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Interpretação Básica do Rx Qualidade Técnica Checklist Lesões Sombras Derrame Pleural Colapso / Atelectasia Consolidação Doenças Pleurais: Placas, Mesotelioma Cavitações Insuficiência Cardíaca Bronquiectasias Firbrose Opacificação Miliar DPOC Pneumotórax Alterações hilares Alterações cardíacas
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Emanuel
Chest X-Ray Made Easy
Emanuel
Interpretação Básica – Rulles to Follow
1. Cheque o nome e a data. 2. Cheque a qualidade técnica do filme 3. Cheque o filme a fundo e liste algumas anormalidades que vc encontrou:
1. Sempre complete este estágio. 2. Tentações para parar quando vc encontra a primeira alteração é muito grande
e se fizer, vc pode ficar facinado em determinar a causa daquilo e esquecer de olhar o resto do filme
4. Quando vc encontrou as alterações, desenvolva o local de encontro. Decida se está localizado na parede torácica, pleura, etc.
5. Mentalmente, descreva a anormalidade. Quais das categorias a anormalidade está:
1. Muito branco 2. Muito preto 3. Muito largo 4. No lugar errado
6. Finalmente não esqueça o paciente. É possível e bastante comum que um paciente bastante doente possua um rx de tórax normal.
7. Procure a opinião de um radiologista.
Emanuel
Qualidade Técnica
►Sempre cheque a qualidade de qualquer filme antes de interpretá-lo.
►Para fazer isto, vc precisa avaliar:
A projeção
Orientação
Rotação
Penetração
Grau de inspiração.
Emanuel
Qualidade Técnica
► Projeção: Olhe para ver se o filme é AP ou PA.
Filmes em AP são marcados com “AP” pelos radiografistas e filmes em PA não são marcados vistos serem a projeção padrão
Se há dúvida, olha para a escápula. Se a escápula cobrir os campos pulmonares, é pq é AP. Se elas não cobrirem, está em PA.
► Orientação: Cheque sempre a marcas Left/Right. Não assuma que o
coração está sempre à esquerda. Dextrocardia é possível.
Emanuel
Qualidade Técnica
► Rotação: Identifique o terço medial das clavículas e selecione um dos
processos espinhosos que cai entre as duas. Os terços mediais das clavículas devem ser eqüidistantes do
processo espinhoso. Se uma clavícula está mais próxima que a outra, então o paciente
está rodado e o pulmão naquele lado irá aparecer mais branco.
► Penetração: Para checar a penetração, olhe para a parte inferior da sombra
cardíaca. Os corpos vertebrais devem ser somente visíveis através da sombra cardíaca neste ponto.
Se eles estão claramente visíveis, então o filme está muito penetrado.
Se vc não vê eles todos, então o filme está pouco penetrado.
Emanuel
Qualidade Técnica
►Grau de Inspiração:
Para julgar o grau de inspiração, conte o número de costelas acima do diafragma.
O centro do hemidiafragma direito deve estar a 5 e 7 costela anteriormente. O final da parte anterior da 6 costela deve estar acima do diafragma assim como porção posterior da 10 costela.
Emanuel
Estes filmes mostram o efeito da respiração. O primeiro foi tirado durante um
esforço respiratório fraco e o filme seguinte foi tirado durante total inspiração.
Emanuel
Lendo o Rx em PA
►Com a finalidade de achar áreas muito brancas ou pretas, vc precisa olhar o Rx de uma distância de cerca de 1,2m e depois observar mais de perto.
►Pesquise o Check List (slide seguinte) de uma distância de 1,2m e depois observe-os novamente de perto.
Emanuel
Lendo o Rx em PA – Check List
1. Campos Pulmonares:
1. Eles devem ser de igual transparência.
2. Tente identificar a fissura horizontal (1) e checar a sua posição. Ela deve correr do hilo até a linha axilar média ao nível da 6 costela. Se ela estiver deslocada, pode ser um sinal de colapso do pulmão.
3. Procure por qualquer discretas ou generalizadas opacidades
2. Olhe para o hilo:
1. O hilo esquerdo (2) deve estar posicionado acima do direito (3) e esta diferença não deve ser maior que 2,5 cm.
2. Compare a forma e a densidade do hilo. Eles devem ser côncavos e possuir aparência similar
Emanuel
Lendo o Rx em PA – Check List
3. Cheque o coração: 1. Cheque se o coração está com a forma
normal e o seu diâmetro máximo deve ser menor que a metade do diâmetro da caixa torácica.
