Tratamiento del asma y epoc

ASMAASMA

CESAR GARCIA CASALLAS

QF MD Msc.

DefiniciDefinicióónn

DefiniciDefinicióónn

Inflamación crónica de la vía aéreaInflamación crónica de la vía aérea Síntomas recurrentes 2º a la Síntomas recurrentes 2º a la

inflamacióninflamación Síntomas asociados a obstrucción Síntomas asociados a obstrucción

variable de la vía aérea, a menudo variable de la vía aérea, a menudo reversiblereversible

Aumento de la hiperreactividad en la Aumento de la hiperreactividad en la vía aéreavía aérea

Asthma Hospital Discharge Rates Asthma Hospital Discharge Rates by Raceby Race

United States, 1980-2006United States, 1980-2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006 Year

Rat

e pe

r 10

,000

WhiteOther

Black

Source: National Hospital Discharge Survey, CDC National Center for Health Statistics, * First-listed diagnosis, # Age-adjusted to 2000 U.S. population

Asthma Mortality Rates by AgeAsthma Mortality Rates by Age United States: 1979-2005 United States: 1979-2005

0

20

40

60

80

100

Year

Rat

e pe

r m

illi

on

65 +

Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics* Age-adjusted to 2000 U.S. population

ICD-9ICD-10

35-64

5-9

Asthma Mortality Rates by RaceAsthma Mortality Rates by RaceUnited States: 1979-2005United States: 1979-2005

0

10

20

30

40

50

60

Year

Rat

e pe

r m

illi

on

White

Black

Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics* Age-adjusted to 2000 U.S. population

ICD-9 ICD-10

Other

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

INFLAMACIÓN DE LAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN VÍAS RESPIRATORIAS EN

EL ASMAEL ASMA

INFLAMACIÓN DE LAS INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN VÍAS RESPIRATORIAS EN

EL ASMAEL ASMA

AsmáticoAsmáticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

ESTRUCTURA ESTRUCTURA SUBEPITELIAL SUBEPITELIAL

NORMALNORMAL

LÁMINA RETICULAR

MEMBRANABASAL

MIO-FIBRO-BLASTOS

ENGROSAMIENTO ENGROSAMIENTO SUBEPITELIALSUBEPITELIAL

LÁMINA RETICULAR

MEMBRANABASAL

MIO-FIBRO-BLASTOS

CAMBIOS EPITELIALESCAMBIOS EPITELIALES

DEPÓSITO SUBEPITELIAL PROTEINAS MATRIZ EXTRACELULAR

HIPERPLASIA CÉLULAS CALICIFORMES

DESCAMACIÓN EPITELIAL

INFILTRADO CÉLULAS INFLAMATORIAS

AsmaNormal

PatogénesisPatogénesis

FEV1

Reacción tempranaReacción tardía

0

1000

Tiempo (h)

Músculo liso 8

Histamina PGD2Triptasa LTC4 PAF

IL-4 y 5GM-CSFTNFTGF

Vaso sanguineo

Celulas de infiltración

ECP PROTEASASMBP PAF

IgE

Mastocito

ALERGENO

Lifocito TEosinofilo Neutrofilo

INMUNOPATOGENESIS DEL ASMA

PatogénesisPatogénesis

DiagnDiagnóósticostico

SíntomasSíntomas Examen FísicoExamen Físico Medidas de Medidas de

Función PulmonarFunción Pulmonar Espirometría Espirometría

(VEF1)(VEF1) Flujo Espiratorio Flujo Espiratorio

Pico (PEF)Pico (PEF) Hiperreactividad de Hiperreactividad de

la vía Aéreala vía Aérea

Curva Flujo-VolumenCurva Flujo-Volumen


Dificultades diagnosticasDificultades diagnosticas ASMAASMA en el anciano en el anciano ASMA OcupacionalASMA Ocupacional ASMA (variante tos)ASMA (variante tos)


Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales EPOCEPOC Falla Cardiaca CongestivaFalla Cardiaca Congestiva Embolismo PulmonarEmbolismo Pulmonar Obstrucción mecánica de la vía aéreaObstrucción mecánica de la vía aérea Infiltración pulmonar con eosinofiliaInfiltración pulmonar con eosinofilia Tos secundaria a DrogasTos secundaria a Drogas Disfunción de cuerdas vocalesDisfunción de cuerdas vocales

