Upload
tfoms74
View
1.750
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Информация для медицинских организаций, впервые
включенных в Реестр МО Челябинской области на 2016
год
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Механизмы взаимодействия участников ОМС
ТФОМССМО
Медицинские организации
Органы управления здравоохранением
Опл
ата
стра
хово
го с
луча
я со
глас
но р
еест
рам
Дог
овор
меж
ду С
МО
и М
ООрганизация оказания медицинской помощи
Конт
роль
за
деят
ельн
ость
ю М
О
Застрахованное лицо С
трат
егия
раз
вити
я
Терр
итор
иаль
ная
прог
рам
ма
ОМ
С
Финансирование СМО по дифференцированному
подушевому нормативу
Контроль за деятельностью СМО
Оказание бесплатной
медицинской помощи
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии со ст. 2 ч.15 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском
страховании в РФ»:
Медицинские организации, направившие в территориальный
фонд до 01.09.2015 г. уведомление об осуществлении деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования, включены в реестр
медицинских организаций на 2016 г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с ч.2 ст. 20 ФЗ – 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»,
медицинские организации в сфере ОМС обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», приказом Министерства
здравоохранения РФ от 24.12. 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»:
Медицинские организации, осуществляющие деятельность в
сфере ОМС, заключают договоры со всеми СМО,
осуществляющими деятельность в сфере ОМС Челябинской
области.
Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС на территории Челябинской области в 2016
году
№ Наименование СМО Юридический адрес Фактический адрес ФИО руководителя
Телефон
1 ООО СМК "Астра-Металл"E-mail:[email protected]
455045, Чел. область,Магнитогорскул. Завенягина д.1 корп.2
455045, Чел. область,г.Магнитогорскул. Завенягина д.1корп.2
Панов Антон Юрьевич
(3519) 43-80-50, 43-80-55 43-80-56 (факс), горячая линия: 8 800 200 00 71
2 Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания» СОГАЗ-МЕД»E-mail: [email protected]
117429, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16
620075,г.Екатеринбург, ул.Куйбышева,95Мантусов Дмитрий Сергеевич
Переведенцева Наталья Васильевна
(343)-379-27-28 379-27-29 Екатеринбург; (35146) 3-42-22 (тел/ф.)2-35-81 Снежинск
3 Филиал ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Челябинск E-mail:[email protected]
117997, г. Москва, ул. Пятницкая, 12, стр.2
454091, г. Челябинскул. Свободы,153А-300
ВостриковаЛариса Александровна
(351) 266-59-61
4 Челябинский филиал ООО СМК "РЕСО-Мед» E-mail: [email protected]
142500,Московская область, г. Павловский Посад, ул. Урицкого, 26
454048г.ЧелябинскПр. Победы,168-326
Зиновьева Надежда Владимировна
351) 791-62-55 (тел/факс)
5 Челябинский филиал ООО "АльфаСтрахование-ОМС» E-mail:[email protected]
115162, г. Москва, Шаболовка,31, стр.8
454091, г.Челябинск, ул.Энгельса, 43
БакулевАлексейВикторович
(351) 225-35-17, горячая линия: 8 800 555 10 01
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»:
Медицинские организации не имеют права в течение года, в котором они
осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования, выйти из числа медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
В соответствии со ст.15 ч.4 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Медицинская организация исключается из Реестра в
случаях:
Ликвидации медицинской организации
Случаев банкротства
или иных, предусмотренн
ых законодательс
твом РФ
Направления в ТФОМС
уведомления об исключении из реестров МО до
заключения договоров со СМО
на оказание и оплату
медицинской помощи
Утраты права на
осуществление медицинской деятельности
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158
«Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (Правилами ОМС):
Распределение объемов предоставления медицинской помощи между СМО и МО осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется только в пределах объемов, установленных Комиссией и по тарифам, действующим в сфере ОМС на территории Челябинской области.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Информационное взаимодействие осуществляется через транспортную систему ТФОМС Челябинский области «Медис-транспорт». Программное обеспечение доступно на сайте ТФОМС Челябинской области по адресу
http://foms74.ru/page/medis-transportИнформационный обмен осуществляется в пределах защищённой сети,
построенной по технологии VipNet компании «Инфотекс».
Приказ ТФОМС Челябинской области и МЗ Челябинской области от 27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил информационного
взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС Челябинской
области» (ред. от 17.08.2015).
