TECNICAS APLICADAS EN LAS PATOLOGÍAS DE LA PIERNA,

TOBILLO Y PIE

Mitzi Lizbeth

Rehabilitacion fisica

Esguince de tobillo

El tobillo y el pie constituyen una unidad funcional con la finalidad de sostener el peso del cuerpo y permitir una correcta deambulación mediante una plataforma estable formada por la arquitectura ósea, la cápsula, los ligamentos y el sistema muscular.

BIOMECÁNICASu estructura ósea esta compuesta por tres articulaciones:

Tibio-peronea-astragalina

Subastragalina anterior

Subastragalina posterior

Superficies que permiten respectivamente toda su movilidad: flexo-extensión, prono-supinación y abducción-adducción.

A) peroneo astragalino anterior, que previene la sublaxión anterior del astrálago.

B) Haz peroneo-cálcaneo, que estabiliza la articulación subastragalina limitando la inversión.

C) peroneo astragalino posterior, es el fascículo más resistente e impide la sublación posterior del astrágalo.

Ciertos músculos intervienen dinámicamente en su estabilidad, como inversores del tibial posterior, flexor común de lo dedos y el flexor largo del primer dedo; como sinergistas del ligamento lateral externo con acción eversora los músculos peroneo laterales largo y corto junto con el extensor común de los dedos; como dorsi-flexor el tibial anterior y en la cara posterior con acción planti-flexora el tendón del triceps sural.

MECANISMO LESIONAL El esguince o estiramiento excesivo de un ligamento es la

lesión más frecuentemente del tobillo, siendo un 85% de los casos el ligamento lateral el más afectado, que la mayoría de las veces se lesiona por una fuerza supinadora con el pie en flexión plantar.

La lesión del ligamento deltoideo, mucho menos frecuente, se produce por mecanismo de eversión.

Estos mecanismos se encuentran favorecidos en muchos casos por factores de pie cavo, el acortamiento del tendón de Aquiles, la laxitud ligamentosa o el uso de calzado inadecuado.

VALORACIÓN DE LA LESIÓN

Inicialmente es importante recoger la valoración de la lesión actual como de las anteriores, ya que los pacientes que refieren esguinces recurrentes probablemente tengan una inestabilidad crónica.

La dirección del interrogatorio ayudará a establecer las estructuras más probablemente afectadas y la gravedad de la lesión, dependiendo del mecanismo de dolor y de la sensación de chasquido

El examen objetivo debe incluir una estimación visual de la hinchazón, la palpación, la medición del arco de movimiento, la actividad funcional y las pruebas de laxitud varo-valgo y cajones tanto manual como radiográficamente para evaluar la estabilidad del tobillo.

TIPOS DE ESGUINCESDebido a las rupturas que pueden resultar afectadas en un esguince de tobillo, es imperativo clasificar la lesión, para determinar con la máxima eficacia su pronóstico y tratamiento.

A) Grado 1 o distensión sin rotura microscópica: causa una hiperestesia localizada, discreta hinchazón, poca pérdida de movilidad y conserva la estabilidad.

B) Grado 2 o desgarro parcial de ligamentos: comprenden dolor moderado, hinchazón y equimosis con cierta limitación de movilidad y mínima laxitud articular.

C) Grado 3 o rotura ligamentosa completa: existe sensación subjetiva de desgarro por crujido audible, intenso dolor, impotencia funcional, marcada tumefacción, importante perdida de movilidad con pie equino y pruebas de laxitud articular positivas.

FISIOTERAPIA Los esguinces grado 1 y 2 evolucionan satisfactoriamente

con el tratamiento conservador mediante vendaje compresivo o inmovilización completa con un yeso, pero existe una controversia en cuanto a la reconstrucción quirúrgica del ligamento totalmente roto.

En la fase inicial deben aplicarse los principios de crioterapia , compresión y elevación, para disminuir el edema y aliviar el dolor.

El frío puede emplearse en forma de hielo durante unos 20 minutos cada 2 o 3 hrs, no directamente sobre la piel.

Durante esta misma fase es aconsejable realizar sesiones de electro estimulación y masoterapia superficial para estimular la circulación cutánea

Cuando disminuya la hinchazón y el dolor se podrá empezar con ejercicios isométricos para prevenir la atrofia muscular.

Movilizaciones activas libres y pasivas limitando la panti-flexión y la inversión junto con estiramientos del tendón de Aquiles.

Primero con flexión de rodilla y después en extensión para recuperar la movilidad.

Masaje transversal profundo (cyriax) para evitar adherencias.