2. Cheque se não há áreas hipotransparentes na sombra do coração.
4. Cheque o resto do mediastino: 1. A margem do mediastino deve estar livre,
embora alguma nebulosidade seja aceitável no ângulo entre o coração e o diafragma, nos ápices e no hilo direito.
2. Uma opacificação de qualquer outra margem do mediastino sugere um problema no pulmão adjacente (colapso ou consolidação)
3. Verifique também o lado direito da traquéia. A margem lateral da traquéia deve possuir espessura menor que 2-3 mm.
Emanuel
Lendo o Rx em PA – Check List
5. Verifique os diafragmas: 1. O diafragma direito deve ser mais
alto que o esquerdo e pode ser lembrando ao pensar que o coração está empurrando o diafragma esquerdo para baixo. Esta diferença não deve ser maior que 3 cm.
2. A margem do diafragma deve ser aplainada. O ponto mais alto do diafragma direito deve ser no meio do campo pulmonar direito e o ponto mais alto do esquerdo deve ser um pouco mais lateral em relação ao direito.
6. Verifique os ângulos costofrênicos:
1. Eles deve ser bem definidos e devem formar ângulos agudos.
Emanuel
Lendo o Rx em PA – Check List
7. Verifique a traquéia: 1. Ela deve estar centralizada, mas um
leve desvio para direita em volta do arco aórtico é normal.
2. Se a traquéia foi deslocada, então deve-se considerar um problema no mediastino ou uma patologia em um dos pulmões.
8. Verifique os ossos: 1. Aproxime-se do filme e olhe as
costelas, escápula e vértebras. 2. Siga as margens de cada osso
individual e procure por fraturas. 3. Procure por áreas de opacidade
dentro de cada osso e compare a densidade dos ossos que devem ser as mesmas em ambos os lados.
9. Tecidos Moles: 1. Procure por qualquer alargamento
das áreas de tecidos moles.
Emanuel
Lendo o Rx em PA – Check List
1. Cheque os pulmões (mesma transparência bilateralmente) ;
2. Observe o hilo (côncavos e aparência similar bilateralmente);
3. Cheque o coração (tamanho e opacificações borrando suas bordas);
4. Cheque o resto do mediastino (margens e borda lateral direita da traquéia);
5. Verifique os diafragmas (diferença de alturas e velamento de suas bordas);
6. Verifique os ângulos costofrênicos (livres e afiados);
7. Verifique a traquéia (desvios);
8. Verifique os ossos (fraturas e opacidades);
9. Tecidos Moles (alargamentos e coleções de ar).
Emanuel
Lendo o Rx em Perfil
► O Rx em perfil pode ser tirado de qualquer lado do paciente, não prejudicando o estudo.
► É sugerido olhar o filme sempre do mesmo jeito. Sugerimos sempre vê-lo com a coluna vertebral do lado direito e a parede torácica anterior do lado esquerdo.
► A partir desse momento, cheque:
O nome e a data
Identifique os diafragmas.
Emanuel
Lendo o Rx em Perfil - Checklist
► Diafragmas: O hemidiafragma direito (1)
pode ser visto passando por todo o tórax e identificado claramente cruzando através da borda do coração.
O hemidiafragma esquerdo (2) parece desaparecer quando ele alcança a borda posterior do coração.
Um outro método para identificar os diafragmas é olhar a bolha de ar do estômago (3). O diafragma que está logo acima dela é o diafragma esquerdo (2).
Emanuel
Lendo o Rx em Perfil - Checklist
► Campos pulmonares:
Compare a aparência dos campos pulmonares acima e em frente ao coração em relação àqueles atrás dele. Eles deve possuir densidade igual.
Verifique se não há qualquer lesão em qualquer campo.
Emanuel
Lendo o Rx em Perfil - Checklist
► Espaço retroesternal: Olhe cuidadosamente para o
espaço retroesternal (4). Uma massa anterior irá obliterar
este espaço, tornando-o branco.
► Fissura horizontal e oblíqua: Cheque a posição da fissura
horizontal (5). Ela corresponde uma linha
parcamente branca que deve passar horizontalmente do centro do hilo até a parede torácica anterior.