Diagnósticos Diagnósticos DiferencialesDiferenciales

Otras causas de Obstrucción

Vías Aéreas Grandes Vías aéreas mediana y pequeña

Luz Pared Extrapulmonares Luz Pared Extrapulmonares

Tumores Tumores Adenopatías Moco MocoInflamación

peribronquial

Cuerpos Extrañ

osEstenosis Pus

Adenopatías e hipertrofia muscular

Enfisema

Parálisis Cuerdas vocales

Tapones fúngico

s

Espasmo o edema

TRATAMIENTOTRATAMIENTOASMAASMA

GINA, 2010

Iniciativa Global para el Asma Iniciativa Global para el Asma (GINA) Objetivos de (GINA) Objetivos de

tratamientotratamiento‘‘El objetivo del manejo del asma debe ser el control de El objetivo del manejo del asma debe ser el control de

la enfermedad’la enfermedad’ Minimos (idealmente no) síntomas crónicos, Minimos (idealmente no) síntomas crónicos,

incluyendo síntomas nocturnosincluyendo síntomas nocturnos Episodios mínimos (no frecuentes)Episodios mínimos (no frecuentes) No visitas de urgenciaNo visitas de urgencia Uso mínimo de Uso mínimo de 22-agonistas de acción corta de -agonistas de acción corta de

rescaterescate No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicioNo limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio Variabilidad del FEM <20%Variabilidad del FEM <20% FEM normal (cercano a)FEM normal (cercano a) Minimos (o ninguno) eventos adversos de Minimos (o ninguno) eventos adversos de

medicamentosmedicamentos

Aún no estamos logrando una Aún no estamos logrando una vida libre de asma para nuestros vida libre de asma para nuestros

pacientespacientes

Bajas expectativas de

los Médicos

Bajas expectativas de los Pacientes

Compromiso que lleva a un tx inadecuado Falta de control

Falta de una medición

compuesta

Guías dirigidas a síntomas

Unicamente 5% de los pacientes logran el control

del asma

Some?

A puff a day?

80% on most days?

Occasional?

Rarely?

Rarely?

Symptoms

Salbutamol use

PEF am

Night-time awakenings

Exacerbations

Emergency visits

Treatment related adverse events enforcing change in

therapy

None?

Definición de Control Definición de Control TotalTotal

Síntomas

Uso de SABA de rescate

FEM matutino 80%

Despertares nocturnos

Exacerbaciones

Visitas a Urgencias

EAs relacionados al tratamiento que provocan

cambio de terapia

No

No

diario

No

No

No

No

Control Total son TODOS estos mantenidos al menos 7 de 8 semanas

GSK data on file, 2003

Levels of Asthma ControlLevels of Asthma Control

Characteristic ControlledPartly controlled

(Any present in any week)

Uncontrolled

Daytime symptomsNone (2 or less / week)

More than twice / week

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities

None Any

Nocturnal symptoms / awakening

None Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

More than twice / week

Lung function (PEF or FEV1)

Normal< 80% predicted or

personal best (if known) on any day

Exacerbation None One or more / year 1 in any week

EDUCACIONEDUCACION ComprensiComprensióón de la n de la

enfermedadenfermedad Desarrollar Desarrollar

habilidades para el habilidades para el manejomanejo

Aumentar la Aumentar la satisfacciónsatisfacción

Desarrollar confianzaDesarrollar confianza Propiciar auto-Propiciar auto-

cuidadocuidado Mejorar AdherenciaMejorar Adherencia

www.ginasthma.com

MonitorizaciónMonitorización

SíntomasSíntomas CuestionariosCuestionarios EVA de disneaEVA de disnea

Función PulmonarFunción Pulmonar Flujometro EspirometríaEspirometría

Uso Del FlujometroUso Del Flujometro

TécnicaTécnica FrecuenciaFrecuencia Medidas IdealesMedidas Ideales InterpretaciónInterpretación AccionesAcciones

Evitar Factores RiesgoEvitar Factores Riesgo

Prevención PrimariaPrevención Primaria PrenatalPrenatal PostnatalPostnatal Exposición a TabacoExposición a Tabaco

Prevención Prevención SecundariaSecundaria Estudio PATEstudio PAT

Evitar Factores RiesgoEvitar Factores Riesgo Prevención TerciariaPrevención Terciaria

Evitar alergenosEvitar alergenos Ácaros domésticosÁcaros domésticos Alergenos animalesAlergenos animales Alergia a cucarachasAlergia a cucarachas HongosHongos Polución ambientalPolución ambiental Exposición OcupacionalExposición Ocupacional Alergia a comidasAlergia a comidas DrogasDrogas VacunaciónVacunación

MedicamentosMedicamentos ControladoresControladores

Glucocorticoides Inhalados y sistémicosGlucocorticoides Inhalados y sistémicos ß2-agonistas de acción prolongadaß2-agonistas de acción prolongada CromonasCromonas TeofilinaTeofilina

AliviadoresAliviadores ß2-agonistas de acción rápidaß2-agonistas de acción rápida

Vía de AdministraciónVía de Administración InhaladaInhalada OralOral ParenteralParenteral

¿Cuál de los siguientes fármacos ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el constituye un tratamiento de fondo en el asma?: asma?:

1.1. Salbutamol inhalado.Salbutamol inhalado.2.2. Loratadina oral.Loratadina oral.3.3. Corticoide inhalado.Corticoide inhalado.4.4. Ipratropio inhalado.Ipratropio inhalado.5.5. Ibuprofeno oral. Ibuprofeno oral.

¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor ¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: forma continua?:

1.1. Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua.continua.

2.2. Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-Combinación de glucocorticoides y agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, de forma continua.de forma continua.

3.3. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta inhalados a demanda y sensibilización antigénica.inhalados a demanda y sensibilización antigénica.

4.4. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada y corta inhalados de forma continua.prolongada y corta inhalados de forma continua.

5.5. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de forma continua.forma continua.

ControladoresControladoresGlucocorticoides InhaladosGlucocorticoides Inhalados

Mecanismo de acciónMecanismo de acción Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la

fosfolipasa A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido fosfolipasa A2 (convierte los fosfolípidos de memb. en ácido araquidónico).araquidónico).

Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinófilos y mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación.mastocitos, y la liberación de mediadores de la inflamación.

Aumentan la respuesta de los receptores Aumentan la respuesta de los receptores del músculo liso del músculo liso

Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Mejoría de Función pulmonarMejoría de Función pulmonar Disminuyen hiperreactividad de la vía aéreaDisminuyen hiperreactividad de la vía aérea Disminuyen síntomasDisminuyen síntomas Reducen frecuencia y severidad de las Reducen frecuencia y severidad de las

exacerbacionesexacerbaciones Mejoran calidad de vidaMejoran calidad de vida

DosisDosis

DrogaDroga Dosis BajaDosis Baja Dosis MediaDosis Media Dosis AltaDosis Alta

BeclometasoBeclometasonana

200-500 200-500 gg 500-1000 500-1000 gg > 1000 > 1000 gg

BudesonidaBudesonida 200-400 200-400 gg 400-800 400-800 gg > 800 > 800 gg

FluticasonaFluticasona 100-250 100-250 gg 250-500 250-500 gg > 500 > 500 gg

TriamcinolonTriamcinolonaa

400-1000 400-1000 gg 1000-2000 1000-2000 gg

> 2000 > 2000 gg

FlunisolidaFlunisolida 500-1000 500-1000 gg 1000-2000 1000-2000 gg

>2000 >2000 gg

ControladoresControladores

Corticoides Corticoides InhaladosInhalados Efectos Efectos

SecundariosSecundarios Candidiasis Candidiasis

OrofaríngeaOrofaríngea DisfoníaDisfonía TosTos Efectos sistémicosEfectos sistémicos


Corticoides sistémicosCorticoides sistémicos Oral o parenteralOral o parenteral Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Control de Asma Severa PersistenteControl de Asma Severa Persistente Inhalados mejor que oral interdiarioInhalados mejor que oral interdiario Oral mejor que parenteralOral mejor que parenteral

Efectos Secundarios

Efectos secundariosEfectos secundarios

OsteoporosisOsteoporosis Hipertensión Hipertensión

arterialarterial DiabetesDiabetes Supresión HHSSupresión HHS CataratasCataratas

GlaucomaGlaucoma ObesidadObesidad Atrofia cutáneaAtrofia cutánea

EstríasEstrías EquimosisEquimosis Debilidad Debilidad

muscularmuscular


PrecauciPrecaucióónn TuberculosisTuberculosis Infecciones ParasitariasInfecciones Parasitarias OsteporosisOsteporosis GlaucomaGlaucoma DepresiDepresióón severan severa Ulcera pUlcera péépticaptica Infecciones por herpesInfecciones por herpes


Cromonas Cromonas Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Asma Leve PersistenteAsma Leve Persistente Mejoría de síntomas y función pulmonarMejoría de síntomas y función pulmonar Hiperreactividad no especificaHiperreactividad no especifica (Evidencia B)(Evidencia B)


ControladoresControladoresMetilxantinasMetilxantinas

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa Broncodilatador leve por inhibición de la fosfodiesterasa

((↑ ↑ AMPc intracel.).AMPc intracel.). Antagonistas de la adenosina en los mastocitos Antagonistas de la adenosina en los mastocitos Mejoran transporte mucociliar.Mejoran transporte mucociliar. Mejoran contractilidad diafragmática.Mejoran contractilidad diafragmática.

Utilidad clínicaUtilidad clínica Disminución de síntomas nocturnosDisminución de síntomas nocturnos < útil < útil 2 de acción prolongada2 de acción prolongada BaratoBarato??

