Применение изоосмолярных рентгеноконтрастных веществ при КТ

GE Healthcare Медицинская ветвь GE

Анна ДомарадскаяМедицинский Директор Россия, СНГ 24 января 2011

Применение изоосмолярных рентгеноконтрастных

веществ при КТ

2 /GE Title or job number /

04/13/23

Из истории

Открытие рентгеноконтрастных свойств ЙОДа - конец XIX

Начало применения двухйодистых соединений – 30-е годы XX века

Начало применения трехйодистых соединений – 50-е годы XX века

Начало применения трехйодистых неионных соединений – 70-80-е годы XX века

Начало применения димерных соединений – 90-е годы XX века


04/13/23

Содержание

Осмолярность

Безопасность для почек

Качество изображение

Комфорт пациента


04/13/23

Тенденции изменения типов рентгенологических исследований

0

5 000 000

10 000 000

15 000 000

20 000 000

25 000 000

'96/'97'97/'98'98/'99'99/'00'00/'01'01/'02'02/'03'03/'04

Год

Числ

о (Р

ентг

еногр

аф

ич.,

ульт

разв

уковы

х)

0

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

Числ

о (К

Т, М

РТ,

радиоизо

т.,

рен

тген

оск

оп.)

Рентгенографические Ультразвуковые

Радиоизотопные КТ

Рентгеноскопия МРТ

Данные DOH, Англия 1996/7 —2003/4

5 /GE Заголовок или номер задания /

04/13/23

Рост числа КТ-сканеров иКТ-исследований

93 млн КТ-исследований/год (в мире)• 16 исследований/1000 жителей• 90% проведено в западных странах

= 57/1000 жителей

>25 000 КТ-сканеров (в мир)• увеличение на 10% в год

Объем КТ-исследований вырос на 800% с 1980 по 1998

Калра МК (MK) с соавторами. J Comput Assist Tomogr. 2004;28:S2-S6.


04/13/23LKH Graz, отделение общей радиологии Courtesy of Prof. Rienmueller

Рост исследованийБольшие объемы КВБолее сложные исследования

Фармакокинетика рентгеноконтрастного вещества (внутривенное введение)

2 часа 50% экскретируется в мочу



Менее 2% экскретируется через билиарную систему

Все РКС свободно фильтруются в почечных клубочках и не реабсорбируются

Концентрация РКС в канальцевой жидкости может быть в 50 -100 раз выше, чем в плазме крови

Почки – главный путь элиминации


04/13/23

Возрастание риска КИН

Все более и более интенсивное применение контрастных веществ заставило пристальнее относиться к выявлению и лечению больных с контрастиндуцированной нефропатией (КИН).


04/13/23

Увеличение в сыворотке содержания уровня (SCr)до ≥ 44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на ≥ 25%от исходного уровня после введения контрастного вещества при отсутствии других причин.

Наступает через 24-48 часов, пик подъема

наблюдается через 3 –5 дней после введения КВ

Определениеконтраст-индуцированной нефропатии (КИН)

Thomsen HS et al. Abdom Imaging. 2006;31:131-140.Nikolsky E. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 1):S7-S14.48


04/13/23

Время-зависимая кривая развития КИН

Detrenis S et al. J Urol 2007; 178: 1164-70.


04/13/23

Факторы риска КИН (Рекомендации ЕОУР)

•Повышенный уровень креатининав сыворотке, особенно при диабетической нефропатии

•Дегидратация

•Застойная сердечная недостаточность

•Возраст старше 70 лет

•Одновременный прием нефротоксичных препаратов например, нестероидных противовоспалительных препаратов

По рекомендациям ЕОУР, 2005, с изменениями


04/13/23

Почечная недостаточность наблюдалась у1:• 1,2% пожилых больных без факторов риска• 11,2% пожилых больных с 1 фактором

риска• 30%+ пожилых больных с 2 факторами

риска

У пациентов из группы высокого риска частота развития КИН может достигать 50%2

В группу высокого риска входят пациенты с:• нарушением функции почек и сахарным

диабетом (СД) 3

Частота развития КИН

1. Rich et al. Arch Intern Med; 1990; 2. Manske et al. Am. J. Med; 1990; 3. Aspelin et al. NEJM; 2003


04/13/23

Демографическое старение мира

Демографическое старение: люди ≥60 лет• 2000: 600 млн• 2025: 1,2 млрд• 2050: 2 млрд

Развитые страны: очень старые люди (≥80) наиболее сильно растущая часть популяции

http://www.who.int/ageing/en/


04/13/23

Увеличение использования КТ по возрастным группам

Томс АП (Toms AP) с соавторами. Eur Radiol. 2001;11:2633-2637.