Cheque a fissura oblíqua (6) que deve passar obliquamente e inferiormente da vértebra T4/T5, através do hilo, acabando no terço anterior do diafragma.
Emanuel
Lendo o Rx em Perfil - Checklist
► Hilos: Cheque a densidade dos
hilos (7). Uma massa hilar pode tornar
hilo mais branco que o usual.
► Diafragmas: Cheque a aparência dos
diafragmas. A presença de derrame
pleural irá causar uma obliteração do ângulo costofrênico tanto anteriormente ou posteriormente.
Emanuel
Lendo o Rx em Perfil - Checklist
► Verifique os corpos vertebrais:
Eles devem ficar mais translucentes (hipertransparentes) quanto mais inferiormente.
Verifique se eles possuem a mesma forma, tamanho e densidade.
Procure por um colapso de vértebra(s) que aparece significativamente mais hipo/hipertransparentes que os outros corpos adjacentes.
Emanuel
Localizando Lesões
► Para localizar acuradamente uma lesão na radiografia de tórax vc precisa dos filmes em ambas as projeções.
► Primeiramente, observa o filme em PA: A posição da lesão pode ser descrita em termos de zonas.
A zona superior posiciona-se acima da borda anterior direita da segunda costela.
A zona média localiza-se entre a borda anterior direita da segunda e quarta costela.
A zona inferior localiza-se entre a borda anterior direita da quarta costela e do diafragma.
Embora seja muito descritivo, ela não nos dá informação de localização em termos de lobos.
Emanuel
Localizando Lesões
►Observa agora o filme em perfil:
Identifique a fissura oblíqua. Se a lesão localiza-se abaixo dessa fissura, então ela deve estar localizada no lobo inferior.
Se a lesão localiza-se acima à fissura oblíqua, então ela pode localizar-se tanto no lobo superior ou médio.
Emanuel
Neste filme em
PA, observa-se
que a lesão
(seta)
está localizada
acima da fissura
horizontal (1).
Emanuel
Neste filme em perfil, verifica-se
que a lesão (seta) localiza-se
acima da fissura oblíqua (1) e
acima da fissura horizontal (2).
Portanto, ela está localizada
no lobo superior direito.
Emanuel
O Coração – Composição das Sombras
► Olhe para a borda direita do coração e vá percorrendo-a desde o diafragma.
► Do diafragma ao hilo, a borda direita do coração é formada pela margem do átrio direito (1).
► Partindo superiormente do hilo, esta margem é formada pela veia cava superior (2).
Emanuel
O Coração – Composição das Sombras
► Siga a borda esquerda do coração a partir do diafragma.
► Do diafragma ao hilo esquerdo, este borda consiste o ventrículo esquerdo (3).
► A borda do ventrículo esquerda é côncava na parte inferior do hilo esquerdo e consiste do apêndice atrial esquerdo (4).
► Esta concavidade é perdida quando o átrio esquerdo é aumentado, levando a um estreitamento da borda esquerda do coração e, algumas vezes, desenvolve uma convexidade neste ponto. Ao nível do hilo esquerdo, esta borda é forma pela artéria pulmonar (5) e acima está o arco aórtico (6).
Emanuel
O Coração – Composição das Sombras
► O filme em projeção lateral também é muito útil.
► A borda posterior do coração é feita pelo ventrículo esquerdo(7) e a outra borda (anterior) pelo ventrículo direito (8).
Emanuel
O Coração – Composição das Sombras
► Para identificar se uma lesão está na valva mitral ou aórtica desenhe uma linha imaginária do ápice do coração em direção ao hilo. Se a valva anormal está sobre esse linha, então é aórtica, se abaixo, mitral.
Emanuel
Campos Pulmonares
Causas de hipotransparências
Emanuel
Derrame Pleural
►Se vc ver uma área hipotransparente na base do pulmão, então as possíveis causas são:
Derrame pleural;
Um hemidiafragma elevado
Área de consolidação ou colapso.
Emanuel
Derrame Pleural – Determinação das Causas
1. Olhe atentamente para a textura da consolidação: 1. Consolidação geralmente causa uma opacidade heterogênea
tipicamente com a presença de broncograma aéreo.
2. Olhe para a forma da borda superior do opacificação: 1. Se for líquido, será observado um menisco, dessa forma, a borda
superior de um derrame pleural será côncavo
3. Para diferenciar derrame pleural de elevação do hemidiafragma olhe novamente na forma da borda superior:
1. A borda superior de um derrame pleural terá um pico muito mais lateralmente que o seria esperado que o diafragma fizesse.
Emanuel
Derrame Pleural – Determinação das Causas
4. Procure por deslocamentos mediastinais, pois pode ser difícil diferenciar derrame pleural de colapso pulmonar:
1. Colapso geralmente causa deslocamento mediastinal em direção ipsilateral, então a falta do deslocamento sugere a presença de um derrame pleural.
2. Lembre que um colapso pode acompanhar-se de um derrame pleural, então,embora a falta de deslocamento do mediastino sugira derrame, sua presença não o exclui.
5. Se vc identificar um derrame pleural, procure por suas causas:
1. Verifique o tamanho do coração (olhe o hilo para ver se está alargado)
2. Procure por partes visíveis dos pulmões a procura de massas óbvias e cheque os ossos por sinais de metástases.
3. Olhe atentamente para o ápice dos pulmões a procura de tumores e TB.
Emanuel
Emanuel
Colapso Pulmonar
►Colapso pulmonar é uma importante causa de hipotransparência no Rx.
►Colapso pulmonar leva à perda de volume do pulmão acometido de forma que os pontos normais de referência estarão distorcidos.
►Para diagnosticar colapso pulmonar, procure por estes sinais (slide seguinte) para certificar-se se eles estão na posição correta ou não.
Emanuel
Colapso Pulmonar – Sinais no Rx em PA
1. Olhe para os campos pulmonares: 1. O pulmão direito deve ser maior que o esquerdo – se não,
suspeite de um área do pulmão direito colapsado.
2. Observe os diafragmas: 1. O diafragma direito deve estar posicionado mais alto que o
esquerdo. Colapso no pulmão esquerdo pode distorcer isso.
3. Observe a fissura horizontal: 1. A fissura horizontal à direita deve correr do centro do hilo até o
nível da 6 costela na linha axilar média.
2. Se a fissura horizontal está deslocada para cima, sugere colapso do lobo superior e, se deslocada para baixo, colapso do lobos inferiores.
Emanuel
Colapso Pulmonar
4. Observe o coração: 1. O coração deve está precisamente posicionado na linha média
com 1/3 para direita e 2/3 para esquerda.
2. O coração estará desviado para o lado colapsado.
3. As bordas do coração devem ser distingüíveis. Se o pulmão adjacente ao coração está colapsado, então a borda direita do coração aparecerá borrada, indicando colapso do lobo médio do pulmão direito e se a borda esquerda está opacificada, indica colapso do segmento lingular.
5. Observe a traquéia: 1. A traquéia deve estar centrada.
2. Colapso dos lobos superiores esquerdo ou direito irá puxar a traquéia em direção à área colapsada.
Emanuel
Cheque a posição das
fissuras horizontais e
oblíquas. Qualquer
deslocamento da sua
posição normal sugere
colapso.
Existe uma área de
hipotransparência na
zona
superior do pulmão
direito (1). A fissura
horizontal está elevada.
Existe uma aparente
massa
na porção superior do
hilo direito.
A traquéia está desviada
para a direita (2) e as
costelas sobre a área de
hipotransparência estão
mais próximas que o
normal.
Emanuel
No mesmo paciente do caso anterior,
visualiza-se neste filmes em perfil
uma opacidade hipotransparência na
porção mais superior do tórax,
indicado colapso do lobo superior.
Emanuel
Colapso do lobo
médio direito.
O hemidiafragma
direito pode estar
levemente
elevado (1) e a
fissura
horizontal(2)
pode estar
inferiorizada.
A parte superior
da zona inferior
pode ter uma
região de
hipotransparência
grosseira (3) de
forma que sua
borda direita é
indistingüível. Isto
é mais fácil para
detectar no perfil
(slide seguinte).
Emanuel
Colapso do lobo
médio direito.
No mesmo paciente do
caso anterior, observa-
se nessa projeção em
perfil uma área
triangular de
hipotransparência com
seu ápice no hilo (4) e
sua base entre o
esterno e o
diafragma(5).
Emanuel
Colapso do lobo
inferior direito.
Existe uma região de
hipotransparência
acima do diafragma(1)
causando a perda do
seu contorno.
Emanuel
Colapso do Lobo inferior
direito.
Na projeção em perfil, existe
uma região triangular na
porção posterior-basal dos
campos pulmonares.
Emanuel
Colapso do
lobo
superior
esquerdo.
Relembre
que a maior
parte do lobo
superior
esquerdo
repousa por
cima do lobo
inferior.
Quando ele
colapsa, isto
causa
opacificação
grosseira que
aparece por
sobre todo o
pulmão
esquerdo.
Emanuel
Colapso do lobo
superior esquerdo.
Na projeção em perfil, uma
área de hipotransparência
pode às vezes ser vista na
porção mais superior do
pulmão esquerdo(1).
Emanuel
Colapso do lobo
inferior esquerdo.
O lobo inferior
esquerdo colapsa
por trás do coração.
O campo pulmonar
esquerdo aparece
mais
hipertransparente
que o normal e a
borda esquerda do
coração aparece
mais
hipotransparente
que o normal.
Se você olhar
cuidadosamente,
você pode observar
uma opacidade
triangular atrás do
coração (1).
Emanuel
Colapso do lobo inferior
esquerdo.
Na projeção lateral, você
pode ver uma opacidade
triangular no canto posterior
dos campos pulmonares (2)
e os corpos vertebrais
aparecer mais
hipotransparentes.
Emanuel
Pneumonectomia - Sinais
► A pneumonectomia é uma outra causa de hipotransparência dos pulmões.
► Uma causa muito rara de aparência similar é extensiva hipoplasia or agenesia congênita de um dos pulmões.
1. Mediastino: 1. Observe primeiro a traquéia que deve estar deslocada para o
lado da pneumonectomia. Depois, observe as bordas do coração.
2. Com a pneumonectomia, o coração é freqüentemente tão deslocado que sua borda não é mais visível.
2. Pulmão oposto: 1. Observe o pulmão oposto à pneumonectomia. Como o
mediastino está desviado, o pulmão contralateral está hiperinsuflado e aparece mais hipertransparente que o normal.
Emanuel
Colapso Pulmonar
3. Observe as bordas da opacidade:
1. Vc não deverá ver a borda superior do diafragma no lado da pneumectomia.
4. Observe as costelas:
1. Se o paciente tiver uma pneumectomia, as costelas deverão ter sido removidas durante a cirurgia ou cortadas. Então observe por qualquer deformidade nas costelas ou verifique a ausência de qualquer costela que ajudará a confirmar o diagnóstico.
2. A costela mais afetada é a 5º.
Emanuel
Pneumectomia à
esquerda.
O hemitórax
esquerdo está
velado, o
mediastino
deslocado para o
lado da operação
e parte do pulmão
direito está
“herniado” para o
lado esquerdo,
dando um
escurecimento
maior no ápice
(seta) em
comparação com
a base.
Emanuel
Consolidação
► A consolidação é uma outra causa de área hipotransparente.
► Primeiro, olhe para a natureza da sua densidade e suas bordas. Se é uniforme e com bordas bem demarcadas, é mais provável ser uma área de colapso ou derrame pleural.
► Se a opacificação não é uniforme e as bordas não são bem demarcadas, as possibilidades são: Consolidação Fibrose Alguma condição infiltrativa
Emanuel
Consolidação – Passos para o Diagnóstico
1. Observa atentamente a natureza da opacidade:
1. Na consolidação, os espaços alveolares tornam-se cheios de líquido, tornando-os hipotransparentes assim como as vias aéreas retém ar, fazendo elas aparecer hipertransparentes.
2. Se você observa uma consolidação de perto, você pode distinguir as pequenas vias aéreas hipertransparentes contra um fundo hipotransparente – broncograma aéreo.
Emanuel
Emanuel
Placas de Asbestose
► Placas pleurais representam áreas de espessamento pleural causada por fibras de asbesto.
► Espessamento pleural isolado é uma causa de hipotransparência e pode ser difícil de diferenciar de opacidades pulmonares;
1. Observe os campos pulmonares de ambos os pulmões: 1. Espessamento pleural é fácil identificar na periferia onde ele
aparece como uma linha espessada cercando a margem do pulmão.
