Taquiarritmias

TAQUIARRITMIES

FIBRIL.LACIÓ AURICULAR

Dra.Lorda R2 MFiC

TAQUIARRITMIES

Algoritme de la taquicardia:1. Valorar ABCD

2. Assegurar O2 i via perifèrica

3. Monitoritzar, ECG, TA, SatO2 .

4. Identificar i tractar causes reversibles.

Comprovar la presència de signes adversos:

- XOC - ISQUEMIA MIOCÀRDICA

- SÍNCOPE - INSUFICIENCIA CARDÍACA

Inestable Estable*Cardioversiósincronitzada fins 3 intents

Valorar QRS

• Amiodarona300mg e.v + repetir una descàrrega

Seguit per :

• Amiodarona900mg/24h *L’intent d’una cardioversió sincronitzada sempre

s’ha de fer amb sedació o anestesia general

QRS estret <0,12

QRS ample ≥0,12

TAQUIARRITMIES

Algoritme de la taquicardia:1. Valorar ABCD

2. Assegurar O2 i via perifèrica

3. Monitoritzar, ECG, TA, SatO2 .

4. Identificar i tractar causes reversibles.

Comprovar la presència de signes adversos:

- XOC - ISQUEMIA MIOCÀRDICA

- SÍNCOPE - INSUFICIENCIA CARDÍACA

Estable Valorar QRS

*L’intent d’una cardioversió sincronitzada sempre s’ha de fer amb sedació o anestesia general

QRS estret <0,12

QRS ample ≥0,12

TAQUIARRITMIES

Algoritme de la taquicardia en pacient HDM estable:

Valorar QRS

QRS ample ≥0,12

QRS estret <0,12

Regular Regular

� TQ sinusalamb bloc de branca

�TV

� TPSV amb aberrància

IrregularIrregular

� FA amb bloc de branca

� FA amb preexitació

� TV polimorfa(Torsade de Pointes)

� TQ sinusal

� Flutterauricular

�TPSV(TIN, WPP)

� Fibril�lacióauricular

TAQUIARRITMIES

TAQUICARDIA IRREGULAR DE QRS ESTRET:

FIBRIL.LACIÓAURICULAR

FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)

1. Introducció i rellevància clínica2. Diagnòstic de la FA a urgències3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a

urgències4. Maneig de la FA a urgències5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències6. Control de la FC a urgències7. Control del Ritme a urgències8. Algoritmes d’actuació


1.1. IntroducciIntroduccióó i rellevi rellevàància clncia clíínicanica2. Diagnòstic de la FA a urgències3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a



1. Introducció i rellevància clínica:

- Prevalença: 3% de la població >40 anys

- ∆ Prevalença i incidència degut a diversos factors:� Envelliment de la població� Diagnòstic precoç� ∆ Esperança de vida de pacients cardiòpates� ∆ Realització de tècniques de cirugia cardíaca� ∆ prevalença dels FR cardiovasculars� Consum de substàncies d’abús

- Duplica la mortaliatat i assocïa morbilitat molt rellevant ( IC, embolisme arterialx5)


1. Introducció i rellevància clínica

2. Diagnòstic de la FA a urgències3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a



2. Diagnòstic de la FA a urgències:

FA: Taquiarritmia de QRS estret irregular que escaracteritza per pèrdua de la contracció auricular (absència d’ones p, que són substituïdes per ones “f”)

Diagnòstic diferencial:a) Flutter auricular amb conducció variable: per diferenciar-lo

de la FA és útil bloquejar el node AV ( maiobre vagals, adenosina, calcioantagonistes) y registrar ECG: si es registra activitat auricular rítmica pot descartar-se la Firil.lacióauricular.

b) Taquicardia auricular focal: apareix en ancians durant la reagudització de cardiopatia o broncopatia crònica. El bloqueig del node AV permet distingir les ones p no sinusals de 3 morfologies diferents.