0–10 11–20 31–4041–5021–30 51–60 71–8081–9061–70 90+0

20

40

60

80

100

возраст (лет)

Чи

сло

1988

1998


04/13/23

Глобальный рост диабета

По оценкам >180 млн людей в мире болеют диабетом

Возможно удвоение к 2030

Если не предпринять меры, то за след. 10 лет смертность от диабета >50%

По оценкам смертность от диабета >80% в странах с доходом выше среднего между 2006–2015 гг

Уайлд С (Wild S) с соавторами. Diabetes Care. 2004;27:1047-1953; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html/


04/13/23

Хроническая почечная недостаточность

Распространенность ХПН:

в США

16,8% населения (≥20 лет) страдают ХПН (1-5)

15,9% за предыдущее десятилетие

в Европе

ХПН ( степень не указана) , как минимум так же распространена, как и в США

В Великобритании

частота возникновения терминальной стадии ХПН

удвоилась за последние 10 лет• Ожидается годовой прирост5-8%

*1999-2004 По данным национального исследования здоровья и питания (NHANES), доступным по адресу http://www.cdc.gov; Hamer R, El Nahas AM. BMJ. 2006;332:563-4; Lamiere N et al. Kidney Int. 2005;68(Suppl 99):S30-38.

рост заболеваемости сахарным диабетом - эпидемия

увеличение количества гипертонических и сосудистых поражений почек, в т.ч. в связи с общим старением населения

вовлечение почек в патологический процесс при широком спектре заболеваний внутренних органов (при общем прогрессе терапии)

коморбидность

прогресс в области заместительной почечной терапии

В течение последних двух десятилетий в мире В течение последних двух десятилетий в мире повсеместно увеличивается число пациентов с повсеместно увеличивается число пациентов с

хроническими болезнями почекхроническими болезнями почек

400-600 млн.человек в мире 400-600 млн.человек в мире имеютимеют хроническую болезнь почекхроническую болезнь почек


04/13/23

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

>=65

55-64

45-54

19-45

<=18

Возрастная структура ХПН в Москве

СТАРЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ СТАРЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ – – главная причина непрерывного роста числа главная причина непрерывного роста числа

нефропатийнефропатий ((Н.А.Томилина 2009)

Быстрый рост доли пожилых

При применении РКС при наличии непоправимого или неисправленного

фактора риска, необходимо проводить мониторинг уровней Сr сыворотки

(рассчитать СКФ!) до и через 48 - 72 часов после процедуры обследования.

Метод Кокрофта-Голта: СКФ = (140 – возраст) х вес в кг/креатинин

сыворотки (ммоль/л) х 0,81 х (0,85 для женщин)

Метод MDRD: СКФ = 186,3 × (креатинин сыворотки) -1,154 ×

возраст-0,203 × (0,742 для женщин) × (1,21 для афро-американцев)

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)


04/13/23

Вероятность развития КИН в зависимости от числа факторов риска у пациентов старше 70 лет1

40

20

0

Вероятность развития КИН (%)

Число факторов риска

0n=84

1n=80

2 и болееn=35

1,2%

11,2%

31,4%

1. Текст представлен в адаптированном виде по материалам Rich MW, Crecelius CA. Arch Intern Med 1990; 150: 1237-42.


