1

Ron Vonk – CoThink

17 november 2015

Agnietenhof, Tiel

Waarom “5 Why” meestal niet

genoeg is en de “visgraat” terug

naar de zee kan

Introductie

2

2008 2000 1995 1990

Loopbaan

Ir. Ron Vonk

Managing partner, senior facilitator & trainer bij CoThink

Inhoud

3

1. RCA-methoden

2. 5 Why … en een alternatief

3. Ishikawa-diagram … en een alternatief

4. Conclusies & aanbevelingen

4

Cause mapping

Kepner-Tregoe

5 Why Event Mapping

Apollo

Tap Root Tripod

GedragsAnalyse

8D

Fault Tree Analysis Ishikawa Diagram

Pareto Analysis

Current Reality Tree

ProbleemAnalyse

Cusum

RATIO

TRIZ RCFA

….

Weibull Barrière-analyse

RCA-methoden

5 Why

Ishikawa Diagram

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

5

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

5 Why

6 6

Voorbeeld 5 Why

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

Bestuurder had haast

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Actie?

?

Waarom?

7 7

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Bestuurder te laat voor

sollicitatie

Abonnement

Wegenwacht verlopen

Verklikker ”lichten aan”

defect

Kans op nieuwe baan

kwijt

?

Auto 10 uur lang

ongebruikt

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Geen startkabels

beschikbaar Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

?

?

Bestuurder had haast

8 8

Wat was het directe gevolg?

Wat nog meer?

Wat is het probleem

(event)?

Wat was de directe oorzaak?

Wat nog meer?

…

…

Wat had dit moeten

voorkomen?

Wat nog meer?

Wat heeft dit

bevorderd?

Wat nog meer?

…

…

…

…

De vragen bij Event Mapping …

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

9 9

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Bestuurder te laat voor

sollicitatie

Abonnement

Wegenwacht verlopen

Verklikker ”lichten aan”

defect

Kans op nieuwe baan

kwijt

?

Auto 10 uur lang

ongebruikt

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Geen startkabels

beschikbaar Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

?

?

Bestuurder had haast

Bevorderende

omstandigheden

Gevolgen

Doorbroken

barrières

5 Why

10 10

Voorbeeld CoThink Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

?

Abonnement

Wegenwacht verlopen

Verklikker ”lichten aan”

defect Auto 10 uur lang

ongebruikt

Geen startkabels

beschikbaar

?

Kans op nieuwe baan

kwijt

Bestuurder te laat voor

sollicitatie

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

?

Bestuurder had haast

Startkabels

aanschaffen

Abonnement

verlengen

Verklikker laten

repareren

Lichten automatish na

10 minuten laten

uitschakelen

Startkabels

aanschaffen

Abonnement

verlengen

Verklikker laten

repareren

Startkabels

aanschaffen

Verklikker laten

repareren

Verklikker laten

repareren

11 11

Voorbeeld CoThink Event Map (Quality issue)

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

12

Geen aandacht voor:

gevolgen en de (mogelijke) ernst (b.v. veiligheid, claims,…)

co-oorzaken en omstandigheden (“multi-causaal” denken)

eerdere preventieve maatregelen (barrières) die faalden

onderscheid feiten en aannames

En verder:

“Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute richting

“5” soms te rigide gebruikt

Neiging tot gebruik als brainstorm-methode

Maatregelen gericht op laatste “Waarom?”-vraag

(de mythe van de ‘kern’ of bronoorzaak)

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is…

Inhoud

13

1. RCA-methoden

2. 5 Why … en een alternatief

3. Ishikawa-diagram … en een alternatief

4. Conclusies & aanbevelingen

14

Ishikawa (visgraat) diagram

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Oorzaken Gevolg

15

Ishikawa (visgraat) diagram

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

16

Compressor A heeft

regelmatig gaslekkage

Mechanical seals slijten

voortijdig

?

€ … onderhouds-

kosten per reparatie

€ … stilstandskosten

per reparatie

Event Map

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

17

Ishikawa diagram

Machine Mens

Materialen Methode

Montagevoorschrift

verkeerd Type seals

ongeschikt

Afdichting lek

Seals verkeerd

gemonteerd

Verkeerde type

gemonteerd

Verkeerd

gereviseerd

Slijtage door

gasvervuiling

Slijtage door

olievervuiling

Seals overbelast

Veerdruk

verkeerd

Mechanical seals

slijten voortijdig

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

Visgraat is divergerende methode die veel

mogelijke oorzaken oplevert

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

18

Actie?

