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SINUSITIS PROTOCOLO UNIVERSIDAD NACIONAL SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA - EFP FARMACIA Y BIOQUIMICA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE
HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS BIOLOGICAS
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE “FARMACIA Y
BIOQUIMICA”
PROTOCOLO DE
SINUSITIS
AUTOR:
CORDOVA DE LA CRUZ, DANNY R.
Servicio de Farmacia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE
HUAMANGA
Protocolo de
SINUSITISCódigo: J32Versión: 1Fecha: 21/11/2013Página: 2 de 17
INTRODUCCION Y JUSTIFICACION:La sinusitis se define como la Inflamación de la mucosa de los senos paranasales, pero habitualmente
implica siempre un grado de afectación de la mucosa nasal (rinosinusitis). Se subdivide en aguda,
subaguda o crónica según la duración de los síntomas sea inferior a 30 días, entre 30 y 90 días o
superior a 3 meses. El papel de la infección bacteriana como causa primaria de sinusitis crónica es
controvertido, siendo más consecuencia de factores no infecciosos (alérgicos, irritantes, fibrosis
quística...), por lo que su manejo queda excluido de este protocolo al precisar de Atención
Especializada. La remisión espontánea es tan alta (70%) que aunque el tratamiento con antibióticos
parece ser superior a placebo, su significación clínica es dudosa.1
DEFINICION:
La sinusitis es definida como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales, motivo por el cual los especialistas prefieren utilizar el término rinosinusitis. Se caracteriza por la presencia de rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor fácil, así como fiebre, tos, fatiga, hiposmia o anosmia, dolor dental maxilar y plenitud otica, de acuerdo a su etiología es infecciosa, alérgica o mixta y por duración puede ser aguda, con menos de cuatro semanas, sub aguda cuatro a doce semanas y crónica aquella con más de doce semanas. Afecta a toda la población sin predominio de sexo o edad y se puede encontrar asociado a importantes factores de riesgo que influyen en su presentación recurrente.2
Tabla 1.
Tipo Periodo características
Aguda Días o semanas (hasta 4 semanas)
Tendencia o curación completa
Sub aguda Semanas o meses (4 – 12 semanas)
Forma intermedia, persisten factores etiopatotogenicos,
mala respuesta o tratamiento
Crónica Meses o años Alteraciones persistentes
Recurrente o recidivante … Repetidas periódicamente
1 Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda. 20092 Protocolo disgnostico y terapéutico de la sinusitis aguda. M.B. Martinez
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FISIOPATOLOGIA
El mecanismo fisiopatológico básico que desencadena la RS es la obstrucción del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstrucción se va a generar una hipoxia y alteración del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatación, alteración de la función ciliar (estancamiento de secreciones) y alteración de la secreción glandular (aumento de las células caliciformes y aumento dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la retención de las secreciones y la posterior infección.
FIGURA Nº 2 Esquema fisiopatología de la sinusitis
ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO Y CUADRO CLINICO
Respecto a la etiología bacteriana existen varios microorganismos que pueden producir una sinusitis aguda. Los más frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae representando el 70% de los aislamientos. Le siguen las sinusitis provocadas por la extensión de abscesos periodontales causada por una flora microaerófila y anaerobia. Las sinusitis nosocomiales están favorecidas por los procedimientos de intubación orotraqueal, siendo causadas por S. aureus, Streptococcus spp. Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, además de bacterias anaerobias, Candida albicans e infecciones polimicrobianas. Respecto a la etiología viral, nos encontramos como causas más frecuentes el adenovirus, el virus parainfluenza, el virus de la gripe y los rinovirus3
TABLA 2Etiología microbiológica de las sinusitis agudas
Causa global más frecuente
Etiología viralAdenovirus, parainfluenza, gripe y rinovirus
Etiología bacterianaStreptococcus neumoniae y H. influenzae
Bacterias más frecuentes
Flora mixta: aerobios y anaerobios Relacionado con abscesosperiodontales
S. aureus, Streptococcus, bacilos grampositivos
Sinusitis nosocomiales
FACTORES DE RIESGO: 3 Rodrigo Gonzalo de Liria C, Aristegui Fernandez J. Sinusitis aguda