04/13/23

Содержание йода• в мг йода/мл (150—400)• Влияет на рентгеноконтрастность

Растворимость в воде• Очень хорошая

Вязкость• Возрастает с увеличением концентрации йода и

молекулярного веса• Снижается при повышении температуры

Осмолярность• Число осмотически активных частиц (ионов) в

растворе• Возрастает при увеличении степени ионизации• Возрастает с увеличением концентрации йода

Важные свойства КВ


04/13/23

Ионный мономер

Молекула с отношением 3:2

«ВОКВ»

Химическая структура

Неионный мономер

Молекулас отношением 3:1

«НОКВ»

OH

OH

II

II

II

R2R1

OH

OH

OH

R3

OH

II

IIR1 2R

+COO Катион+

II II

II


04/13/23

Неионный димер

Молекула с отношением 6:1

«ИОКВ»

Химическая структура

CONHCH2CHCH2

NCH2CHCH2N

OC

CH2CHCH2NHCO

CONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCO

H3C

CO

CH3

OHOH

OH

OHOH

OH

OH

OHOH

IIIIIIII

II II


04/13/23

Перемещение жидкостейпо градиенту осмотического давления

Полупроницаемая мембрана

Низкоеосмотическое

давление

Высокоеосмотическое

давление

Раствор

Растворенное вещество


04/13/23

Гипертоническое КВ

H2O

2H2O

H2O1

H2O

H2O

3

Перемещение жидкостейпо градиенту осмотического давления


04/13/23

Влияние осмолярностина эритроциты человека

Физиологический раствор

290 мОсм/кг H2O

Йодиксанол 320


Неионный димер

Диатризоат 370


Ионный мономер

Йогексол 350


Неионный мономер

Фотографии любезно предоставлены G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School, Birmingham, Великобритания.


04/13/23

Визипак, при всех концентрациях йода, является единственным препаратомдля внутрисосудистого введения, осмолярность которого равна осмолярности крови

Различающиеся осмолярности

НОКВКровь Визипак ВОКВ

290 290

521

915

1870

2130+

Диапазоны осмолярности по отношению к крови для большинства наиболеечасто используемых концентраций различных контрастных веществ при 37 °C(мОсм/кг H2O)


04/13/23

Вязкость контрастных веществ при 37°C

Visipaque™ SPC; Omnipaque™ SPC; Imagopaque™ SPC; Davidson C et al. Am J Cardiol 2006; 98 [suppl]: 42K-58K.

Вязк

ост

ь п

ри

37

ºC

(м

Па·с

)

270300300 300300 320350 400370350300 300 350 3700

2

4

6

8

10

12

14

йодиксанол йогексол йоверсол йобитридол

йопромид йопамидол йомепрол


04/13/23

Вязкость vs. КИН

y = –0,1466x + 13,38

R2 = 0,002Статистическая значимость F = 0,887

0

10

20

30

0 5 10 15

Вязкость при 37o

Час

тота

КИ

Н (%

)

Осмолярность vs КИН

y = 0.0077x + 5.2833

R2 = 0.389

Significance F = 0.030

0

5

10

15

20

25

30

0 500 1000 1500 2000 2500

мОсм/ кг H2O

Час

тота

КИ

Н

йодиксанол 320; йогексол 300; йогексол 350; йоксаглат; йоталамат; йопамидол

диатризоат

Свойства КВ и КИН

Осмолярность vs. КИН

Расп

ростр

ан

ен

ность

КИ

Н (

%)

мОсм/кг H2O

3

0

2

5

2

0

1

5

1

0

5

0

0 500 1000 1500

2000 2500

y = 0,0077x + 5,2833R2 = 0,002

Статистическая значимость F = 0,887

Данные по КИН из 6 репрезентативных прямых сопоставительных исследований, включавших группы больных с различной степенью риска развития КИН, с оценкой либо частоты развития КИН, либо частоты нарушения функции почек (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). КИН диагностировали в каждом исследовании по протоколу, представленномуна предыдущем слайде. Данные о вязкости и осмолярности взяты из статьи Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K—58K.