1. Introducció i rellevància clínica2. Diagnòstic de la FA a urgències

3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a urgències

4. Maneig de la FA a urgències5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències6. Control de la FC a urgències7. Control del Ritme a urgències8. Algoritmes d’actuació


3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a urgències:

*Perfil clínic: - Ancians de edad mitja 75 anys ( 57% ≥ 75 anys)- Principals factors associats:

� HTA (58%)� Cardiopatia estructural (47%: Isquèmica 37%,

valvular 30%, hipertensiva 35%, dilatada 8%)� DM 22%� Hipertiroïdisme 1,5%

- Risc tromboembolisme- Durada episodi: 30% FA<48h; 20% desconeguda,80% llarga durada

* Estudis observacionals GEAFUR( Grupo Estudio FA en urgencias ) 1 y 2


3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a urgències:

*Perfil clínic: - Ancians de edad mitja 75 anys ( 57% ≥ 75 anys)

- Principals factors associats: � HTA (58%)� Cardiopatia estructural (47%: Isquèmica 37%, valvular 30%,

hipertensiva 35%, dilatada 8%)� DM 22%� Hipertiroïdisme 1,5%

- Risc tromboembolisme- Durada episodi: 30% FA<48h; 20% desconeguda,80% llarga durada

* Estudis observacionals GEAFUR 1 y 2



urgències

4. Maneig de la FA a urgències5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències6. Control de la FC a urgències7. Control del Ritme a urgències8. Algoritmes d’actuació


4. Maneig de la FA a urgències:Objectius:� Alleujar símptomes: control FC y restaurar a Ritme

sinusal (RS)� Prevenir i evitar complicacions del deteriorament

hemodinàmic de la pròpia arrítmia

Estratègies de maneig concretes: � Control de la resposta ventricular ( control de la

FC)� Control del ritme: restauració RS segons perfil clínic

i opcions terapèutiques disponibles.� Profilaxi del tromboembolisme arterial


4. Maneig de la FA a urgències:Objectius:� Alleujar símptomes: control FC y restaurar a Ritme

sinusal (RS)� Prevenir i evitar complicacions del deteriorament

hemodinàmic de la pròpia arrítmia

Estratègies de maneig concretes: � Control de la resposta ventricular ( control de la

FC)� Control del ritme: restauració RS segons perfil clínic

i opcions terapèutiques disponibles.� Profilaxi del tromboembolisme arterial



urgències4. Maneig de la FA a urgències

5. Profilaxi tromboembolismearterial a urgències

6. Control de la FC a urgències7. Control del Ritme a urgències8. Algoritmes d’actuació


5. Profilaxi tromboembolismearterial a urgències:FA és factor de risc independent per desenvolupar ICTUS o Embolisme perifèric

Profilaxi adecuada el més aviat possible ( OBJECTIU TERAPÈUTIC)


5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències:

A. Profilaxis en la restauració a Ritme Sinusal:- Si FA de < 48h i absencia de cardiopatia mitral o absència d’

antecedents de cardioembolisme previ�BAIX RISC�ttotto: : CardioversiCardioversióó(HBPM inicial)(HBPM inicial)

- Si FA de ≥ 48h o inici desconegut o presència de valvulopatia mitralo antecedents d’embolisme arterial�Risc embolisme del 5% en cada intent�ttotto: : -- a)ACO 2a)ACO 2--3 setmanes + 3 setmanes + cardioversicardioversióó++ ACO 4 setmanes o ACO 4 setmanes o EcocardiogramaEcocardiograma transesoftransesofààgicgic previ previ

a a cardioversicardioversióó amb amb profilaxiprofilaxi HBPMHBPM-- B) B) EcocardiogramaEcocardiograma transesoftransesofààgicgic previ a previ a cardioversicardioversióó amb amb profilaxiprofilaxi HBPM + ACO 4 setmanesHBPM + ACO 4 setmanes

B. FA associada a valvulopatia mitral: - Incidencia tromboembolisme 22-33%/any

ACO a TOTS/es pacients de manera indefinida

C. Profilaxi a FA no valvular: - Incidencia embolisme 5-12%:

ACO reducció risc en un 62%(interval de confiança 95%:48-72%)vsAntiagragants reducció risc en un 24% ( interval de confiança 95%:7-39%)

FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgènciesTAULA 1: (CHA2DS2Vasc):Recomanacions Societat Europea de Cardiologia per l’estratificació del risc

embòlic en pacients amb FA

9PUNTUACIÓ màxima:

1Sc: sexe femení

1A: Edat 65-74 anys

1V: Vasculopatia ( IAM previ, placa ateroma aorta, arteriopatia perifèrica)

2S: Ictus, AIT, tromboembolisme

1D: Diabetes Mellitus

2A: Edat ≥75 anys

1H: HTA

1C: ICC/Disfunció ventricle esquerre



1Sc: sexe femení

1A: Edat 65-74 anys

1V: Vasculopatia ( IAM previ,

placa ateroma aorta, arteriopatia perifèrica)



2A: Edat ≥75 anys

1H: HTA

1C: ICC/Disfuncióventricle esquerre

TAULA 1: (CHA2DS2Vasc):Recomanacions Societat Europea de Cardiologia per l’estratificació del risc embòlic en pacients amb FA

ACO≥2

AAS300mg/dia o ACO (preferit: ACO)

1

No tractament o AAS 300mg/dia(preferit: no tto)

0

Profilaxirecomenada:

Puntuació total


5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències:Abans d’ACO cal valorar el risc de sagnat de manera individualitzada!!Escala risc de sagnat HAS-BLED:

1 o 2D: Drugs/alcohol

Si total≥3PUNTUACIÓ ALT RISC SAGNAT:

1E: Edat>65 anys

1L: mal control INR

1B: Bleeding (sangrat)

1S: Ictus previ

1 o 2A: IRC, IH

1H: HTA: TAS>160



urgències4. Maneig de la FA a urgències5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències

6. Control de la FC a urgències7. Control del Ritme a urgències8. Algoritmes d’actuació


6. Control de la FC a urgències:

Fàrmacs frenadors:

a) β-Bloquejant * : Atenolol, Propanolol, Bisoprolol

b) Antagonistes del calci: Verapamilo, Diltiazem

c) Digoxina

* Pacient EPOC o Asma cal fer tractament amb B-blob cardioselectiu: Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol


6. Control de la FC a urgències:



urgències4. Maneig de la FA a urgències5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències6. Control de la FC a urgències

7. Control del Ritme a urgències8. Algoritmes d’actuació


7. Control del Ritme a urgències:

a) CARDIOVERSIÓ ELÈCTRICA SINCRONITZADA amb sedació

b) CARDIOVERSIÓ FARMACOLÓGICA � Antiarrítmics IC: Propafenona, Flecainida (no

cardiopatia esctructural)� Antiarrítimc III: Amiodarona (si hi ha cardiopatia

estructural)


7. Control del Ritme a urgències:



urgències4. Maneig de la FA a urgències5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències6. Control de la FC a urgències7. Control del Ritme a urgències

8. Algoritmes d’actuació


8. Algoritmes d’actuació:

Estabilitat Hemodinàmica ?

NO SI

Heparina (1) + Cardioversiósincronitzada

(1) En pacients no ACo previament

1. Control FC

2. Avaluació restauracióRS

3. Valorar indicaciótractament antitrombòtic


1.Control de la FC:1.1 Tractament causes

1.2 Profilaxi tromboembòlica

1.3 Insuficiència cardíaca?

NO Si


1.Control de la FC:1.1 Tractament causes

1.2 Profilaxi tromboembòlica

1.3 Insuficiència cardíaca?

NO Si

Valorar associacióDigoxina

Bbloc o calciantagonistes

Valorar Amiodarona

e.v

Tractament de la IC

Digoxinae.v

No control

No control




NO SI



1. Control FC




2. Restauració i manteniment Ritme sinusal:

2.1 Restaurar ritme sinusal:

CONDICIONS PER RESTAURAR RS ( mínim UNA)a) Durada de l’episodi coneguda i de < 48hb) Ecocardiograma transesofàgic que descarti la presència de trombes

auricularsc) ACO prèvia durant un mínim de 3 setmanes

FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)2.1 Restauració Ritme sinusal (RS):

CONDICIONS PER RESTAURAR RS ( mínim UNA):

NO es compleixSI es compleix

Cardiopatiasignificativa?