Reeducación propioceptiva estática en carga mediante desequilibrios unipodales con la colaboración del fisioterapeuta y con ejercicios de protección activa-dinámica sobre balancines o platos inestables.

Por último, se debe hacer hincapié, en ejercicios de marcha tanto de puntillas y talones, sobre los bordes interno y externo del pie.

Como medidas preventivas a la rea la reincorporación laboral

es importante el refuerzo muscular

estiramientos del tendón de Aquiles, ejercicios de

propiocepción y si es necesario utilizar el vendaje

funcional.

TENDINITIS DE AQUILES La tendinitis en la pierna puede producirse en cualquier

unidad musculotendinosa, pero el talón de Aquiles es el más afectado, estructura que constituye el sistema de anclaje en el calcáneo de los músculos gemelos y sóleo.

PATOBIOMECÁNICA Es un tendón voluminoso y potente pero con poca irrigación

sanguínea procedente de la vaina que lo rodea.

Esta sujeto a grandes tracciones que se reparten sobre la superficie plantar durante el mecanismo reiterativo de la marcha y la carrera.

Colabora directamente en la absorción del impacto en la fase de apoyo actuando en contracción excéntrica con acción estabilizadora y reguladora de la flexo-extensión del tobillo.

Estas características, junto a factores favorecedores como su tendencia a la degeneración por sobreuso, el acortamiento congénito o por movilización del talón, la hiperpronación del talón, el calzado inapropiado, etc. Son algunos elementos de la tendinitis de Aquiles.

FORMAS CLÍNICAS

Por sus características biomecánicas y por el hecho de estar rodeado de una vaina tendinosa, su inflación puede presentarse en distintas localizaciones pero con aspectos clínicos muy similares.

A) Tendinosis tendinitis propiamente dicha: corresponde a la afectación del cuerpo del tendón, pueden aparecer fibrosis o formaciones nodulares intratendinosas y es la forma que más predispone la ruptura del tendón

B) Peritendinitis o tenosinovitis: es la inflamación de las estructuras que envuelven al tendón, evoluciona a la formación de adherencias que le dan aspecto engrosado y cursa con una típica crepitación.

C) Tendinitis de inserción: la inflación por continuas tracciones se localiza en la zona de inserción del calcáneo, su manifestación más característica es la presencia de calcificaciónes a este nivel.

EXPLORACIÓN Su valoración incluye el estudio morfológico de los pies

(varo- valgo, plano-cavo) por su repercusión en la biomecánica de la marcha.

La visualización de un aumento de volumen del tendón por comparación bilateral.

La hipersensibilidad de la zona lesionada.

FISIOTERAPIA El tratamiento esta encaminado a reducir el dolor y la

inflamación por métodos como la crioterapia, el masaje con hielo, la aplicación de ultrasonidos, láser o iontoforesis y el reposo. Mediante el uso de taloneras ayudara a mantener el tendón relajado.

En una segunda fase se puede emplear el masaje cyriax y el masaje del tejido conjuntivo.

Posteriormente se comenzará a trabajar la musculatura flexora plantar con ejercicios de tonificación isométricos en alargada y con estiramientos progresivos.

FASCITIS PLANTAR La fascia plantar es la aponeurosis que se origina en el

tubérculo medial del calcáneo y se inserta en las cabezas de los metatarsianos con la función de mantener el arco longitudinal del pie para amortiguar el impacto y proteger así estructuras osteomusculares y neuromusculares.

causas Por su localización anatómica, la inflamación de

esta fascia se produce como consecuencia de la constante tensión a la que se está sometida durante la deambulación de la carrera.

A) El acortamiento del tendón de Aquiles, que ejercerá una tracción excesiva del calcáneo provocando el estiramiento de la fascia.

B) El pie cavo con aponeurosis plantar corta e inflexible, que interfiere con la capacidad para absorber el choque.

C) La posición en valgo del retropié, que causara la elongación forzada de la fascia.

clínica El px refiere dolor en la base del talón que se irradia hacia la

planta del pie intensificándose con el apoyo y peculiarmente al levantarse x la mañana. A la palpación además del evidente dolor, se aprecia una fascia tensa y endurecida.

fisioterapia El tratamiento antiálgico comprende la aplicación directa de

hielo, el uso de ultrasonidos y a descarga durante la deambulación mediante plantillas hechas a medida o taloneras viscoelásticas.

El fisioterapeuta debe centrar su trabajo en el masaje transversal de cyriax y en ejercicios del estiramiento progresivos con el fin de romper adherencias y liberar la fascia.

En algunos px es eficaz la utilización

del vendaje funcional por su acción de

amortiguar el impacto y limitar la

pronación.