Efectos secundarios

Efectos SecundariosEfectos Secundarios

Dosis Altas (>10 mg/kg/día)Dosis Altas (>10 mg/kg/día) Nausea y vomitoNausea y vomito ConvulsionesConvulsiones Taquicardia y arritmiasTaquicardia y arritmias Estimulación del centro respiratorioEstimulación del centro respiratorio

Niveles sanguíneos (5-15 Niveles sanguíneos (5-15 g/ml)g/ml)

ControladoresControladores2-Agonistas acción prolongada2-Agonistas acción prolongada

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Aumentan producción de AMPc por estímulo de la Aumentan producción de AMPc por estímulo de la

adenilciclasa (R-adenilciclasa (R-2) generando broncodilatación.2) generando broncodilatación. Mejoran función mucociliar.Mejoran función mucociliar. Disminuyen permeabilidad vascular.Disminuyen permeabilidad vascular. Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.Modulan liberación de mediadores de los mastocitos.

Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Control de síntomas nocturnosControl de síntomas nocturnos No control con corticoides inhaladosNo control con corticoides inhalados Mejoría función pulmonarMejoría función pulmonar Disminuye el uso de Disminuye el uso de 2-de corta acción2-de corta acción Reduce exacerbacionesReduce exacerbaciones


Mayor utilidad que aumentar corticoideMayor utilidad que aumentar corticoide Mayor facilidad terapia combinadaMayor facilidad terapia combinada Previenen broncoespasmo por ejercicioPrevienen broncoespasmo por ejercicio Formoterol>Salmeterol (Inicio Acción)Formoterol>Salmeterol (Inicio Acción)

Efectos secundarios (mínimos)Efectos secundarios (mínimos)


2-agonistas orales2-agonistas orales Salbutamol, Terbutalina y Salbutamol, Terbutalina y

BambuterolBambuterol Mecanismo de acciónMecanismo de acción Utilidad clínicaUtilidad clínica

Control de síntomas nocturnosControl de síntomas nocturnos Adicional a corticoide inhaladoAdicional a corticoide inhalado


ControladoresControladoresModificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos

Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast y ZileutonMontelukast, Zafirlukast, Pranlukast y Zileuton Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Mecanismo de acción -depende de la molécula-:Mecanismo de acción -depende de la molécula-: Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast, Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast,

montelukast, zafirlukast).montelukast, zafirlukast). Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la Estos leucotrienos producen broncoconstricción intensa, aumento de la

permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.permeabilidad vascular y aumento de la secreción mucosa.

Utilidad ClínicaUtilidad Clínica < corticoide inhalado en moderada y severa< corticoide inhalado en moderada y severa < efectivos de < efectivos de 2 de acción prolongada2 de acción prolongada Asma sensible a ASAAsma sensible a ASA Asma inducida por ejercicioAsma inducida por ejercicio Asma asociada a rinitis alérgicaAsma asociada a rinitis alérgica


Efectos Efectos secundariossecundarios Zileuton Zileuton

toxicidad hepáticatoxicidad hepática Churg-StraussChurg-Strauss??


HH11 Antagonistas Antagonistas Astemizol, Cetirizina, Loratadina, Astemizol, Cetirizina, Loratadina,

Ebastina, Ketotifeno, TerfenadinaEbastina, Ketotifeno, Terfenadina Mecanismo de acciónMecanismo de acción Utilidad ClínicaUtilidad Clínica Efectos secundariosEfectos secundarios

SedaciónSedación Torsade de pointes (Astemizol, Terfenadina)Torsade de pointes (Astemizol, Terfenadina) Ganancia de peso (Ketotifeno)Ganancia de peso (Ketotifeno)


Otros compuestos Otros compuestos antialergicosantialergicos

Ahorradores de corticoides Ahorradores de corticoides sistémicossistémicos

Inmunoterapia especificaInmunoterapia especifica OMALIZUMAB: ASM OMALIZUMAB: ASM

SEVERA CON IgE ELEVADASEVERA CON IgE ELEVADA

AliviadoresAliviadores

2 agonistas de acción rápida2 agonistas de acción rápida Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol,

Reproterol, PirbuterolReproterol, Pirbuterol Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Elección para exacerbacionesElección para exacerbaciones Asma inducida por el ejercicioAsma inducida por el ejercicio Uso fijo vs. Por necesidadUso fijo vs. Por necesidad



Corticoides SistémicosCorticoides Sistémicos Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Inicio de acción: 4-6 horasInicio de acción: 4-6 horas Previenen progresión de la Previenen progresión de la

exacerbaciónexacerbación Oral = Hidrocortisona IVOral = Hidrocortisona IV Ciclo corto 5-10 díasCiclo corto 5-10 días

AliviadoresAliviadoresAnticolinergicosAnticolinergicos

Bromuro Ipratropio y OxitropioBromuro Ipratropio y Oxitropio Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol Antagonizan al sistema parasimpático-colinérgico en el árbol

bronquial:bronquial: Broncodilatadores.Broncodilatadores.

Disminuyen la tos.Disminuyen la tos.

