38 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | www.consilium-medicum.com |

Почти каждый взрослый человек в среднем 2–3 раза в год испытывает ощущение боли вгорле (Burke, 1993). Этот симптом часто сопро-

вождает заболевания полости рта и глотки как инфек-ционно-воспалительной, так и неинфекционнойэтиологии (механическое повреждение, воздействиетабачного дыма, вдыхание загрязненного или пере-охлажденного воздуха, перенапряжение голосовогоаппарата и др.). Тем не менее ведущей причиной ост-рого воспаления слизистой оболочки (СО) рта и глот-ки, или острого фарингита, считается инфекция. В России по официальным данным ежегодно реги-стрируется около 40 млн случаев острых респиратор-ных заболеваний, однако фактически эта цифра пре-вышает 65 млн. Инфекционные агенты передаются отчеловека к человеку воздушно-капельным путем. Мик-роорганизмы колонизируют главным образом СО но-соглотки и ротоглотки. Секрет СО верхних дыхатель-ных путей (ВДП) – главный источник заражения. Длянаступления заболевания необходимы восприимчи-вый макроорганизм и его тесный контакт с больнымчеловеком. В связи с этим вспышкам респираторныхинфекций наиболее подвержены дети в детских садах ишколах. Эпидемиологическое значение в распростра-ненности острых инфекций ВДП имеет время года: са-мая высокая заболеваемость наблюдается в холодноевремя – с октября по март.

Острый фарингитОстрый фарингит (ОФ) — это острое разлитое воспа-

ление СО глотки, иногда возникающее как самостоя-тельное заболевание, но чаще сопутствующее катараль-ному воспалению ВДП. По имеющимся данным, болеечем в 70% случаев фарингит вызывается вирусной ин-фекцией [1]. Бактериальная (чаще всего вызванная β-гe-молитическим стрептококком группы А) инфекция от-ветственна за поражение ВДП в 15–30% случаев [2].

Клинико-диагностические особенностиВ клинической картине ОФ независимо от его этио-

логии преобладающими являются боль в горле разнойинтенсивности, усиливающаяся при глотании (одино-фагия), дискомфорт в глотке (першение, саднение), за-труднения при глотании (дисфагия), ощущение отеч-ности в горле. Помимо местных жалоб и симптомовмогут присутствовать общие (инфекционно-токсиче-ские): лихорадка, головная боль, недомогание, тошно-та, рвота, увеличение шейных лимфатических узлов.Как известно, знание этиологического агента, вызвав-шего боль в горле, определяет лечебную тактику: бакте-риальная (стрептококковая) инфекция требует на-значения антибактериальной терапии (АБТ), а вирус-ная инфекция – симптоматической.

ДиагностикаВ реальной клинической практике врач не всегда мо-

жет четко разграничить вирусные и бактериальные по-ражения глотки. Для объективизации клинического ди-агноза врачу следует учитывать следующее: у взрослых,детей до 5 и старше 15 лет чаще встречаются вирусныепоражения ВДП. Возрастная группа с 5 до 15 лет наибо-лее подвержена стрептококковым фарингитам.

Кроме того, пациенты с вирусной инфекцией частопредъявляют и экстрафарингеальные жалобы и симп-томы. В их числе – насморк, кашель, конъюнктивит(аденовирус), осиплость голоса и др. Наличие генера-лизованной лимфаденопатии и спленомегалии можетуказывать на инфекцию, вызываемую вирусом Эпштей-на–Барр. Инфицирование вирусом простого герпесаможет сопровождаться стоматитом, проявляющимсяналичием на СО глотки и ротовой полости везикул иизъязвлений.

Жалобы и симптомы при ОФ, вызванном β-гемолити-ческим стрептококком, могут варьировать от слабой бо-ли и дискомфорта в горле (30–50%) до высокой лихо-радки, сопровождающейся тошнотой, рвотой и дегидра-тацией (10%). Начало заболевания, как правило, острое,с высокой температурой, головной и иногда абдоми-нальной болью. СО глотки ярко гиперемирована, иногдаотечна, в 50–90% случаев при стрептококковой этиоло-гии на небных миндалинах присутствует экссудат. Часто(в 30–60% случаев) имеется шейная лимфаденопатия.

Для облегчения дифференциации вирусного истрептококкового фарингита за рубежом широко ис-пользуют различные шкалы. Наиболее известны и рас-пространены клинические критерии R.Centor [3] иW.McIsaac [4]. К ним относятся: высокая температура те-ла, экссудат на миндалинах, регионарная лимфадено-патия, отсутствие кашля (табл. 1).

Каждый из обозначенных в этих шкалах симптомовоценивается в 1 балл. В зависимости от набранного ко-личества баллов врач определяет дальнейшую диагно-стическую и лечебную тактику.