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Hay ciertos factores que incrementan la posibilidad de padecer sinusitis. Entre los cuales se encuentran:Edad: tanto las personas jóvenes como las de la tercera edad son grupos más susceptibles de presentar sinusitis.Sexo: normalmente las mujeres tienen más probabilidades de tener sinusitis que los hombres.Factores ambientales: como por ejemplo viajar a elevadas altitudes, o la contaminación del aire.Fumar: el incremento de la posibilidad de padecer sinusitis se da tanto en fumadores activos como en pasivos.Ciertas actividades: por ejemplo volar o nadar.Por diversas condiciones médicas, que aumentan la posibilidad de padecer sinusitis:Haber padecido un resfriado, Ciertos medicamentos, como el uso prolongado de aerosoles descongestionantes. La obstrucción nasal debida a: Anormalidades del hueso facial, tabique desviado, paladar hendido. Pólipos, tumor, alergias, enfermedades crónicas, como por ejemplo:Diabetes, Fibrosis quística, Síndrome de Kartagener, Síndrome del cilio inmóvil.4
CUADRO CLINICO:
TABLA 3
Signos/ síntomas mayores y menores para diagnóstico de rinosinusitis
MAYORES MENORES
1. Dolor facial o presion2. Congestión facial.3. Obstrucción nasal.4. Secreción mucopurulenta5. Hiposmia o anosmia6. Mucopus en meato medio7. Fiebre (solo en sinusitis aguda)
1. Cefalea2. Febricula3. Halitosis4. Cansancio5. Dolor dental6. Tos7. Otalgia, sensación
Ante una anamnesis orientadora de sinusitis, su diagnóstico es muy probable, si existen
- Dos dignos/síntomas mayores- Un signo/síntoma mayor y dos menores- Mucopus en meato medio (por rinoscopia anterior).
DIAGNOSTICO:
Respecto al diagnóstico existen unos criterios claramente definidos que son los siguientes:1. La presentación de una clínica de infección respiratoria de 7 días de duración.2. La presencia de dos o más de los siguientes: a) exudado nasal purulento; b) pobre respuesta a los descongestionantes; c) dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios posturales o Valsalva; d) cefalea y e) otros: fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones anatómicas (poliposis nasal, desviación septal, etc.).El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe apoyarse en la exploración física, consistente en la palpación de las zonas sinusales y la rinoscopia anterior. No existe ningún dato clínico discriminativo entre la etiología viral o bacteriana. En general, no suelen ser precisas las pruebas de imagen para el diagnóstico, reservándose su uso para la búsqueda de complicaciones.
4 Hadley JA, Siegert R. Manual Clinico De Rinosinusitis, Current Mecicina Group 2009
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La radiografía de senos (principalmente la proyección de Water específica para el seno maxilar) mostraría un engrosamiento de la mucosa, con opacificación del seno o niveles hidroaéreos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad. La tomografía axial computarizada (TAC) se realizaría sóloante la sospecha de complicaciones. La transiluminación de los senos depende en gran medida de la pericia del explorador. Realmente el mejor sistema de diagnóstico sería la aspiración antral, pero no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica por ser muy cruenta. En las situaciones en las que existan complicaciones, no obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de pacientes inmunosuprimidos una buena alternativa sería la realización de una aspiración del seno maxilar vía trasnasal.5
5 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias
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EXAMENES AUXILIARES:
Rx senos: (engrosamiento >5mm)en seno maxilar o frontal
TAC: en seno esfenoidal, etmoidal: en caso de sinusitis crónica
Punción-aspiración para cultivo: en pacientes con sinusitis crónica, inmunocomprometidos, complicaciones, falla terapéutica con ATB de amplio espectro.
Fibroscopia – endoscopia Por lo general “imagenologia” 6
MEDIDAS DE PREVENCION – TRATAMIENTOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
Existe una buena evidencia científica y consenso entre expertos para tratar con antibióticos, de forma rutinaria, la sinusitis bacteriana aguda.El objetivo de este tratamiento es:• Lograr la erradicación bacteriana.• Disminuir la duración de los síntomas.• Evitar las complicaciones supuradas.• Minimizar exacerbaciones de asma.• Evitar la enfermedad crónica severa.Antes de elegir el tratamiento adecuado debemos hacer las siguientes consideraciones acerca de las bacterias implicadas en la sinusitis bacteriana aguda (Neumococo, hemófilus y Moraxella catarralis).7
TABLA 4
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SINUSITIS
Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.EVIDENCIA
- Amoxicilina 500 mg c/8h- Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h
Se recomienda el uso de tratamiento antimicrobiano ante la sospecha de rinosinusitis bacteriana
Grado B
En caso de alergia o intolerancia a los antibióticos de 1°eleccion por 10 a 14 días.
EVIDENCIA
GRADO B
6 Guerra Romeo L. Medicina basada en evidencia: práctica clínica.7 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas 2001.
FIGURA Nº 2 diagnóstico de la sinusitis
FIGURA Nº 3 Rayos X de los senos paranasales
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- Doxiciclina 100 mg c/12h.- Azitromicina 500 mg por 3 días- Claritromicina 500 mg c/12h- Cefalosporinas o quinolonas.
La alternativa para casos resistentes o de hipersensibilidad son EVIDENCIA
- Rifampicina- Clindamicina- Quinolonas- Cefalosporinas- Niveles intermedios de resistencia o suceptibilidad
reducida a la amoxicilina son suceptibles a un duplicado 3-4g / dia para los adultos en dosis fraccionada
GRADO B
El esquema recomendado es:EVIDENCIA
- Amoxicilina 500 mg c/8h durante 10 – 14 días por vía oral.- En caso de alergia utilizar Trimetroprim/sulfametoxazol
160/800 mg c/12h durante 10 – 14 días por vía oral
Grado A
El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina al 0.5% 3 a 4 veces al día por 3 – 4 días
GRADO D
El tratamiento de rinosinusitis incluye el manejo del dolor. Se recomienda analgésico de acuerdo a la severidad del dolor
GRADO B
En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se recomienda:- Paracetamol 500mh c/6h por vía oral en caso de fiebre y
dolor- Naproxeno 250mg c/12h por vía oral durante 5 a 7 dias.
Fuerte recomendación
El papel de los antihistamínicos en el tratamiento de la rinosinusitis no ha sido demostrado ya que no han probado ser efectivos en el manejo no se recomienda
GRADO D
Los antihistamínicos, descongestionantes, esteroides, la irrigacion con solución salina y los mucoliticos no han sido aporbados para uso en la rinosinusitis.
GRADO B
No se ha aprobado el uso de solución salina, esteroides, mucoliticos y descongestionantes. No hay estudios que apoyen el uso de antihistamínicos durante la rinosinusitis aguda, su uso puede empeorar la congestión y la sequedad de la mucosa nasal
GRADO D
Se recomienda el uso de esteroides tópicos para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda.Se recomienda el uso de mometasona intranasal (en el Perú conocido con el nombre comercial de NASONEX) para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda 200 – 400 mcg/24h en dos dosis por dos semanas una alternativa es la budesonida inhalada.
GRADO A
No recomienda el uso de :- Descongestivos sistémicos- Antitusivos- Antihistamínicos para el tratamiento de sinusitis bacteriana
aguda.
Buena practica
Se recomienda el uso de:- Oximetazolina, un descongestivo tópico, usado como
alternativa a los esteroides tópicos por un tiempo no mayor a cinco días.8
Buena practica
El esquema recomendado en casos d sinusitis: (antibióticos de primera elección:
Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.
8 Garcia Rodriguez JA, Microbiologia de la Infeccion respiratoria.
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- Amoxicilina 500 mg c/8h- Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h
Se recomienda el uso de tratamiento antimicrobiano ante la sospecha de rinosinusitis bacteriana
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del contenido de los senos y consiste en las siguientes medidas4:
- Dormir con la cabecera elevada y evitar atmósferas secas o con irritantes como el humo del tabaco, etc.
- Realizar una adecuada hidratación con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios.- Humidificar el medio ambiente a través de la apertura de la ducha con agua caliente.- Poner calor local sobre el seno afecto durante 5-10 minutos cada 8 horas.- Realizar lavados nasales agua más sal.9
TABLA 5
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA SINUSITIS
EVIDENCIA
Se sugiere realizar:- Incremento en la ingesta de líquidos.- Mantener la alimentación adecuada (si hay hiperoxia,
ofrecer los alimentos en pequeñas cantidades)
C
Las medidas preventivas incluyen tratamiento de alergias e IRA y evitar factores adversos, como: humo de tabaco, alergénicos, contaminación y trauma barico.
C
El tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo: las medidas generales como mantener una ingesta adecuada de alimentos y líquidos.
C
En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con antecedente de cirugía de sernos paranasales se recomienda solución salina vía nasal, con el inconveniente de los efectos secundarios que incluyen irritación nasal, hemorragia nasal, lagrimeo, dolores de cabeza, nasal y drenaje
C
En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con antecedente de cirugía de senos paranasales se recomienda solución salina vía nasal de 4 a 6 semanas
Recomendación10
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTESLas complicaciones de la rinosinusitis son entidades clínicas que pueden dejar secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a niños pequeños y poner en riesgo la vida, por lo que su diagnóstico y tratamiento deben ser lo más precoces posibles.La complicación más común de todas es la de tipo orbitario, que es más frecuente en pacientes jóvenes y niños.Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:
9 Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.10 Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.
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- Complicaciones locales- Complicaciones orbitarias- Complicaciones intracraneanas- Complicaciones a distancia
Complicaciones locales- Mucocele- Osteomielitis
Complicaciones orbitarias- Celulitis preseptal- Celulitis orbitaria- Absceso subperióstico- Absceso orbitario- Trombosis del seno cavernoso
Complicaciones intracraneales- Meningitis- Absceso epidural- Absceso subdural- Absceso cerebral
Complicaciones a distancia- Pulmonares- Auditivas- Sépticas11
Entre las más frecuentes se pueden encontrar:
MUCOCELE
Ocurre por obstrucción del ostium de drenaje del seno y están localizados más comúnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso años), pudiendo causar reabsorción ósea. Un síntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la órbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clásicamente puede desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un compromiso infeccioso de la órbita, sistema nervioso central o cavidad craneana. La evaluación es habitualmente hecha con TC de cavidades paranasales, en la que se observa una lesión hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscópico) y la obliteración del seno frontal.
COMPLICACIONES ORBITARIAS
La órbita es la estructura más comúnmente envuelta por extensión de la rinosinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis).Las paredes orbitarias y en especial la lámina papirácea son particularmente delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias óseas. La extensión de la infección puede ser por vía directa, a través de los sistemas venosos carentes de válvulas o compromiso a través de arterias o linfáticos (raro). Los niños son especialmente proclives a desarrollar infección de la órbita secundaria a rinosinusitis.El origen más común de la infección es a partir del seno etmoidal.
11 University of Michigan. Acute rinosinusitis in adults. Ann Arbor (MI): University of Michigan. 2005
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Los signos y síntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento clínico. La clasificación más ampliamente aceptada que reúne estos elementos es la clasificación de Chandler.
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su extensión ocurre a través de las venas diploicas que carecen de sistema valvular, a través de las venas faciales, dehiscencias congénitas, extensión a través de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y forámenes óseos.
MENINGITIS Es la complicación intracraneal más común, usualmente debida a infección etmoidal y esfenoidal El diagnóstico se realiza por clínica, punción lumbar y TC. Deben usarse altas dosis de antibióticos con buena penetración al LCR. La cirugía de drenaje de las cavidades paranasales (externa o cirugía endoscópica funcional) puede ser necesaria si la terapia médica no resulta exitosa.
ABSCESO EPIDURAL Segunda complicación intracraneana más frecuente. Se debe usualmente a una extensión de una rinosinusitis con compromiso del seno frontal, produciéndose un absceso entre la duramadre y la tabla ósea del cráneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos neurológicos, requiriéndose para el diagnóstico de una TC con contraste.El tratamiento incluye antibióticos y drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de éste.
CRITERIOS DE REFERENCIA:REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:
Ameritan envió urgente:- Alteraciones visuales.- Edema, eritema o dolor orbital.- Edema o eritema facial.- Cambios en el estado mental.- Datos de meningitis
Ameritan envió ordinario:- Rinosinusitis refractarias al tratamiento de primera elección.- Rinosinusitis recurrentes que requiera evaluar un posible origen inmunológico.- Rinosinusitis asociada con infecciones oportunistas.- Rinosinusitis que afecten de forma importante la calidad de vida del paciente- Paciente con factores predisponentes.12
TABLA 6
CRITERIOS DE REFERENCIA
EVIDENCIA
Existe datos que indican complicaciones como:Alteraciones oculares, orbitales, faciales y cambios de estado
12 Prodigy, Clinical Reconmedation – Sinusitis 2006
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mental. C
Ameritan envió urgente:- Alteraciones visuales.- Edema, eritema o dolor orbital.- Edemas o eritema facial- Cambios en el estado mental.- Datos de meningitis
D
Ameritan envió ordinario los casos de rinosinusitis:- Refractarias al tratamiento de primera elección- Recurrentes que requiera evaluar un posible origen
inmunológico- Asociada con infecciones oportunistas.- Que afecten de forma importante la calidad de vida del
paciente.- Pacientes con factores predisponentes
Buena practica
El protocolo de estudio para los pacientes que se envían a segundo nivel será de:
- Biometría hemetica- Eosinofilos en moco nasal.- Radiografia de senos paranasales y lateral de craneo
Buena practica
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ANEXOS:Medicamentos indicados en el tratamiento de diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda:
Principio activo
Dosis recomenda
Presentación Tiempo (periodo de uso)
Efectos adversos
Interacciones Contraindicaciones
Amoxicilina 500 mg c/8h Capsulas 10-14 días Nausea, vómito y diarrea
Con probenecid y cimetidina aumentan sus concentración plasmática
Hipersensibilidad a las penicilinas o a las cefalosporinas.