Disminuyen la cantidad de secreciones.Disminuyen la cantidad de secreciones.

Utilidad clínicaUtilidad clínica Efecto aditivo MNB con Efecto aditivo MNB con 2 acción rápida2 acción rápida Alternativa en algunos pacientesAlternativa en algunos pacientes



MetilxantinasMetilxantinas Utilidad ClínicaUtilidad Clínica

Inicio de acción demoradoInicio de acción demorado Efecto aditivo como broncodilatadorEfecto aditivo como broncodilatador Utilidad controversialUtilidad controversial Mejora función muscular y estimulo Mejora función muscular y estimulo

respiratoriorespiratorio Efectos secundariosEfectos secundarios

Pacientes en uso crónico niveles Pacientes en uso crónico niveles sericos sericos


2 agonistas orales2 agonistas orales Utilidad clínicaUtilidad clínica

Incapacidad de usar inhaladoresIncapacidad de usar inhaladores Efectos secundariosEfectos secundarios

Taquicardia.Taquicardia. Hipertensión sistólica.Hipertensión sistólica. Hipokalemia. Hipokalemia. Temblor, ansiedad.Temblor, ansiedad. Pirosis.Pirosis. Taquifilaxia.Taquifilaxia.

Esquema de tto. según Esquema de tto. según grado de controlgrado de control

WHO NHLBI. GINA Guidelines 2010.

controlled

partly controlled

uncontrolled

exacerbation

LEVEL OF CONTROLLEVEL OF CONTROL

maintain and find lowest controlling step

consider stepping up to gain control

step up until controlled

treat as exacerbation

TREATMENT OF ACTIONTREATMENT OF ACTION

TREATMENT STEPSREDUCE INCREASE

STEP1

STEP2

STEP3

STEP4

STEP5

RE

DU

CE

INC

RE

AS

E

& vaccines

Asma Severa



TerapiaTerapia

¿Cuál de los siguientes fármacos ¿Cuál de los siguientes fármacos constituye un tratamiento de fondo en el constituye un tratamiento de fondo en el asma?: asma?:

1.1. Salbutamol inhalado.Salbutamol inhalado.2.2. Loratadina oral.Loratadina oral.3.3. Corticoide inhalado.Corticoide inhalado.4.4. Ipratropio inhalado.Ipratropio inhalado.5.5. Ibuprofeno oral. Ibuprofeno oral.

¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor ¿Cuál, entre los siguientes tratamientos, sería el de mejor elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma elección para mejorar a un pacientes atópico, con asma persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo persistente moderada, clínicamente sintomático y que sólo recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de recibía glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de forma continua?: forma continua?:

1.1. Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma Antagonistas de los receptores leucotrienos, de forma continua.continua.

2.2. Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-Combinación de glucocorticoides y antagonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados, de forma continua.de forma continua.

3.3. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción corta inhalados a demanda y sensibilización antigénica.inhalados a demanda y sensibilización antigénica.

4.4. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada y corta inhalados de forma continua.prolongada y corta inhalados de forma continua.

5.5. Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción Agonistas beta-selectivos adrenérgicos de acción prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de prolongada inhalados y glucocorticoides sistémicos de forma continua.forma continua.

Signos-severidad de un ataque asmático agudoSignos-severidad de un ataque asmático agudo

A.A. Leve-moderado: Leve-moderado: A.A. taquipnea, sibilancias audibles,taquipnea, sibilancias audibles,

B.B. tórax hiperinflado, percusión hiperresonante,tórax hiperinflado, percusión hiperresonante,

C.C. entrada de aire entrada de aire , VEF, VEF11 <75%<75%

B.B. Ataque severoAtaque severo: : A.A. incapacidad para terminar la oración, incapacidad para terminar la oración,

B.B. FC>de 110/min, FR>25/min, VEFFC>de 110/min, FR>25/min, VEF11 33-50 %, 33-50 %,

C.C. Ataque que pone en peligro la vidaAtaque que pone en peligro la vida: : A.A. tórax silente, cianosis, bradicardia o hipotensión, tórax silente, cianosis, bradicardia o hipotensión,

B.B. exhausto, confusión o coma, VEFexhausto, confusión o coma, VEF11 <33, confusión <33, confusión

En una crisis asmática aguda, el tratamiento En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: obstrucción bronquial es:

1.1. Corticoides intravenosos.Corticoides intravenosos.2.2. Teofilina intravenosa.Teofilina intravenosa.3.3. Epinefrina subcutánea.Epinefrina subcutánea.4.4. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.5.5. Anticolinérgicos en aerosolAnticolinérgicos en aerosol

A.A. Tratamiento de ataque leve-Tratamiento de ataque leve-moderadomoderado

SalbutamolSalbutamol (5 mg) nebulizado con O (5 mg) nebulizado con O22. . (recomendable individualizar dosis según paciente y para cada fármaco, las (recomendable individualizar dosis según paciente y para cada fármaco, las cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)