04/13/23

Частота развития КИН*при КТ

Study N CM CT Type CIN definition (↑SCr)

CIN (%)

Tepel 2000 42 Iopromide

AbdominalThoracic ≥0.5 mg/dL 21.4

Lufft 2002 33 Iopentol Renal artery stenosis

>25% or ≥0.5 mg/dL 9.1

García-Ruiz 2004 50 Iopromid

eRenal artery

stenosis >20% 4.0

Becker 2005 100 Iodixanol MDCT angio >0.5 mg/dL 9.0

Polena 2005 150 Iopamidol

AbdominalChest >25% 18.7

Mitchell 2006 354 Iopamid

ol Chest >25% or >0.5 mg/dL 12.4

Sandstede ‘07 99 Iodixano

lHead or

body>25% or >0.5

mg/dL 3.0†

Lencioni 2007 493 Iodixano

l Various SCr ≥0.5 mg/dL 2.6*Non-comparator trials only † Data from patients receiving 90-110 mL of contrast media


04/13/23

39

1611 9

6,53,6

0

10

20

30

40

Сл

уч

аи

разв

ити

я О

ПН

на

госп

ита

ль

но

м э

тап

е,

%

RI, renal insufficiencyNash K et al. Am J Kidney Dis. 2002;39:930-936.

Наиболее частые причины развития ОПН на госпитальном этапе

4 622 пациента 380 эпизодов ОПН


04/13/23

Частота развития КИН в зависимоcти от типов исследований

49

33,3

7,1 4,7 2,3 2,3 2,3

0

10

20

30

40

50

60К

ор

он

аро

граф

ия

и Ч

КВ

КТ

Пер

иф

ери

чес

кая

анги

огр

афи

я

Эн

до

ско

пи

чес

кая

рет

ро

град

ная

хол

анги

оп

анкр

еато

граф

ия

Пул

ьм

он

анги

огр

афи

я

Хо

лан

гио

граф

ия

Ан

гио

граф

и п

оч

ек

% N=43 случая ОПН у пациентов после введения КВ

Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002;39:930-936


04/13/23

КТА и риск развития КИН Mitchell et al. J Thrombosis and Haemostasis; 2006; 5:50-54

•КТА- стало методикой выбора диагностики ТЭЛА

• Примерно 1% пациентов отделений скорой помощи (1млн пациентов в год) проводится КТА по показанию –подозрение на ТЭЛА

•Риск развития КИН в отделениях скорой помощи у этой категории пациентов оставался не изученным, хотя известно, что КВ являются одной из наиболее частых причин развития ОПН в стационаре


04/13/23

КТА и риск развития КИН Mitchell et al. J Thrombosis and Haemostasis; 2006; 5:50-54

•Гетерогенная популяция пациентов

•КТА проводилось по показанию –подозрение на ТЭЛА

•Уровень креатинина измеряли до введения КВ и в интервале от 2- 7 суток

•КИН – подъем креатинина > 25% от исходного уровня или в абсолютных цифрах > 0.5мг/дл в течение 7 дней

.


04/13/23

Развитие КИН и КТ: больные ОИТ Всем пациентам проводилось КТ для диагностики

ТЭЛА Параметр CE-CT

n 354

Возраст 53

Диабет 22%

Гипертония 48%

ХСН 9%

ИБС 14%

Исходный уровень креатинина

SCr <1.2mg/dL

25%

*Only patients for whom pre- and post-CTA SCr are available are shown

Mitchell et al. J Thrombosis and Haemostasis; 2006; 5:50-54

НОКВ йопамидол

24%

12%

0

5

10

15

20

25

30

All patients (n = 354) CAD patients (n = 49)% p

ati

en

ts d

evelo

pin

g C

IN


04/13/23

Развитие КИН и КТ (грудной клетки и брюшной полости ): в отделении ОИТ

18,7 %

1.3

0

10

20

КТ Контроль*

% б

ол

ьн

ых с

увел

ичен

ием

SC

r>

25

%Параметр КВ-КТ Контрол

ь*

n 75 75

Возраст, годы 64,5 66,1

Сахарный диабет 34% 32%

Гипертония 60% 57%

ХСН 18% 23%

ИБС 57% 54%

SCr <1,5 88% 85%

SCr 1,5–2,0 12% 15%

*Контрольная группа — КВ не вводили и-за тяжести состояния

Polena S et al. Proc West Pharmacol Soc. 2005;48:134-135.

Препаратдля контрастированияво время КТ: йопамидол

Скорость гломерулярной фильтрации >60 мл / мин 76% 73% 40-50 мл / мин 24% 27%


04/13/23

Может ли изоосмолярныйконтрастный препаратуменьшить риск возникновения контраст индуцированной нефропатии?