Приказ ФФОМС от 07.04.2015 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка
информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»
МО необходимо организовать межсетевое взаимодействие с сетью
VipNet ТФОМС Челябинской области № 776
В случае отсутствия у МО собственной сети VipNet необходимо приобрести
программное обеспечение VipNet Client.
Все мероприятия по присоединению к защищённой сети проводятся с участием специалистов ТФОМС
Челябинской области. Приобрести VipNet Client можно у любого
партнёра компании «Инфотекс», список партнёров доступен по
ссылке http://www.infotecs.ru/partners/list
Оплата медицинской помощи медицинским организациям производится страховыми
медицинскими организациями на основании предъявленных счетов и
расчетных ведомостей, сформированных по данным персонифицированного учета
сведений об оказанной медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Механизм информационного взаимодействия
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
• Направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг, оказанных по программе ОМС в ТФОМС Челябинской области.Медицинские
организации
• выполняет форматно-логический контроль записей файлов и идентификацию страховой принадлежности застрахованного лица;
• формирует и направляет в медицинские организации протоколы обработки записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО исправляют и повторно отправляют в ТФОМС (при необходимости)
ТФОМС
• Направляют файлы персонифицированного учета в СМО для контроля и последующей оплаты. Медицинские
организации
• формируют и направляют в медицинские организации протоколы обработки записей файлов, с указанием кодов ошибок (при их наличии), которые МО исправляют и повторно отправляют в ТФОМС.
• направляют файлы персонифицированного учета медицинских услуг в ТФОМС Челябинский области.
Страховые медицинские организации
Механизм взаимодействия со страховыми медицинскими организациями в части оплаты медицинской помощи
.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Расчеты со страховыми медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь производятся по принципу аванс - расчет.Заявка на авансирование, а также счет и расчетная ведомость для окончательного расчета подается медицинской организацией в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
Важно!!! Медицинская организация ведет раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии со ст.34 ч.8 ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
Оплата за медицинскую помощь, оказанную в объеме базовой программы ОМС, лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, осуществляется по
системе межтерриториальных расчетов.
Для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в иных субъектах РФ медицинским
организациям необходимо заключить договор с ТФОМС Челябинской области на оказание и оплату медицинской
помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области.
,
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
При выявлении нарушений в оказании медицинской помощи к МО применяются финансовые санкции в соответствии с Перечнем нарушений, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС от 27.01.2015 №
14-ОМС и являющимся приложением к Договору.
СМО и ТФОМС осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованных лицам
путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
В соответствии приказом ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью СМО и
МО в сфере ОМС территориальными фондами ОМС»:
- Контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями осуществляется ТФОМС в соответствии с Положением о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 73.
- Использование средств ОМС, полученных МО за оказанную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии со структурой тарифа, установленной ч.7 ст.35 ФЗ-326, Территориальной программой государственных гарантий и Тарифным соглашением. Использование средств ОМС не по назначению расценивается как нецелевое
При выявлении нецелевого использования средств ОМС:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
• МО уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, МО возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования;
ФЗ - 326 «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» ч. 9 ст. 39
• влечет наложение административного штрафа; Кодекс РФ об административных
правонарушенияхст. 15.14
• привлечение к уголовной ответственности.
Уголовный кодекс РФст. 285.2.
Отчеты, предоставляемые медицинскими организациями в ТФОМС Челябинской области
№ Наименование отчетной формы
Периодичность сдачи отчетов
Ответственное подразделение
ТФОМС
Ответственный за отчетную
форму1 «Сведения о работе
медицинских организаций в сфере ОМС» 14-мед (ОМС)
1 раз в 6 месяцев срок: за 6 мес. – на 35 день после отчетного периода; за год - до 10 марта след. года
Отдел финансирования
ОМСНачальник
отдела: ПолтавскаяАнастасия
Евгеньевна211-06-48
Болодурина Ирина
Анатольевна 211-57-89
2 «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 2)
1 раз в месяц до 15 числа месяца следующего за отчетным
Чекотило Татьяна
Михайловна211-58-16
3 Ф-МПП 1 раз в квартал до 25 числа месяца следующего за отчетным
Носкова Наталья
Ефиногеновна 211-57-89
4 «Задолженность медицинской организации по заработной плате»
1 раз в месяц до 20 числа месяца следующего за отчетным
Болодурина Ирина
Анатольевна211-57-89
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№ Наименование отчетной формы