Si VEFSi VEF11 permanece permanece <75%, repetir <75%, repetir

salbutammol y dar prednisolona oral salbutammol y dar prednisolona oral (30 mg)(30 mg) Monitorear saturación de oxígeno, FC y FRMonitorear saturación de oxígeno, FC y FR

B.B. Tx de emergencia en Ataque Tx de emergencia en Ataque SeveroSevero

Iniciar tx inmediatamente (antes de completar Iniciar tx inmediatamente (antes de completar estudio)estudio)

1.1.Sentar al paciente y dar OSentar al paciente y dar O22 al 100% al 100%

2.2.Salbutamol 5 mg más bromuro de ipratropio Salbutamol 5 mg más bromuro de ipratropio 0.5 mg nebulizado con O0.5 mg nebulizado con O22

3.3.Hidrocortisona (100mg IV) o prednisolona (40-Hidrocortisona (100mg IV) o prednisolona (40-50mg V.O.)50mg V.O.)4.4.RadiografRadiografía ía para descartar patología asociadapara descartar patología asociada

C.C. Tx de ataque que pone en peligro la vidaTx de ataque que pone en peligro la vida

1.1. Informar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superioresInformar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superiores

2.2. Dar sulfato de magnesio (MgSODar sulfato de magnesio (MgSO44, 1.2-2g IV durante 20 min), 1.2-2g IV durante 20 min)

3.3. Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera continua Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera continua

por una horapor una hora Tx posterior:Tx posterior:

Mejora: OMejora: O2 al 40%2 al 40%, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h

No mejora después d 15-30 min: 100% ONo mejora después d 15-30 min: 100% O22, salbutamol como , salbutamol como

en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o prednisolona en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o prednisolona

Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar,

considerar o teofilina IVconsiderar o teofilina IV

Uso de Antibiótico….Uso de Antibiótico….

En una crisis asmática aguda, el tratamiento En una crisis asmática aguda, el tratamiento más adecuado para la pronta resolución de la más adecuado para la pronta resolución de la obstrucción bronquial es: obstrucción bronquial es:

1.1. Corticoides intravenosos.Corticoides intravenosos.2.2. Teofilina intravenosa.Teofilina intravenosa.3.3. Epinefrina subcutánea.Epinefrina subcutánea.4.4. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.5.5. Anticolinérgicos en aerosolAnticolinérgicos en aerosol

EPOCEPOC

Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 884–890, 2008

Prevenible y tratable

Manifestaciones extrapulmonares

Limitación al flujo aéreoNo reversibleProgresiva

Respuesta inflamatoria


Prevenible y tratableLimitación al flujo aéreoNo totalmente reversible

Limitación al flujo progresivo

Uso del cigarrilloConsecuencias sistémicas


Problema clínico – Problema clínico – Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar

obstructivaobstructiva

OBSTRUCCIÓN

VEF 1 / CVF < 0.70

OBSTRUCCIÓN

VEF 1 / CVF < 0.70

CAMBIOS PATOLOGICOS MACROSCOPICOS - ENFISEMA

“fácilmente diagnosticable incluso en fases preclínicas realizando espirometría a personas fumadoras”

“fácilmente diagnosticable incluso en fases preclínicas realizando espirometría a personas fumadoras”

FUNCIÓN PULMONAR - FUNCIÓN PULMONAR - EPOCEPOC

La sospecha diagnóstica de EPOC se confirma con la demostración de obstrucción al flujo aéreo

ESPIROMETRÍA

•Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)/CVF< 0,7

•Limitación al flujo aéreo

•VEF1 en términos de su valor predicho•(VEF1% pred.)

•Gravedad de la enfermedad

•Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)/CVF< 0,7

•Limitación al flujo aéreo

•VEF1 en términos de su valor predicho•(VEF1% pred.)

•Gravedad de la enfermedad

Clasificación de severidad EPOC

ESTADIO I: LEVE FEV1/FVC < 0.70 FEV1> 80%predicho

ESTADIO II: MODERADO FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1< 80%predicho

ESTADIO III: SEVERO FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1< 50%predicho

ESTADIO IV: MUY SEVERO FEV1/FVC < 0.70 FEV1< 30%predichooFEV1< 50%predichochronic respiratory failure

Valor y limitaciones del Valor y limitaciones del VEF1VEF1

Variable más importante a evaluar en paciente con Variable más importante a evaluar en paciente con EPOCEPOC

Su deterioro en el tiempo muestra una relación directa Su deterioro en el tiempo muestra una relación directa con mortalidadcon mortalidad

Supervivencia del estudio epidemiológico Supervivencia del estudio epidemiológico norteamericano de salud y nutriciónnorteamericano de salud y nutrición