04/13/23

PREDICTКИН после КТ у пациентов из группы риска: многоцентровое обсервационное исследование

• Для определения частоты и прогностических факторов развития КИН в крупной группе больных из группы риска, которым проводят КТ

• Исследование КТ с применением неионного димерного контрастного препарата йодиксанола-320 проводили в соответствии с протоколами, принятыми в 12 центрахв Италии

• SCr измеряли до исследования и через 72 часа после введения контраста: КИН определяли по увеличению SCr на ≥ 0,5 мг/дл

Lencioni R et al. World Congress of Nephrology 2007 (абстракт).


04/13/23

PREDICT

2,6

0,851,3

3,8

5,9

7,1

0

5

10

Все пациентыТолько СД Только ХСН Нефротокс.Препараты

только

ХЗП тольк

о

ХЗП + СД

Пац

иенты

с К

ИН

(%

)

Lencioni R et al. World Congress of Nephrology 2007 (резюме).


04/13/23

Изоосмолярное контрастное средство

в сравнениии с низко- осмолярным

при КТ с в/в контрастированием :

Воздействие на функцию почек

Nguyen S.A et.al

Radiology Vol. 248 No. 1 July 2008


04/13/23

Nguyen et al. Протокол исследования

Дизайн исследования проспективное рандомизированное двойное слепое

Измерения CSr Стандартизировано Многократные стандартизированные измерения SCr

на 0, 1, 2 и 3 дни

Конечные точки Клинически значимые


04/13/23

Материал и методы Рандомизированное двойное слепое проспективное одноцентровое исследование

стандартизованные последовательные измерения КС на 0, 1, 2 и 3 дни 1ой конечной точкой было изменение КС и последующий макс. КС 2ой конечной точкой было 1: число пациентов с увеличением КС ≥ 44 ммоль/л или 88 ммоль/л, а также изменение КС ≥ 25 или 50%2: число пациентов с клинически значимым снижением eСКФ ≥ 5 мл/мин

Дозировка йода - 37 г в йодиксаноле или йопромиде100 мл Ультрависта 370 мг/мл и115 мл Визипака 320 мг йода/мл

Ограниченное использование протоколов защиты почек (гидратация, N-ацетилцистеин и/или NaHCO3)

по решению направляющего врача нет различия в группах 19. Nguyen S.A et.al Radiology vol. 248 No. 1 июля 2008


04/13/23

Критерии включения и исключения

Критерии включения

КС > 132 ммоль/мл или eСКФ < 60 мл/мин для пациентов, которые направляются на КТ с контрастным ве-вом.

Критерии исключения• беременность/кормление грудью• введение йодированного контрастного в-ва за последние 7 дней• анафилактические реакции на йодированное контрастное в-во в анамнезе• острая почечная недостаточность• терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа• трансплантация почки или сердца или другое состояние, требующее введения циклоспорина или такролимуса• введение допамина, маннитола или теофиллина за 24 ч до включения• введение нестероидных противовоспалительных средств, кроме аспирина, за 48 ч до включения

19. Nguyen S.A et.al Radiology vol. 248 No. 1 июля 2008

117 взрослых пациентов среднего риска, направленных на КТ


04/13/23

СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Поврежде-ние почек

1

90

Легкое почечнойфункции

2

60–89

Умеренное почечной функции

3

30–59

Выраженное почечной функции

4

15–29

Почечная недостаточ-ность

5

<15 (диализ)

Повышение риска развития КИН

National Kidney Foundation. K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.

Стадии развития ХЗП


04/13/23

Частота развития КИН

1. Nguyen S.A et.al Radiology vol. 248 No. 1 July 2008


04/13/23

Заключение «…Уровень SCr после введения изоосмолярного йодиксанола (Визипака) ниже по сравнению с введением препарта сравнения низкоосмолярного йопромида 370 (Ультрависта) 1

Частота развития КИН была ниже в группе Визипака 1»

Чем интересно это исследование:

• Правильная методология • «Строгий» протокол измерения SCr 0 день (базовый уровень) и на 1, 2 и 3 дни после введения КС

• Получены статистически значимые результаты в пользу йодиксанола 320 (Визипака) при оценке первичных и вторичных конечных точек

• Преимущества Визипака по сравнению с низкоосмолярным препаратом йопромидом (Ультравистом) видны как у пациентов с диабетом так и без него

1. Nguyen S.A et.al Radiology vol. 248 No. 1 July 2008


04/13/23ESUR, European Society of Urogenital RadiologyThomsen HS. Curr Opin Urol. 2007;17:70-76.