Периодичность сдачи отчетов
Ответственное подразделение
ТФОМС
Ответственный за отчетную
форму
5 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями»14-ф (ОМС)
1 раз в квартал до 25 числа месяца следующего за отчетным;Годовая – до 1 марта года следующего за отчетным
Центральная бухгалтерия
Главный бухгалтер: Балаткина
ЕленаАнатольевна
211-57-09
СафроноваГалина
Михайловна8(351)211-56-25
6 «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 1)
1 раз в месяц до 15 числа месяца следующего за отчетным
Карелина Анна Владимировна8(351)211-56-05
7 «Отчет об остатках средств ОМС»
1 раз в месяц до 9 числа месяца следующего за отчетным
Карелина Анна Владимировна8(351)211-56-05
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№ Наименование отчетной формы
Периодичность сдачи отчетов
Ответственное подразделение
ТФОМС
Ответственный за отчетную
форму
8 «Отчет об исполнении по контрактам/ обязательствам на поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств ОМС» Акт передачи информации о проведенных закупках лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств ОМС»
Мониторинг закупок ЛС и ИМН ведется сайте ТФОМС в постоянном режиме.1 раз в месяц заполняется отчет в эл.виде до 15 числа месяца следующего за отчетным;1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным в эл. виде и на бумажном носителе 1 раз в квартал до 15 числа месяца следующего за отчетным
Отдел тарифной политики
Начальник отела:
Бушуева СветланаЮрьевна211-49-34
Толстых Елена Игоревна
8(351)211-58-17 эл. адрес
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№ Наименование отчетной формы
Периодичность сдачи отчетов
Ответственное подразделение
ТФОМС
Ответственный за отчетную
форму9 Форма отчетности о заработной
плате работников медицинских организаций в сфере ОМС (форма №65)
1 раз в месяц до 25 числа месяца следующего за отчетным
Планово-экономический
отдел Начальник отдела: Куценко Екатерина
Александровна 211-56-89
Боякова Алла Евгеньевна
211-57-86
10 Форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере ОМС (форма №65)
1 раз в месяц до 15 числа следующего за отчетным
Панафидин Максим Владимирович
211-57-86
11 Информация о наличии кредиторской задолженности у медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС
1 раз в месяц до 20 числа месяца следующего за отчетным
Гладышева Ольга Анатольевна
211-57-86
12 Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению (форма №62)
1 раз в квартал до 25 числа следующего за отчетным в эл. виде и до 10 числа следующего месяца на бумажном носителе
Колистратова Екатерина
Андреевна 211-57-86
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
№ Наименование отчетной формы Периодичность сдачи отчетов
Ответственное подразделение
ТФОМС
Ответственный за отчетную
форму
13 Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению (форма №62)
1 раз в квартал до 25 числа следующего за отчетным в эл. виде и до 10 числа следующего месяца на бумажном носителе
Планово-экономический отдел
Начальник отдела: Куценко Екатерина
Александровна 211-56-89
Инсарский Сергей
Борисович211-57-86
14 «Сведения о заработной плате по категориям медицинских работников в разрезе видов медицинской помощи» Отчет на сайте (Приказ №199 от 14.03.2014 г.)
1 раз в квартал до 20 числа следующего за отчетным
Шарипова Халида
Абдулхаевна 211-57-86
15 «Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования» (форма 3)
1 раз в месяц до 15 числа месяца следующего за отчетным
Отдел по работе со страховыми
медицинскими организациями и
медицинскими организациями
БойченкоМарина
Владимировна211-06-43
Крохалева Наталья
Александровна 8(351)211-06-47
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов, необходимых для работы в ОМС:
Федеральный закон РФ от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. № 158 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»;
Приказ ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов, необходимых для работы в ОМС:
Тарифное соглашение № 14-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.01.2015 (с внесенными дополнениями и изменениями);
Постановление Правительства Челябинской области от 24.12.2014 г. № 735-П «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»;
Приказ ТФОМС Челябинской области от 18.03.2014 № 205 «Об организации ведения мониторинга закупок, поставок и оплаты лекарственных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования»;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов, необходимых для работы в ОМС:
Приказ ФФОМС от 26.03.2013 № 65 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного
медицинского страхования»:
Приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. № 146 «Об утверждении форм отчетности»;
Приказ ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию»;
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 15.05.2014 № 308 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерства
здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области
Перечень нормативно-правовых актов, необходимых для работы в ОМС:
Приложение № 1 к Дополнительному соглашению от 09.09.2015 года № 5/14-ОМС «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»;
Приказ ФФОМС от 07.04 2015 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;
Приказ ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области от 27.01.2015 № 92/37/1 «Об утверждении Правил информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области» (ред. от 17.08.2015).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области