При наличии двух и более баллов у больного следуетзаподозрить стрептококковый фарингит и выполнитьэкспресс-тест на β-гемолитический стрептококк груп-пы А. Результаты теста позволяют выбрать оптимальнуюлечебную тактику: отрицательный тест дает основаниядля проведения симптоматической терапии, а положи-тельный является показанием для проведения АБТ.

В то же время ряд авторов отмечают, что при нали-чии четырех и более баллов необязательно проводитьлабораторную диагностику, экономически более об-основанно сразу лечить такого пациента как больногострептококковым фарингитом (табл. 2).

Терапевтические возможностиСистемная АБТ обоснованна только в случаях боль-

шого риска стрептококковой инфекции, прежде всегодля предупреждения негнойных (ревматизм, гломеру-

О т о р и н о л а р и н г о л о г и я

Острый фарингит: возможности локальной терапииГ.С.Мальцева ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава РФ

Таблица 1. Оценка симптомов ОФ по R.Centor (1981 г.) и W.McIsaac (2000 г.)

Шкала Centor Шкала McIsaac

Отсутствие кашля Отсутствие кашля

Шейная лимфаденопатия Шейная лимфаденопатия

Экссудат на небных миндалинах Экссудат на небных миндалинах

Повышение температуры телаболее 38°C

Повышение температуры телаболее 38°C

Возраст старше 15 лет

40 | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | www.consilium-medicum.com |

лонефрит) и гнойных (паратонзиллярный абсцесс)осложнений – пратикующему врачу это необходимопонимать. Тем не менее фармакоэпидемиологическиеисследования показывают, что более 76% взрослых и71% детей с ОФ получают АБТ [5].

В большинстве случаев [6] показано проведениесимптоматической терапии. Помимо того, что прове-дение нерациональной АБТ способствует развитиюбактериальной резистентности и является напраснойтратой значительных финансовых средств, польза отприменения антибиотиков при боли в горле незначи-тельна, так как у 90,0% пациентов симптоматика купи-руется в течение 5–7 дней независимо от приема анти-бактериальных препаратов [7].

Таким образом, клиническая ситуация, обусловлен-ная наличием ОФ и проявляющаяся ощущением боли вгорле, требует назначения симптоматической терапии,обеспечивающей купирование основной симптомати-ки и улучшающей качество жизни больного.

К числу симптоматических средств, обладающих спо-собностью купировать боль и воспаление, относятсяпрежде всего неопиоидные анальгетики (парацетамол) инестероидные противовоспалительные препараты(НПВП), например, ибупрофен, напроксен, отличаю-щиеся от других представителей групп большей безопас-ностью и разрешенные для безрецептурного отпуска.

Локальная терапияДля того чтобы избежать системного действия НПВП

и при этом создать более длительный контакт лекарст-венного средства со СО полости рта и глотки, разрабо-таны препараты группы НПВП в виде таблеток для рас-сасывания, содержащие низкие дозы активного компо-нента. Цель применения локальных форм НПВП приОФ – облегчение боли в глотке и снижение продолжи-тельности и интенсивности местного воспаления.

Такие лекарственные формы обладают рядом пре-имуществ, в числе которых возможность непосред-ственного воздействия на очаг инфекции, создание оп-тимальной концентрации в очаге воспаления, отсут-ствие системного воздействия и меньший риск селек-ции резистентных штаммов нормальной микрофлоры.

Реализация этих эффектов возможна благодаря про-тивовоспалительным свойствам и системному обезбо-ливающему эффекту. Помимо этого, местное примене-ние НПВП приводит к более эффективному и быстро-му купированию боли, предполагает меньшую выра-женность возможных побочных эффектов, ведь тре-буемая доза активного вещества ниже, чем при приемесистемных анальгетиков [8].

Стрепсилс® ИнтенсивОдним из наиболее безопасных препаратов для ло-

кального воздействия на очаг воспаления и боли счи-тается препарат Стрепсилс® Интенсив, активным дей-ствующим веществом которого является флурбипро-фен (8,75 мг) – фторированное производное ибупро-фена, использующееся в медицинской практике более30 лет и хорошо зарекомендовавшее себя при леченииострой и хронической боли и воспаления.

Ингибируя циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2 споследующим угнетением синтеза простагландинов –медиаторов боли, флурбипрофен обладает выражен-

ным противовоспалительным и анальгезирующимдействием. Кроме того, флурбипрофен относится к темНПВП, эффективность и безопасность которых дока-заны не только в многочисленных клинических исcле-дованиях [9], но и подтверждены опытом применения вклинической практике [10].