Перед В/В введением КС все пациенты должны быть опрошены и их состояние должно быть оценено по возможному риску развития ОПН

Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media application. Curr Opin Urol. 2007;17:70-76.

Рекомендации ESUR по введению йодосодержащих КС


04/13/23

Вопросы, которые могут помочь выявить пациентов из группы риска?

Говорили ли Вам когда нибудь, что у Вас есть заболевание почек?

Говорили ли Вам, что у Вас определяется белок в моче?

Есть ли у Вас артериальная гипертония (повышенное АД)?

Болеете ли Вы диабетом?

Болеете ли Вы подагрой?

Были ли у Вас операции на почках?


04/13/23

50

Ведение пациентов высокого риска по развитию КИН

Прекратить применение нефротоксичных препаратов

Стратегия увеличения объема жидкости (гидратация)

Применение фармакологических агентов (аскорбиновой кислоты, N-ацетилцистеина , статинов)?

Ограничить объем вводимого КВ

Обсудить выбор КВ

Адаптировано по рекомендациям ESUR


04/13/23

51








Гидрататция

Адекватная гидратация - наиболее простая и эффективная превентивная мера.

Увеличение внутрисосудистого объема у пациентов с высоким риском может быть достигнуто внутривенной инфузией 0,45% - 0,9% растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия (154 ммоль/л) внутривенно 1 мл/кг/час в течение 6-12 часов перед процедурой и в течение 12-24 часов после процедуры.


04/13/23

53



Стратегия увеличения объема жидкости (гидратация)Volume expansion strategies






04/13/23

54

Предотвращение КИН – Фармакологическая «интервенция»

Фармакологическое воздействие показало положительные результаты в предотвращении КИН в одних исследования и не показало никакого эффекта в других

Результаты нескольких мета-анализов оказались протворечащими друг другу

CMSC: Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology

Thomsen HS, Morcos SK. Abdom Imaging. 2006;31:131-140.

“Поэтому стратегия использования фармакологических агентов не рекомендуется для рутинного использования предотвращения

КИН”


04/13/23

55

Объем КВ и развитие КИН

Большие объемы КВ (>100 мл) ассоциируются с высоким риском развития КИН у пациентов риска

Тем не менее, в некоторых случаях даже маленькие объемы (~30 мл) у пациентов очень высокого риска могут привести к развитию КИН и острому поражению почек с потребностью в гемодиализе

Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98 (suppl):42K-58K.


04/13/23

RECOVER: анализ подгрупп

Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.

P = 0,023

СКФ < 30 мл/мин Диабет КВ ≥ 140 мл ФВЛЖ ≥ 40 %

P = 0,041

P = 0,038P = 0,014

Частота развития КИН в подгруппах пациентов с высоким риском развития КИН

12,510,4 9,8

5,2

53,3

26,5

21,3

15

0

20

40

60

Бо

ль

ны

е с

КИ

Н (

%)

Йодиксанол Йоксаглат

Защитный эффект Визипака, превосходящий таковой НОКВ, сохранялся даже на фоне наиболее высокого риска развития КИН.


04/13/23

57









04/13/23

Убедитесь, что пациент хорошо гидратирован(каждый час по ≥100 мл внутрь или внутривенно (физиологический раствор) за 4 часа до и в период 4—24 ч после введения КВ); не ограничивайте потребление жидкости!

Используйте изо- или низкоосмолярные контрастные препараты

По крайней мере на 24 часа отмените нефротоксичные препараты

Обсудите альтернативные методы визуализации, не требующие введения йодосодержащих контрастных препаратов

Рекомендации при наличии факторов риска

Adapted from ESUR guidelines 2005


04/13/23

Назначать высокоосмолярные контрастные вещества

Вводить большие количества контрастных веществ

Назначать маннитол и диуретики, особенно петлевые

Проводить несколько исследованийс контрастированием за короткийпериод времени (раньше чем через 7 дней после предыдущего исследования)

Не рекомендуется при наличии факторов риска

Adapted from ESUR guidelines 2005


04/13/23

Качество изображения


04/13/23

Почему комфорт пациента влияет на качество проведения КТ

• Качество изображения может страдать из-за дискомфорта пациента связанного с введение КВ потому, что пациент испытывающий дискомфорт или раздражение может двигаться во время проведения исследования.