Cohorte de 5.542 pacientesCohorte de 5.542 pacientes

EPOC moderado / severoEPOC moderado / severo Supervivencia inversamente proporcional a empeoramiento Supervivencia inversamente proporcional a empeoramiento

VEF1 VEF1

Mayor mortalidad Mayor mortalidad



Pacientes con un VEF1 por debajo de la Pacientes con un VEF1 por debajo de la normalidad, normalidad, sin EPOCsin EPOC, mostraron disminución , mostraron disminución en supervivenciaen supervivencia

Se relaciona de forma Se relaciona de forma débil débil con otras con otras consecuencias de la enfermedad consecuencias de la enfermedad DisneaDisnea Percepción del estado de saludPercepción del estado de salud

Como variable “respuesta” Como variable “respuesta” Poco sensible al efecto del tratamientoPoco sensible al efecto del tratamiento

A pesar de mejoría de disnea, calidad de vida o la A pesar de mejoría de disnea, calidad de vida o la utilización de recursos sanitariosutilización de recursos sanitarios


Gases arterialesGases arteriales

Hipoxemia e hipercapniaHipoxemia e hipercapnia Factores de riesgo de mortalidad y su Factores de riesgo de mortalidad y su

tratamiento implica una mejoría en este tratamiento implica una mejoría en este exceso de mortalidadexceso de mortalidad

Estudios antiguosEstudios antiguos

Valor clínico como instrumento Valor clínico como instrumento predictor del pronóstico de la EPOC predictor del pronóstico de la EPOC en el momento actual es inciertoen el momento actual es incierto

EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA EPOC EPOC

ENFERMEDADPULMONAR Y ENFERMEDADPULMONAR Y SISTÉMICASISTÉMICA

EPOC se asocia a un amplio espectro EPOC se asocia a un amplio espectro de manifestaciones clínicasde manifestaciones clínicas

Algunas manifestaciones no se Algunas manifestaciones no se relacionan necesariamente con el grado relacionan necesariamente con el grado de obstrucciónde obstrucción

Gravedad de la enfermedad únicamente Gravedad de la enfermedad únicamente en función del FEVen función del FEV11 ? ?

EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA EPOC EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR Y ENFERMEDAD PULMONAR Y SISTÉMICASISTÉMICA

A cadauna de las 4 variables se le asignaunapuntuacióny se suman los puntos de forma que la puntuación final se encuentra entre el 0 y el 10A cadauna de las 4 variables se le asignaunapuntuacióny se suman los puntos de forma que la puntuación final se encuentra entre el 0 y el 10

EPOC afecta EPOC afecta principalmente a la principalmente a la función pulmonarfunción pulmonar

Manifestaciones Manifestaciones extrapulmonares.extrapulmonares.

Manifestaciones Manifestaciones sistémicas sistémicas

Disfunción músculo-Disfunción músculo-esquelética esquelética

Especialmente en los Especialmente en los músculos de las músculos de las piernas que participan piernas que participan en la deambulaciónen la deambulación

EVALUACION DE LA EVALUACION DE LA FUNCION PULMONARFUNCION PULMONAR

ManejoManejo

TabaquismoTabaquismo Condición Condición crónicacrónica requiere tto requiere tto crónicocrónico

hasta lograr metashasta lograr metas Ofrecer tto a todosOfrecer tto a todos Indentificar e individualizar PctesIndentificar e individualizar Pctes Relación directa Relación directa

intensidad de intervención intensidad de intervención tiempo de tabaquismo tiempo de tabaquismo éxito en tratamientoéxito en tratamiento

TabaquismoTabaquismo

No farmacológicoNo farmacológico Directo o prácticoDirecto o práctico Soporte social dentro del tratamientoSoporte social dentro del tratamiento Soporte social fuera del TToSoporte social fuera del TTo

FarmacológicoFarmacológico BupropiónBupropión Nicotina: Goma, Inhalador, spray nasal y Nicotina: Goma, Inhalador, spray nasal y

parchesparches Costoefectivo = estrategias de prevenciónCostoefectivo = estrategias de prevención

Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable Farmacológico: Farmacológico:

Reducen o desaparecen síntomasReducen o desaparecen síntomas Aumentan la capacidad ejercicioAumentan la capacidad ejercicio Reduce el número y severidad de Reduce el número y severidad de

exacerbacionesexacerbaciones Mejora calidad de vidaMejora calidad de vida No disminuye el deterioro en función pulmonarNo disminuye el deterioro en función pulmonar InhaladosInhalados

Manejo EPOC EstableManejo EPOC Estable

Terapia combinadaTerapia combinada Broncodilatadores: relajan músculo Broncodilatadores: relajan músculo

liso mejora vaciamiento pulmonarliso mejora vaciamiento pulmonar ß ß agonistas CD LDagonistas CD LD Anticolinérgicos Ipra / TioAnticolinérgicos Ipra / Tio Metilxantinas (Teo 8 -14 Metilxantinas (Teo 8 -14 µ/dl)µ/dl)