Препарат выпускается в виде таблеток для рассасыва-ния, его способ применения прост и удобен: таблеткунеобходимо рассасывать до полного растворения, рав-номерно перемещая ее по всей полости рта во избежа-ние повреждения СО в месте рассасывания.

Стрепсилс® Интенсив начинает действовать через 2 мин, а максимальное развитие эффекта отмечается че-рез 30 мин [11] после начала рассасывания таблетки ипродолжается 2–3 ч, оказывая смягчающее и успокаиваю-щее влияние на поврежденную СО полости рта и глотки.

Эффективность и безопасностьВысокий профиль безопасности и эффективности

препарата Стрепсилс® Интенсив подтвержден более чемв 20, в том числе и постмаркетинговых, исследованиях.Применение флурбипрофена в дозе 8,75 мг при одно-кратном и многократном введении, по данным исследо-вания, проведенного в N.Watson и соавт. в 2000 г., досто-верно превосходило эффект плацебо по всем парамет-рам оценки эффективности терапии. Интенсивностьболи в горле снижалась уже через 15 мин после приемапрепарата, а эффект сохранялся более 2 ч [9]. Много-кратный (в соответствии с рекомендованным режимом)прием препарата в течение суток снижал или пол-ностью устранял ощущение боли на протяжении всегопериода терапии. Следует отметить, что эффективностьпрепарата не зависела от исходной тяжести симптомови не снижалась по мере их облегчения.

Интересны результаты широкомасштабного иссле-дования FAST (Flurbiprofen Accelerated Switch Trial),проведенного в аптеках Великобритании и включаю-щего более 7 тыс. пациентов, испытывающих боль вгорле. В задачи исследования входило определение ча-стоты развития побочных эффектов при использова-нии локальной формы флурбипрофена для купирова-ния боли в горле в сравнении с приемом растворимойацетилсалициловой кислоты и выяснение того, смогутли пациенты без риска для здоровья использовать пре-парат, отпускаемый без рецепта врача, для симптома-тического лечения боли в горле. Пациенты принималипрепарат в дозе 8,75 мг каждые 3 ч, но не более 3 табле-ток в день, в группе сравнения лечение проводили рас-творимой ацетилсалициловой кислотой в дозе500–1000 мг каждые 4 ч, но не более 8 таблеток в день.Длительность приема препаратов была от 1 до 4 дней.Исследование показало, что флурбипрофен в форметаблеток для рассасывания отличается хорошей пере-носимостью, а нарушения рекомендованного режимаприменения встречаются достаточно редко и не при-водят к повышению риска развития побочных эффек-тов. Высокий профиль безопасности флурбипрофена,подтвержденный в этом исследовании, наряду с нацио-нальными и международными данными мониторингаего безопасности позволил перевести препарат в груп-пу безрецептурных средств [12].

Сочетанное применениеПри необходимости прием Стрепсилс® Интенсив

можно сочетать с применением средств системнойАБТ. В многоцентровом исследовании, проведенном вВеликобритании, показано, что при комбинирован-ном назначении с антибиотиками флурбипрофен поз-воляет значительно быстрее по сравнению с плацебодостичь облегчения таких симптомов, как боль в горлеи затруднение глотания [9]. При этом не было отмече-но каких-либо значительных проблем с безопас-ностью используемой комбинации.

О т о р и н о л а р и н г о л о г и я

Таблица 2. Выбор лечебной тактики

Количество баллов Диагностическая и лечебная тактика

0–1 Симптоматическая терапия

2–3Экспресс-тест на стрептококк: при

положительном тесте рекомендуется АБТ,при отрицательном – симптоматическая

4–5 АБТ

| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | 2012 | ТОМ 14 | № 11 | 41

ПереносимостьЧто касается переносимости препарата Стрепсилс® Ин-

тенсив, то частота развития изъязвлений СО ротовой по-лости при его применении не отличалась от таковой приприеме плацебо [10], а возникающие побочные эффекты(изменение вкусовых ощущений и парестезии) имелипреходящий характер, исчезали после полного рассасы-вания таблетки и не требовали отмены лечения.

Важно подчеркнуть, что при применении дозы 8,75 мгфлурбипрофена практически единственным статисти-чески значимым побочным эффектом по сравнению сплацебо было развитие изменений вкуса, не оказывав-ших какого-либо существенного влияния на переноси-мость препарата и качество жизни пациентов [12].

ЗаключениеТаким образом, быстро купируя боль в горле и стой-

ко облегчая состояние пациента, Стрепсилс® Интен-сив в дозе 8,75 мг является эффективным и хорошо пе-реносимым препаратом для больных с воспалитель-ным процессом в горле. Его применение может соче-таться с приемом антибиотиков и позволяет не толькополучить хороший терапевтический эффект, но и из-бежать развития бактериальных и ятрогенных ослож-нений [11]. Важно понимать, что при отсутствии эф-фекта или недостаточной эффективности препарата(при приеме 5 таблеток в сутки на протяжении 3 дней)необходимы коррекция схемы лечения и решение во-проса о проведении дополнительного обследования.