Voorbeeld: “TV-kanaal geeft ruis”

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

19

Probleem-

omschrijving Probleem-

afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A

Gelijkmatig over hele

binnenring

Alleen onderin op

buitenring

16, 10, 5 mnd terug

Seals compressor A

Eerder

Produktielocatie B

Op specifieke

plaatsen op

binnenring

Rondom op

buitenring

Tussentijds

Seals compressor B

Mogelijke oorzaken

?

?

?

X

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

?

?

X

… Type

seals

verkeerd

Seals

verkeerd

gemonteerd

Olie-

vervuiling

V

?

?

V

V

X

Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke

oorzaken en voorkomt overbodige acties!

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

20

Veld met gewas

Voorbeeld: “Verlept gewas”

Mogelijke oorzaken?

Beestjes

Ziekte

Beschadiging door

Traktor

Ander soort

Seizoenswisseling

Etc.

Veld met gewas, door-

sneden door sloot, met

veel lager water

Mogelijke oorzaken?

Teveel water

Te weinig water

Watervervuiling

?

Mogelijke oorzaken?

Droogte

?

Veld met gewas, door-

sneden door sloot

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

21

Eerder

Prod.locatie B

Op specifieke

plaatsen op

binnenring

Rondom op

buitenring

Tussentijds

Seals compr. B

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

Probleem-

omschrijving Probleem-

afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A

Gelijkmatig over hele

binnenring

Alleen onderin op

buitenring

16, 10, 5 mnd terug

Seals compr. A

Karakteris-

tieken Verande-

ringen

Datum/

tijd

Lagere stoom-

druk

Druk

verhoogd

12 mnd

terug

Ander aarding-

systeem

Nieuw

concept

29 mnd

terug

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

22

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

Karakteris-

tieken Verande-

ringen

Datum/

tijd

Lagere stoom-

druk

Druk

verhoogd

12 mnd

terug

Ander aarding-

systeem

Nieuw

concept

29 mnd

terug

… Verhoging

stoomdruk

Nieuw concept

aarding

Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-

specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!

Mogelijke oorzaken

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

23

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

… Verhoging

stoomdruk

Nieuw concept

aarding

Mogelijke oorzaken

Probleem-

omschrijving Probleem-

afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A

Gelijkmatig over hele

binnenring

Alleen onderin op

buitenring

16, 10, 5 mnd terug

Seals compressor A

Eerder

Produktielocatie B

Op specifieke

plaatsen op

binnenring

Rondom op

buitenring

Tussentijds

Seals compressor B V

X

V

V

?

V

V

?

Meest waarschijnlijke

oorzaak

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

24

Principe ProbleemAnalyse

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

25

Voorbeeld ProbleemAnalyse (1)

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

26

Voorbeeld ProbleemAnalyse (2)

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

27

Waarom de visgraat terug naar de zee kan...

Sterk divergerende methode die:

veel niet relevante mogelijke oorzaken oplevert

geen handvat biedt voor convergeren

geen samenhang tussen oorzaken laat zien

geen relatie legt tussen oorzaak en oplossing (gevolg-

bestrijdend, preventief, correctief, meet en regel)

onoverzichtelijk is bij (echt) complexe

problemen

inefficiënt is en (te) veel tijd kost!

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Inhoud

28

1. RCA-methoden

2. 5 Why … en een alternatief

3. Ishikawa-diagram … en een alternatief

4. Conclusies & aanbevelingen

29

Toepassing van “5 Why principe” is wel goed voor

dagelijkse kleine/bekende problemen/storingen

5 Why is meestal onvoldoende voor goed begrip en

zorgvuldige analyse

Gebruik bij voorkeur andere vraag dan “Waarom?”

5 Why

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Conclusies & aanbevelingen

Wel goed toepasbaar voor risico-analyse

Inefficiënte / tijdrovende methode, alleen geschikt voor

gestructureerd brainstormen over mogelijke oorzaken

Het gebruik van ProbleemAnalyse is veel efficiënter en

effectiever!

Ishikawa (visgraat) diagram

30