• Terapia combinada mas beneficios• Evaluar efectos adversos

Severidad Tratamiento

Manejo de la EPOC estableEsquema paso a paso

Todos EducaciónCesación del cigarrilloEvitación de otros factores de riesgoVacunación

Leve -2 de acción corta a necesidad

Moderada Bromuro de ipratropio y/o-2 de acción cortaCorticosteroides inhalados*-2 de acción largaBromuro de tiotropio

* Exacerbaciones frecuentes (> 3/año) * Respuesta significativa al broncodilatador



Severa Combinación de broncodilatadores-2 de acción corta y bromuro de

ipratropio-2 de acción prolongadaBromuro de tiotropioTeofilina, doxifilinaCorticosteroides inhalados*

* Exacerbaciones frecuentes (> 3/año) * Respuesta significativa al broncodilatador



Broncodilatadores anticolinérgicos

Bromuro de tiotropio

Farmacología

Disociación lenta de receptores M1 y M3

Disocia rápida de receptores M2

Larga acción

III: SEVERO II: MODERADO

I:LEVE

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

ADICIONAR tratamiento regular con 1 o 3 broncodilatadores de accionporlongada; Ad Rehabilitacion ADICIONAR Esteroidesinhalados

Oxigenos Suplementario. Considerar tratamiento quirurgico

Reduccion activa de los factores de riesgo; vacunacion influenzaADICIOANR Broncodilatadores de accionc orta

MANEJO DE LA EPOCIV: MUY SEVERO

Broncodilatadores anticolinérgicos

Bromuro de tiotropio

Efectos

Mejoría de la hiperinflación dinámica

Mejoría de la disnea

Mínimos efectos colaterales

Mejoría de la calidad de vida


Rehabilitación Pulmonar: BODERehabilitación Pulmonar: BODE

Individual / MultidisciplinarioIndividual / Multidisciplinario Optimizar autonomía y actividad físicaOptimizar autonomía y actividad física Disfunción muscular / pérdida de pesoDisfunción muscular / pérdida de peso Estilo de vida / apego al tratamientoEstilo de vida / apego al tratamiento Educación/ Ejercicio/ Nutrición / Educación/ Ejercicio/ Nutrición /

AdherenciaAdherencia


NutriciónNutrición Peso MortalidadPeso Mortalidad IMC < 21 kg/m2 y > 50 añosIMC < 21 kg/m2 y > 50 años Pérdida >10% 6 meses o >5% en 1 mesPérdida >10% 6 meses o >5% en 1 mes Pérdida de peso / grasaPérdida de peso / grasa

Balance (-) pérdidas / ingestaBalance (-) pérdidas / ingesta Atrofia muscular / protéicaAtrofia muscular / protéica

Síntesis y UtilizaciónSíntesis y Utilización Requiere terapia nutricional Requiere terapia nutricional y y Estímulo Estímulo

aeróbicoaeróbico

ExacerbaciónExacerbación

Manejo ambulatorio

Tratamiento Broncodilatadores de acción corta

Corticosteroides orales

Antibióticos en pacientes con signos de infección

Oxígeno

Educación

Exacerbación Leve

Manejo en urgencias o en salas generales

CriteriosAntecedentes Síntomas y signos Otros

Comorbilidad severa

Requiere oxigeno permanente

No respuesta al tto ambulatorio

EPOC moderada a severa

Hospitalización previa

Disnea súbita

Dificultad respiratoria severa

Aumento o aparición de cianosis

Arritmias recientes

Signos de falla cardiaca

Inestabilidad hemodinámica

Duda o dificultad en el diagnostico

Sin apoyo domiciliario

No tolera la vía oral

Exacerbación moderada

Manejo en urgencias o en salas generales

TratamientoOxígeno

β-adrenérgicos de acción corta y/o anticolinérgicos

• Corticosteroides sistémicos

• Aminofilina IV

• Fisioterapia Respiratoria

• Antibióticos

• Heparina profiláctica

• Hidratación y nutrición adecuadas.

Exacerbación moderada

Manejo en UCI

CriteriosParo respiratorio

Confusión, somnolencia, letargia o coma

FR > 35/min

Signos de dificultad respiratoria severa

Arritmias severas

Inestabilidad hemodinámica – choque

Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria

Hipercapnia progresiva( PaCO2 > 50 o > 40 mmHg con acidemia (pH < 7.30)

Exacerbación severa

Mortalidad

• Ambulatorios < 4%

• Hospitalizados 3%- 10%

• UCI 24%

GRACIAS

Education

Tratamiento del asma y epoc