No Si

Valorar Vernakalant (2)AntiarrítmicsIC:(2) Flecainida, propafenona

(2) Obviar aquest pas si el pacient ha rebut fàrmacs antiarrítmics

Reverteix a Rs

ALTA

No reverteix a RS

CARDIOVERSIÓ ELÉTRICA SINCONITZADA

Control FC i símptomes

NoSi

ALTA i valorar CV programada

Ingrès


2.2 Manteniment ritme sinusal:

-Tractament de condicions associades

-Profilaxi tromboembòlica

Cardiopatia significativa?

No ( o HTA sense HVE) Si

1er:tractament de la cardiopatiaFlecainida

Propafenona

Sotalol

Dronedarona

Valorar Amiodarona

Tècnica no farmacològica

HVE Cardiopatiaisquèmica

IC o disfunciósistòlica VE

Donedarona Dronedarona

Sotalol




NO SI



1. Control FC




3. Valorar la indicació de tractament antitrombòtic:

3.1 Esquema estratificació del Risc CHA2DS2Vasc3.2 Risc de sagnat HAS-BLED3.3 Anticoagulació en la cardioversió3.4 Modalitats de tractament ACO



1Sc: sexe femení

1A: Edat 65-74 anys

1V: Vasculopatia ( IAM previ,

placa ateroma aorta, arteriopatia perifèrica)



2A: Edat ≥75 anys

1H: HTA

1C: ICC/Disfuncióventricle esquerre

3.1 TAULA 1: (CHA2DS2Vasc):Recomanacions Societat Europea de Cardiologia per l’estratificació del risc embòlic en pacients amb FA

ACO≥2

AAS300mg/dia o ACO (preferit: ACO)

1

No tractament o AAS 300mg/dia(preferit: no tto)

0

Profilaxirecomenada:

Puntuació total


3.2 Risc de sagnat:Abans d’ACO cal valorar el rsc de sagnat de manera individualitzada!!Escala risc de sagnat HAS-BLED:

1 o 2D: Drugs/alcohol

Si total≥3PUNTUACIÓ ALT RISC SAGNAT:

1E: Edat>65 anys

1L: mal control INR

1B: Bleeding (sangrat)

1S: Ictus previ

1 o 2A: IRC, IH

1H: HTA: TAS>160


3.3 Anticoagulació en la Cardioversió :

Episodi FA ≥48h o desconeguda:• ACO 3 setmanes abans de la CV o ETE sense trombus (i Heparina)• ACO 4 setmanes després

Episodi FA < 48h:• HEPARINA abans de la CV

CV elèctrica emergent:• HEPARINA abans de la CV• ACO 4 setmanes després

Anticoagulació en la cardioversió (CV)


3.4 Modalitats de tractament ACO :

� Fàrmacs anti Vitamina K: Acenocumarol i Warfarina: INR 2-3

� Inhibidors directes de la trombinaDabigatran: 150mg/12h (si edat>80 anys o alt risc de sagnat)

� Pendent d’aprovació: Inhibidors orals del F. Xa ( Ribaroxavan, Apixaban)

FA Bibliografia

o Alfonso Martín, Situación de la Fibrilación Auricular en urgencias, Sociedad Española de Medicina de urgencias y emergencias ( SEMES) 2011.

o Blanca Coll-Vinent, Alfonso Martín, Actualització en el maneig de la Fibril.lació auricular a urgències, TripticSocMue, Societat Catalana de medicina d’urgències i emergències, actualització 2011.

o Martin A, L.Merino, Arco C et al. Documento de consensosobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol2003; 56:801-16.

o Jerry P.Nolan, Jasmeet Soar et al., Directius 2010 per a la Ressucitació de L’European Resuscutation Council; Màsteren assistència prehospitalària urgent 2012.

Education

Taquiarritmias