• Ощущение боли пропорционально осмолярности КВ

• В ряду исследований с внутриартериальным введение КВ йодиксанол уменьшал дискомфорт, боль и жар при введении КВ по сравнению со многими другими КВ.

• Переносимость Визипака при внутривенном ведении КВ оказалось схожей с результатами ангиографических исследований.


04/13/23

Изоосмолярный йодиксанол мало влияет на ЧСС

• ЧСС очень важна для получения хорошего изображение при КТ сердца

• Идеальная частота ЧСС <65 ударов в минуту

• Для урежения ЧСС назначают β-блокаторы, но они не могут назначаться каждому пациенту.

• Йодиксанол минимально влияет на ЧСС, поэтому его использование может уменьшить необходимость в приеме β-блокаторов

Изоосмолярные КВ vs низкоосмолярными КВ при КТ сердца

Acta Radiol. 2010

Heart rate variability and heat sensation during CT coronaryangiography: low-osmolar versus iso-osmolar contrast media1Anders Svensson, Jonaz Ripsweden, Andreas Rück, Peter Aspelin,Kerstin Cederlund, B. Torkel Brismar


04/13/23

Дизайн и протокол q Одноцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое , открытое исследование

q Конечные точки; ЧСС; Чувство жжения( тепла) и качество изображения

qТрех-фазный протокол (50 мл чистого / 50 мл смеси

КВ и физ. Раствора / 50 мл физ.раствора)

1. Svensson A et al. Acta Radiologica 2010: DOI 10.3109/02841851.2010.488249.


04/13/23

Результаты. ЧСС Во время сканирования были зафиксированы результаты ЧСС каждого пациента и его вариации



04/13/23

Результаты . Качество изображения q Несмотря на меньшее содержание йода в йодиксаноле не было разницы в качестве изображения

q Количество диагностически значимых сегментов серьезно не различалось (p=ns)q Средний данные 1.79 vs 1.75 для Визипака и йомепрола соотвественно (0 = нет диагностической информации, 1 = приемлимая , 2 = великолепная)



04/13/23

Ощущения жара

Чувство жара после введения йомепрола было в 2 раза сильнее чем йодиксанола



04/13/23

Общие результаты

• Средняя вариация ЧСС после – йодиксанола 1.4 уд.в мин– йомепрола 4.4 уд.в мин (NS)

• Среднее отклонение в ЧСС от заданного протокола были 2.0 уд. В мин и 4.7 уд.в мин , соответственно (NS).

• Наблюдалось больше вариаций ЧСС после йомепрола по сравнению с йодиксанолом (P<0.001). – 3 пациентов ЧСС > 80 уд.в мин. После йодиксанола vs. 26 после

йомепрола (P < 0.0001). – У 1 пациента ЧСС >100 уд.в мин vs. 15 после йомепрола (P < 0.001).

• После йомепрола чаще наблюдалось чувство жжения чем поле йодиксанола – (ВАШ 36 мм vs. 18 мм, P<0.05).

• Не было полечено статистически достоверной разницы в качестве изображения

ВАШ- Визуально аналоговая шкала


04/13/23

Качества йодиксанола которые могут быть полезными для улучшения качества изображения при КТИзоосмолярность

Т.к. Визипак изоосмолярен он вызывает меньшее перераспределение жидкости в сосудах и в эритроцитах и поэтом меньше «разводится» чем гиперосмолярные КВ.

Димерная структура

Более крупный размер молекулы , по сравнению с мономерами, может приводить замедлению диффузии через стенки сосудов, увеличивая концентрацию в артериях2

2. Jakobsen JA. Eur J Radiol 2007; 62 (Suppl.): S14-S25.


04/13/23

Переносимость


04/13/23

Побочные эффекты сравнение йодиксанола 320 и йопамидола 370 при проведении КТ КАГ

60,7

39,3

3,5 0

16,7

83,3

25,0

12,5

0

20

40

60

80

100

Мин. Жар Мак. Жар Тошнота Слабость

Пац

иен

ты,

%

йодиксанол (n=28) йопамидол (n=24)

Ozbulbul NI et al. Coron Artery Dis. 2010 Jul 27. [Epub ahead of print]

Шкала жара Min = 0: отсутсвие чувства жара во время веденияШкала жара Max = 1: интенсивное жжение более чем в одной части тела, после введения КВ

Adverse effects were less frequent with iodixanol than

with iopamidol (P=0.001)


04/13/23

Качество изображения

“несмотря на то, что общий тренд в группе йодиксанола 320 был лучше чем в группе йопамидола 370 мы не смогли обнаружить значительную разницу в качестве изображения, возможно из-за небольшого количества пациентов.”

Ozbulbul NI et al. Coron Artery Dis. 2010 Jul 27. [Epub ahead of print]

Häussler MD Acta Radiol 2010

Безопасность и комфорт йодиксанола у 9515 пациентов при проведении КТ:


04/13/23

Исследование Häussler

• Пост маркетинговое исследование в Германии

• Цели исследования :– Изучить частоту и природу отсроченных

побочных реакций после введения йодиксанола при при проведении КТ в рутинной клинической практике у обычной популяции пациентов

– Оценить комфорт пациентов • Период включения в исследование: Апрель

2008 по октябрь 2008 включительно


04/13/23

• КВ : йодиксанол 270/320 мг йода /мл• проспективное, не рандомизированное,

открытое • 77 центров/9515 пациентов в Германии

Критерии включения :• Амбулаторные пациенты которым

проводилось КТ исследование • Старше 18 лет• Без противопоказаний к введению КВ

Материалы и методы:


04/13/23

Обзор демографии пациентов:


04/13/23

Введение КВ

• В два раза больше пациентов получили йодиксанол 270 vs. 320

• Мануальное введение использовалось в 7.8% в целом ( 10.4% при введении 270 мг йода /мл , 17.4% и в возрасте 18-35 лет)

• Средняя частота введения была 0.5-1.0 гр йода /сек (57.6%)

• Средний объем =100мл• Пациенты с риском поражения почек получили в

примерно .=87.3мл/ средний объем =80мл тогда как пациенты без риска в примерно 90.9мл /средний объем =100мл

• Среднее пребывание в клинике составило = 45 + 34 мин


04/13/23

Общая безопасность


04/13/23

Немедленные побочные реакции (НПР)• Были зафиксированы у 30 пациентов (0.32%) во время

нахождения в клинике • Частота НПР была примерно в три раза выше среди пациентов в

возрасте от 18 – 50 лет (14/2114 пациентов , 0.66%) чем среди тех кто был старше 50 лет (16/7398, 0.22%; P = 0.001),

• ОПР были зафиксированы у 40 пациентов (0.42%; )с одинаковой частотой в обоих группах Визипака • Отсроченные реакции чаще наблюдались у пациентов возрасте 18 – 50 лет (15/2111 пациентов, 0.71%); чем у пациентов

старше 50 лет (25/7396, 0.34%; P= 0.02)

Для обоих групп побочных реакций :• Не определялось связи с объемом вводимого Визипака, скорости введения и йодной нагрузки • Не было замечено разницы между концентрациями

Отсроченные побочные реакции (ОПР)


04/13/23

Взаимосвязь факторов риска и побочные реакции

Пациенты с аллергическим диатезом имеют повышенный риск развития побочных реакций


04/13/23

Комфорт пациентов


04/13/23

•Йодиксанол (Визипак) показал прекрасный профиль безопасности более чем у 9500 пациентов при исследовании КТ в амбулаторных условиях

•Данные исследования подтверждают полученные ранее данные по безопасности Визипака

•Исследование также подтверждает высокий уровень комфорта пациента при введении Визипака

Заключение:


04/13/23

Снижение риска для сердца

Комфорт для пациента

Убедительные доказательства

Хорошая переносимость почками

Health & Medicine

Применение изоосмолярных рентгеноконтрастных веществ при КТ