как нарушение прав граждан на качественную медицинскую
помощь (авт. ГИА)
Благоприятное влияние 13-валентной коньюгированной вакцины на этиологию ИДП
С 26.04.14 г. в РФ ПКВ-13 (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F) введена в национальный календарь прививок детей по схеме 2+11
ПКВ-13 обеспечивает снижение роли резистентных пневмококков в этиологии ИДП- 3*, 6B, 14, 19А*, 19F, 23F4
1Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 21 марта 2014 г. N 125н2Joloba ML, et al. Clin Infect Dis 2001;33(9):1489–94; 3Tatochenko V, et al. Expert review of vaccines. 2014;13(2):257-64
Уровень «перекрытия» S.pneumoniae в РФ - 66-90%4
* Только ПКВ-13
Что может ограничить эффект вакцинации?
Состояние первичного иммунодефицита, напр. дефицит комплемента С2 (1:20.000 популяции), дефект TLR сигнальной системы, функциональный гипоспленизм - ФР рецидивирующей инвазивной пневмококковой/гемофильной инфекции1
Вирусная пневмония (РСВ и др) в респираторный сезон способна нивелировать эффект вакцинации, особенно у детей <6 мес.2
Однако частота пневмококковой ВП, в т.ч. вызванной устойчивыми штаммами, снижается на 31%-41%2
1Ingels H, et al.. Ped Infecti Dis J 2015;34(6):644-512Weinberger DM, et al. Emerging infectious diseases 2013;19(7):1084-91
Вакцинация, в т.ч. Превенар-13 признана
«Стратегической инвестицией
в охрану здоровья, благополучие
индивидуума, семьи и нации с выраженным
экономическим и социальным эффектом».
Текущее десятилетие (2011–2020) ВОЗ объявила Десятилетием вакцин
Антибактериальная терапия
Эмпирическая АТ в амбулаторной практике:
Предотвращаем осложнения
«Отсекаем» наиболее опасную стрептококковую инфекцию:
Амоксициллин (таблетка диспергируемая)
Ответственность пациента за сохранение и поддержание здоровья
п1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 06.04.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.05.2015) cт. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья»
Ответственность пациента за сохранение и поддержание здоровья
http://government.ru/dep_news/18555/ - Поручения Минздраву России по итогам селекторного совещания о ходе реализации Концепции демографической политики. 22 июня 2015 07:00