Литература1. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фа-рингите. РМЖ. 2011; 6.

2. Практическое руководство по антиинфекционной хи-миотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова,С.Н.Козлова. НИИ АХ СГМА, 2002.3. Centor R, Witherspoon J, Dalton H et al. The diagnosis of strepthroat in adults in the emergency room. Med Decis Mak 1981; 1(3): 239–46.4. McIsaac WJ et al. The validity of a sore throat score in familypractice. CMAJ 2000; 163 (7): 811–5.5. Jeffrey A et al. Antibiotic treatment of adults with sore throat bycommunity primary care physicians. JAMA 2001; 286 (10):1181–6.6. Крюков А.И., Туровский А.Б.. Симптоматическая терапияпри некоторых заболеваниях ЛОР-органов. Cons. Med.2001; 3 (8).7. Туровский А.Б., Талолайко Ю.В. Медикаментозная терапияострых воспалительных заболеваний глотки. www.rmj.ru8. Droge MMJ et al. Alternative splicing of cyclooxygenase-1mRNA in human iris. Ophthalmic Res 2003; 35 (3): 160–3.9. Watson N еt al. Relief of sore throat with the anti-inflammato-ry throat lozenge flurbiprofen 8,75 mg: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Int J ClinPract 2000; 54 (8): 490–6.10. Benrimoj SI et al. Efficacy and tolerability of the anti-inflam-matory throat lozenge flurbiprofen 8,75 mg in the treatment ofsore throat – a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Clin Drug Invest 2001; 21 (3): 183–93.11. Schachtel et al (2001), Benrimoj et al (2012). Onset of de-mulcent and analgesic activity of flurbiprofen lozenge.12. Schachtel BP, Homan HD, Gibb IA, Christian J. Demonstrationof dose response of flurbiprofen lozenges with the sore throat pa-in model. Clin Pharmacol Ther 2002; 71 (5): 375–80.

Индекс лекарственных препаратов:

Флурбипрофен: Стрепсилс® Интенсив (Рекитт Бенкизер)

О т о р и н о л а р и н г о л о г и я

До 80% острых и обострений хронических респи-раторных заболеваний сопровождается симпто-мом боли в горле – одной из наиболее частых

причин обращения к педиатру, терапевту, оторинола-рингологу и врачам иных специальностей. Острое вос-паление глотки – причина 1,1% от всего числа посеще-ний пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к пе-диатру, а острые тонзиллофарингиты входят в число 20наиболее часто диагностируемых заболеваний [28, 29].При этом боль в горле может являться доминирующейпроблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизнипациента [1]. Актуальность тонзиллярной проблемыопределяется не только высокой распространен-ностью заболевания, но и значительным риском разви-тия сопряженных системных заболеваний, таких какострая ревматическая лихорадка, бактериальный эндо-кардит, гломерулонефрит, токсический шок и т.д.

ТерминологияВ отечественной практике при острой инфекции с

поражением миндалин обычно используют термин«ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидныхфолликулов задней стенки глотки обычно характери-зуют термином «фарингит». В клинической практикенередко, особенно в детском возрасте, наблюдается со-четание тонзиллита и фарингита, поэтому в литерату-

ре, особенно англоязычной, широко используют тер-мин «тонзиллофарингит», предполагая воспалениестенок ротоглотки. В частности, к развитию бактери-ального тонзиллита чаще приводит инфекция, вызван-ная β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА),фарингиты обычно вызваны респираторными вируса-ми, аденоидиты – вирусами, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxellacatarrhalis, эпиглоттиты – H. influenzae.

Классификация и этиопатогенезОстрые тонзиллиты классифицируют на первичные

(банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, ла-кунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, воз-никающие при инфекционных заболеваниях (скарла-тина, корь, дифтерия, сифилис и т.д.), при заболева-ниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), ати-пичные (Симановского–Плаута–Венсана, вирусная,грибковая); табл. 1. В клинической практике наиболеечасто встречается эпидемическая форма заболевания,когда инфекция передается воздушно-капельным иликонтактным путем и вызывает первичные ангины. В детском возрасте бактериальную природу имеют до30% ангин; в подавляющем большинстве случаев этио-логическим фактором является БГСА. Значительно ча-ще к развитию острого тонзиллита приводит вирусная

Применение антибиотиков для лечениястрептококкового тонзиллитаА.Б.Туровский, А.С.Тавмасян, В.В.Кондрашова, Ю.А.Карюк ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы