Seminario 13

Clínica integral del aduto

Facultad de odontología

Universidad de Chile

• Docente: Dra. Macarena Miranda

• integrantes: Viviana Quiroz

Javiera Ramírez

Javiera Rencoret

SEMINARIO 13:

EVALUACIÓN DE DIENTE PILAR Y

ÁREAS EDÉNTULAS

1.- QUÉ ESTABLECE LA CLASIFICACIÓN

DE KENNEDY?

• Facilita la comunicación entre colegas sobre el tipo de desdentamiento que

presenta un determinado paciente. Además, permite asociarlo rápidamente

a determinados tipos de tratamiento y diseños de prótesis.

CLASIFICACIÓN DE KENNEDY

Clase I

• Se presentan vanos desdentados bilaterales maxilares o mandibulares, hacia distal de los dientes remanentes (extremos libres bilaterales)

Clase II

• Se presenta una zona desdentada unilateral hacia distal de los dientes remanentes (extremo libre unilateral)

Clase III

• Se presenta una zona desdentada unilateral que posee pilares anteriores y posteriores al vano

Clase IV

• Corresponde a una zona desdentada anterior y única que involucra la línea media dentaria, por lo tanto, abarca ambos lados del maxilar. Podemos hablar de una clase IV corta, cuando los dientes ausentes no incluyen a los caninos, y de una clase IV larga cuando si los incluyen, pero en estricto rigor, Kennedy no hacia esta diferencia.

* REGLAS DE APPLEGATE• Surgen para determinar con mayor exactitud y facilidad la clasificación de

Kennedy que posee un determinado paciente.

1.- La clasificación debe ser realizada después de realizar extracciones dentales indicadas.

2.- Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se le considera

para la clasificación.

3. Si se encuentra presente un tercer molar y será

utilizado como un diente pilar en nuestra rehabilitación, se

le considera en la clasificación.

4.- Si falta un segundo molar y no va a ser reemplazado, no se le considera para la clasificación. (Esto puede ocurrir si no existe antagonista de este segundo molar, y determinamos, luego de

realizado un correcto diagnóstico, que vamos a dejar la rehabilitación, solo por ejemplo, hasta primer molar)

5.- El vano desdentado más posterior será el que determine la

clasificación.

6.- Las áreas desdentadas distintas de aquellas que

determinan la clasificación se denominan modificaciones o

subdivisiones y son designadas por su número (cantidad de

espacios desdentados adicionales al que manda la clasificación)

7.- La extensión del área de modificación no tiene valor, el

factor determinante es el número de vanos desdentados.

8.- Sólo las clases I, II y III pueden tener subdivisiones (si una clase IV tuviera subdivisiones, pasaría a ser otra clasificación; esto lo determina la regla 5, el área desdentada más

posterior determina la clasificación).

2.- CUÁLES SON LAS CONDICIONES DEL

PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS

REMOVIBLE?

• La mantención de la vitalidad es preferible por la conservación del tejido dentario que permite una mejor transmisión de las cargas.

• Sin embargo, puede ser usado un DET si éste se encuentra asintomático y en buen estado de obturación.

Vitalidad Pulpar

• Será necesario analizar el estado de las restauraciones que presente el pilar y evaluar si necesitarán recambio, tratamiento de endodoncia o incluso, según la cantidad de remanente, una PFU.

Remanente Coronario

• Ya que constituye el brazo de potencia de la palanca que rota sobre el pilar.

Longitud de Espacio Edéntulo

Salud Periodontal de la pieza pilar

• Considerar grado de movilidad de la pieza ya que deberán soportar carga adicional.

Adecuada proporción corono - radicular

• La proporción ideal es 1:2 ó 2:3 y la mínima aceptable es de 1:1; proporciones menores implicarían un pronóstico dudoso, ya que se generan palancas desfavorables para el pilar.

Configuración de la Raíz (Anatomía Radicular)

• Relacionada con el soporte periodontal, siendo éste mayor en raíces más anchas vestibulolingualmente que mesiodistalmente; en raíces divergentes, largas, gruesas y con configuración irregular (dislaceraciones, etc).

Área o Superficie Radicular

• Dada por la extensión de la inserción de ésta, relacionada con la cantidad de soporte óseo, siendo mayor en raíces voluminosas.

Localización del diente en la arcada y la dentición antagonista

• Determina las fuerzas funcionales que sufrirá el pilar. Es necesario analizar si las piezas antagonistas son artificiales (implicará una menor carga) o la presencia de contactos prematuros.

• Evaluar tipo de anclaje de la prótesis y su relación con la pieza a utilizar en la arcada.

• Evaluar tipo de vía de carga de la prótesis y su relación con la pieza a utilizar en la arcada.

• Evaluar alineamiento axial de la pieza y su relación con el eje de inserción protésico, además de la transmisión de cargas en su eje axial.

• Características morfológicas de la corona que permitan tallado de lechos para apoyo y planos guías sin mayor dificultades.

Otras Características:

¿CUÁLES SON LAS CONDICIONES DEL

PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS FIJA?

En odontología corresponden a

estructuras naturales o artificiales que

son preparadas para soportar algún

tipo de estructura protética.

Una buena planificación de la

rehabilitación nos permitirá obtener

tratamientos predecibles a mediano y

largo plazo, disminuyendo reacciones

indeseables tanto del órgano dentino

pulpar como periodontales y/o

articular es

Es de gran importancia mejorar y

mantener la salud periodontal, ya que,

patologías en estadios avanzados nos

limitarán o incluso impedirán el uso de

determinadas piezas dentarias para

este fin.

Pilar

¿CUÁLES SON LAS CONDICIONES DEL

PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS FIJA?

Vitalidad

Salud periodontal

Requisitos

radiculares

Estado coronario

Localización de Diente en la

arcada y dentición antagonista

Proporción corono

radicular

Configuración de la raíz

Área superficie radicular

Número de raíces

Remanente coronario

Inclinación corono-

radicular

VITALIDAD O TRATADO

ENDODÓNTICAMENTE

Es ideal que el pilar se trate de una pieza vital, ya que, un tratamiento endodóntico

implica pérdida y alteración de la estructura dentaria. Mayor cantidad de

tejido permitirá transmitir de mejor manera las cargas generadas durante la masticación y presentará mayor

resistencia a la fractura.

La disminución de la resistencia de los DTE se debe sobre todo a la pérdida de la estructura coronal y no a la endodoncia

propiamente tal

Un diente endodónticamente tratado debe encontrarse asintomático, con evidencia radiográfica de un buen sellado apical,

salud periapical y obturación completa de los conductos, para ser usado como pilar.

No puede ser utilizado como pilar protésico un diente con patología pulpar o

periapical

.

SALUD PERIODONTAL

Los tejidos circundante

s deben estar libres

de inflamación

Si la demanda funcional sobre los dientes pilares es

mayor que su capacidad de resistencia, el

pronóstico de éstos estará seriamente comprometido. De

esta manera se considera que los

dientes con movilidad

progresiva y no reversible, no son buenos candidatos

como pilares individuales, para

una prótesis parcial fija unilateral o

como soporte de una PPR

Nyman y Langestablecen

que el grado de movilidad

dentaria depende de la

altura o cantidad del

tejido de soporte y la amplitud del ligamento

periodontal.

Es necesario tratar el

periodonto antes de realizar

cualquier tipo de

odontología restauradora

•Los pilares no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a tener que soportar una carga extra

REQUISITOS RADICULARES

PROPORCIÓN CORONO-RADICULAR

• Corresponde a la medida de la corona desde la cresta

alveolar relacionada con la longitud de la raíz incluida en el

hueso alveolar.

• A medida que el nivel del hueso alveolar se va acercando

apical, el brazo de palanca de la porción fuera del hueso

aumenta y la posibilidad de que se produzcan dañinas

fuerzas laterales se incrementa

• La proporción ideal es 1:2 ó 2:3 y la mínima aceptable es

de 1:1; en este último caso el pronóstico biomecánico es

bastante cuestionable.

CONFIGURACIÓN DE LA RAÍZ

• La configuración radicular está relacionada con el mayor o menor soporteperiodontal.

• Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas raíces más anchasvestibulolingualmente que mesiodistalmente, más divergentes, con configuraciónirregular, con dilaceraciones o acodamientos y en raíces largas y gruesas

• Los dientes monorradiculares con evidencia de configuración irregular o curvaturaen tercio apical de la raíz son preferiles a los que presentan conicidad perfecta.

• El menor soporte periodontal se presentará en aquellas raíces de corte seccionalredondeado, raíces convergentes o unidas, cónicas y lisas, cortas y delgadas y enraíces rectas.

• Los posteriores multirradiculares con raíces muy separadas, ofrecen mejor soporteperiodontal que los que tienen raíces convergentes, unidas, o los que presentan,en general, una configuración cónica.

• Los dientes con raíces cónicas se pueden usar como pilares para puentes cortos,solo si todos los otros factores son óptimos.

ÁREA O SUPERFICIE RADICULAR

• Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal

• Raíces voluminosas tendrán una superficie radicular mayor. Por lo tanto

están mejor equipados para soportar un esfuerzo adicional

• Cuando el hueso de soporte ha desaparecido en parte a causa de una

enfermedad periodontal, los dientes implicados tienen una capacidad

reducida de servir de pilares de puente.

• El área o superficie radicular está íntimamente ligada con la cantidad de

soporte óseo.

• Johnston y cols., LEY DE ANTE: La superficie radicular o áreas

periodontales de los dientes pilares deben ser mayor o igual a la de los

dientes a sustituir mediante pónticos.

NÚMERO Y FORMA DE LAS RAÍCES

• Dientes con mayor número de raíces tienen condiciones mas favorables

de oponerse la movilidad, principalmente, molares superiores, por la

distribución de las raíces en el arco. Por el contrario, un diente

monorradicular tiene mayor tendencia a la movilidad, inherente a su

condición

ESTADO DE LA CORONA

• La cantidad de tejido dentario sano remanente influirá en las opciones de

tratamiento.

• Los dientes con restauraciones defectuosas, lesiones cariosas o fracturas

podrían necesitar terapia endodóntica y fabricación de un muñón para

proporcionar una forma adecuada.

• El alargamiento de la corona podría verse indicado para exponer

estructura dental sana para establecer mejores contornos coronarios, así

también para crear el mínimo espacio requerido para los componentes

de una prótesis, y obtener un ancho biológico adecuado cuando hay

caries.

INCLINACIÓN CORONO RADICULAR

Idealmente las piezas utilizadas como pilar protésico no debieran presentar

inclinaciones que pudieran necesitar un excesivo desgaste de la pieza.

Presencia de inclinaciones dificultan la transición de fuerzas sobre el eje

axial del diente..

LOCALIZACIÓN DE DIENTE EN LA

ARCADA Y DENTICIÓN ANTAGONISTA

• Determinará el componente de fuerzas funcionales que recibe el diente;

así como dientes anteriores en general reciben componentes laterales de

las fuerzas generadas

• Deberá determinarse si la arcada antagonista mantiene una oclusión

estable biomecánicamente, la presencia de contactos prematuros o si la

arcada opuesta son dientes artificiales, ya que la fuerza oclusal será

menor y por lo tanto inducirá menor estrés en el pilar.

LONGITUD DE ESPACIO EDÉNTULO

• Está en directa relación con el concepto que propone Ante revisado

anteriormente y determinará la capacidad del pilar para soportar las

fuerzas de los dientes reemplazados.

• Hay un general acuerdo sobre el número de dientes ausentes que

pueden ser sustituidos en PF, con buenos resultados. Tylman afirma que

dos pilares puedensoportar dos pónticos.

• En el caso de Prótesis Parcial Removible (PPR), indicará el

comportamiento biomecánico y los posible movimientos de la prótesis en

boca, por lo que un adecuado diseño protésico deberá llevarse a cabo.

FERULIZACIÓN• Método mecánico para la estabilización e inmovilización de dos o mas

dientes pilares, en condiciones no optimas para recibir fuerzas extremas y

de esta manera lograr el soporte adecuado ante una dentadura parcial

removible, y conseguir una mayor permanencia en boca y una mejor

resistencia a las fuerzas oclusales.

Aumenta el área de ligamento periodontal

Distribuye las fuerzas sobre una zona mayor

de soporte

Dos dientes unirradiculares pueden ser utilizados como un

pilar multiradicular

Un diente considerado débil

para ser utilizado como

pilar(raíz corta, delgada,

cónica o con RCR

desfavorable puede ser

ferulizado a dientes

adyacentes para obtener

soporte adicional.

FERULIZACIÓN

Distribuir las fuerzas

sobre una mayor zona de soporte

Aumentar el área del ligamento

periodontal

ObjetivosConseguir una mayor

permanencia en la boca

Mejor resistencia a

fuerzas oclusales

Lograr soporte

adecuado

¿CUÁNDO ES NECESARIO FERULIZAR

DIENTES?

Traumatismos

Periodontalmente disminuidos

En rehabilitación oral (PFP)

Método para estabilizar dos o más dientes

pilares, en condiciones no óptimas para

recibir fuerzas extremas . Por Ej: en una

PPR de extensión distal relizar una PFP

• Subluxación• Luxación extrusiva y lateral• Avulsiones• Fractura radicular• Fractura alveolar

• Tratamiento de urgencias• Pre-quirúrgica• Movilidad progresiva por ↓

soporte• Dolor o molestias por

movilidad• Alternativa a tratamientos

protésicos• Retenedor post-ortodoncia

Diente uniradicular aislado en PPR a extremo libre

Ferulización en grupos de dientes anteriores

Pilares con aditamentos como medio de retención

Ferulización en espacios de modificación

Simplifica el diseño de PPR y mejora elpronóstico como diente pilar.

Compensa la inclinación distal y mesialque provoca torsión en el diente pilar.

Reduce el movimiento rotacional en PPRy las tensiones subsecuentes en el pilar.

En grupo de dientes anteriores consoporte periodontal disminuido.

Pilares de PPR a extensión distal

Definición

¿ES EL USO DE CANTILEVERS UN

RECURSO VÁLIDO?

En Odontología, corresponde a

una Prótesis parcial fija soportada

desde un extremo por uno o más

pilares pero sin conexión con el

otro extremo.

Prótesis parcial fija en la que se

preparan uno o más dientes pilares

en un extremo y en el otro se ubica

el póntico

Una prótesis fija parcial en cantiléver se comporta como una

palanca clase I, biomecánicamente menos favorable para las

piezas pilares.

¿ES EL USO DE CANTILEVERS UN

RECURSO VÁLIDO?

PFP v/s cantilever

Menor palanca

Distribución de fuerzas en piezas pilares

Se puede dar al póntico funciones oclusales

-mayor vida útil

Debe tener como mínimo dos pilares pero puede reemplazar más de 1 diente

Mayor esfuerzo en diente pilar

Mayor brazo de palanca

Pieza pilar debe tener diagnóstico biomecánico muy favorable

Debe tener como mínimo dos pilares y reemplazar máximo 1 diente

-menor vida util

Sólo se deben reemplazar piezas con baja carga oclusal.

-No debe existir contacto oclusaldel pontico ni en centrica ni excursiva

¿ES UNA ALTERNATIVA VÁLIDA?

La evidencia científica respalda esta decisión siempre y cuando los dientes pilares cumplan los requisitos biomecánicos.

Es una alternativa aceptada frente al reemplazo dentario al combinarlo con implantes oseointegrados.

Utilizarlo como última medida, debido a que es poco conservador con las piezas pilares, debido a sus desventajas mecánicas.

Se puede utilizar en caso de reemplazo de incisivo lateral con canino de raíz larga y con buenas características biomecánicas. También en aquellos casos donde se debe de reemplazar de primer premolar con anclaje en segundo premolar y primer molar.

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?

La tasa de éxito clínico para ambos grupos fue de 100%. La cantidad

de pérdida ósea a los 6 meses para el grupo cantiléver convencional

fue de 0,11 mm y al año para el grupo voladizo convencional fue de

0,14 mm.

Clinical evaluation of conventional cantilever and resin bonded cantilever fixed partial dentures: a comparative

study.

Prasanna BG,Reddy KK, et al. 2012

La proporción total estimado de los PPF en voladizo que sobreviven a

los 10 años fue del 81,8% (IC del 95%: 78,2 a 84,9%), con una tasa de

fracaso anualizada del 2 por 100 PPF (IC 95%: 1.63% -2.46%).

Cantilever FPDs have lower succes rates than end abutted FPDs after 10 years of follow-up

Walls AW 2010

DESVENTAJAS

• Ejerce un fuerte brazo de palanca sobre el diente pilar, pudiendo

ser destructivo. Wright (1986),Himmel (1992), Shillimburg (2000).

• El diente pilar está bajo movimientos de balanceo y rotación

• Se puede presentar descementación del puente y fractura de

porcelana

• Contraindicado en mordidas profundas

CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO

Relación corono-radicular disminuida:

Menor capacidad biomecánica

Dado el efecto protector de mecanoreceptores

periodontales en dientes con periodonto reducido:

Menor eficiencia y función masticatoria


Pérdida del aparato de inserción:

La pérdida ósea traslada el eje de rotación del diente en sentido apical

DisminuyeBrazo de

resistencia

MayorMovilidad

MayorTraumaOclusal

Mayor superficie deAcción para fuerzas

Horizontales y oblicuas=

Inestabilidad


Movilidad dentaria:

Dependiente de:

●Forma

●Volumen

●Distribución

●Y número de raíces

●Puede alterar la función y confort del paciente: en ese caso FERULIZAR

Al tener mayor cantidad de raícesY una mejor distribución de ellas, los

Molares superiores son menosSusceptibles a sufrir movilidad


Alteraciones oclusales: Trauma oclusal

Migraciones dentariasConsecuencia de

Periodontitis

Alteración dePatrones oclusales

Contactos prematuro=

Trauma oclusal


Menor cantidad de fibras del ligamento

periodontal

●Menos capacidad de disipación de fuerzas

recibidas (verticales, horizontales y oblicuas)

●Capacidad limitada para modular la carga

masticatoria

●Disminuye la retroalimentación sensorial que

otorga el ligamento periodontal con respecto a la

discriminación de fuerza ejercida.

Corona clínica aumentada

●Se ve alterada estéticamente


Recesión gingival

consecutiva a pérdida de

soporte óseo

Mayor susceptibilidad de sufrir

caries radicular o sensibilidad

dentaria

CONSIDERAR EL USO DE PILARES

MÓVILES EN LAS SIGUIENTES

SITUACIONES:

●Se carece de otros pilares favorablemente distribuidos o con●soporte periodontal más favorable

●Terapia periodontal exitosa

●Defectos óseos angulares controlados

●Reconsiderar dientes con resección radicular

●Refinado esquema oclusal

●Control o ausencia de parafunciones

●Pacientes responsables con su terapia de mantención

¿A QUÉ ACCIONES PODEMOS RECURRIR PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE?

Tratamientoperiodontal

Plan deMantenciónadecuado

AcondicionamientoDe tejidos

EliminarSP profundos

RegularizaciónDe reborde

Eliminar factRetentivos

De PBHigiene oraladecuada

Cirugía deancho

ACONDICIONAMIENTO DE ÁREAS

EDÉNTULAS

AcondicionamientoQuirúrgico

Cirugía de tejidosduros

Aumento dereborde

Cirugía de tejidosblandos

AcondicionamietoNo quirúrgiconto

ADT

●Normalizar mucosas afectadas●Estabilizar prótesis

●Tto de estomatitis subprotésica●Apósito quirúrgico periodontal●Impresiones autogeneradas

Education

Seminario 13