Naproxeno 250mg c/12h Tabletas 5 – 7 días Nausea, irritación gástrica, diarrea, vértigo, cefalalgia ,Hipersensibilidad cruzada con aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.
Compite con los anticoagulantes orales, sulfonilureas y anticonvulsivantes por las proteínas plasmáticas. Aumenta la acción de insulinas e hipoglucemiantes y los antiácidos disminuyendo su absorción
Hemorragia gastrointestinal, ulcera péptica, insuficiencia renal y hepática, lactancia.
Oximetazolina 2 gotas en c/fosa nasal
c/8h
Gotas 2-4 días Ardor y escozor nasal, estornudos, resequedad nasal, bradicardia, cefalea, insomnio, mareos , manía, alucinaciones y sedación.
Con inhibidores de la MAO y antidepresivos tricíclicos, aumentan sus efectos adversos.
Hipersensibilidad al fármaco y a medicamentos adrenérgicos. Rinitis atrófica, lactancia, hipertensión arterial sistémica hipertiroidismo y diabetes mellitus.
Paracetamol 500 mg c/6horas
Tabletas 3 -5 días Reacciones de hipersensibilidad: erupción cutánea, nautropenia, pancitopenia, necrosis hepática, necrosis túbulo renal e hipoglucemia.
El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohólicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitoina, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales.
Disfunción hepática e insuficiencia renal grave. Precauciones: No deben administrarse más de 5 dosis en 24 horas ni durante más de 5 días.
TrimetropimaSulfametoxazol
160/800mg c/12h
Tabletas (80/400)
10 – 14 días
Agranulocitosis anemia aplastica, cefalalgia, nausea, vomito, pancreatitis, neuropatías, fiebre, síndrome de Stevens
Potencia el efecto de los anticoagulantes e hipoglucemiantes orales. Con acidificantes urinarios aumenta el riesgo de cristaluria
Insuficiencia Hepática y renal. Prematuros y recién nacidos
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Johnson.
ALGORITMO DE ATENCION:
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FLUJOGRAMA DE ATENCION:
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Senos Paranasales, Corte Frontal
Senos Paranasales, Corte Horizontal.
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Senos Paranasales, Corte Sagital
Senos Paranasales, Corte Lateral.
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BIBLIOGRAFIA:
1. Guida de practica clínica, Diagnostico y tratamiento de sinusitis aguda. 2009
2. Protocolo disgnostico y terapéutico de la sinusitis aguda. M.B. Martinez
3. Rodrigo Gonzalo de Liria C, Aristegui Fernandez J. Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria. Asosicacion española de pediatría. Protocolos diagnosticos – terapéuticos. Protocolo Nº 34 Disponible en:http://www.aeped.es/protocolos/.
4. Hadley JA, Siegert R. Manual Clinico De Rinosinusitis, Current Mecicina Group 2009
5. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas IMSS 2001. Acceso el 23 de noviembre del 2013.
www.imsss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/instrUtile
6. Guerra Romeo L. Medicina basada en evidencia: práctica clínica.
7. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas 2001.
8. Garcia Rodriguez JA, Fresnadillo Martinez. Microbiologia de la Infeccion respiratoria pediátrica. An Esp Pediatric2002; 56 (supl1): 2-8.
9. Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.
10. University of Michigan Health System. Acute rinosinusitis in adults. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System: 2005. Acceso el 23 de noviembre 2013Disponible en: htttp://www.cme.med.umich.edu/_pdf/guideline/pharyngitis07.pdf
11. Prodigy, Clinical Reconmedation – Sinusitis 200612. Martinez E, Martin aj., de Mier M, Romero E. Sinusitis. Guias clínicas 2004
Disponible en:http://www.fisterra.com./guias2/PDF/sinusitis.pdf