2. Se vc pode identificar uma área de espessamento pleural, então é mais provável que as outras áreas de hipotransparência sejam placas superpostas aos campos pulmonares.
Emanuel
Placas de Asbestose
2. Posição das placas: 1. Olhe cuidadosamente a posição das placas. Se as placas segue
estruturas intrapulmonares (ex.: um lobo de um pulmão), então elas podem ser originadas do próprio pulmão. Se ela cruza estruturas, então é mais provável ser pleural.
3. Distribuição das placas: 1. Compare a posição das placas com as linhas anterior das
costelas. Placas de asbetos são mais comumente vistas ao longo das linhas anteriores das costelas.
2. As placas pleurais são mais prevalentes no terço médio. Elas tendem a poupar as zonas superiores e ângulos costofrênicos.
3. Olha atentamente para ambos os pulmões. As placas pleurais são usualmente bilaterais e vc deve ter cuidado em fazer este diagnóstico quando observá-las em apenas um pulmão.
Emanuel
Placas de Asbestose
4. Observe os diafragmas: 1. Placas pleurais ao longo do diafragma são
freqüentemente calcificadas. Se você observar densas linhas hipotransparentes (cálcio) ao longo do diafragma, isto implica que as placas pleurais estão presentes.
5. Observe as placas: 1. As placas são irregulares por natureza.
6. Observe Rx antigos: 1. Placas pleurais crescem vagarosamente e
provavelmente estarão visíveis em Rx anteriores.
Emanuel
Placas pleurais.
Este filme pertence a um
homem de 63 anos
admitido por hemorragia
gastrointestinal que tinha
sido exposto ao asbesto.
Você pode observar
múltiplas placas pleurais
calcificadas no interior da
parede torácica.
Emanuel
Mesotelioma
► A opacificação que o mesotelioma causa terá as mesmas características daquelas de causa pleural.
1. A origem: 1. Olhe atentamente ao crescimento da opacificação e determine se
ela segue os limites do pulmão. 2. Se não segue, então este opacificação hipotransparente deve ser
de origem pleural.
2. As margens: 1. Observe as margens da opacificação. Se elas são lobulares,
sugere malignidade. 2. Observe a margem superior da opacidade, que vai fazer o grande
diferencial de derrame pleural. Um derrame pleural seria muito improvável se a margem superior fosse lobular e nenhum menisco fosse visto.
Emanuel
Mesotelioma.
Este Rx pertence a
um homem de 72
anos que
desenvolve dor no
peito de forte
intensidade.
Ele mostra a
característica
típica de um
mesotelioma como
uma massa pleural
margens
irregulares e
lobuladas (seta)
associado a
redução do volume
do hemitórax e
comprimento das
costelas.
Emanuel
Lesão em moeda
► O termo “lesão em moeda” é usado para descrever uma discreta área hipotransparente situada dentro de um campo pulmonar. Não necessita ser estritamente circular.
► A grande preocupação é que pode representar um carcinoma. Outras possibilidades são:
Consolidação
Abscesso
Anormalidade pleural
Emanuel
Lesão em moeda - Passos
1. As margens: 1. Uma margem irregular, espiculada ou lobulada sugere
malignidade
2. Áreas de calcificação: 1. Estas áreas seriam densas (as mesmas do osso) e, obviamente,
mais densa que a própria lesão. 2. A calcificação é rara em lesões malignas e apontaria para
diagnósticos alternativos.
3. Natureza da lesão: 1. Se a lesão está cavitando, então o centro deve ser mais escuro
que as bordas. 2. Procure por broncogramas áereos. 3. Procure por outras lesões em moeda. A presença de mais de
uma sugere extremamente doença metastática.
Emanuel
Lesão em moeda - Passos
4. Periferia: 1. Procure por anormalidades na periferia. Um tumor pode causar
problemas distal a lesão primária como uma infecção causando consolidação e uma área de colapso.
5. Resto do filme: 1. Olhe atentamente para o resto do filme. Tumores malignos pode
estar associados com linfadenopatia mediastinal ou metástase óssea.
6. Filmes antigos: 1. Compare com filmes antigos. Tumores crescem, então se uma
lesão não alterou de tamanho por pelo menos 2 anos ou mais, pode-se dizer que não é maligno.
Emanuel
Lesão em moeda.
Este é um filme pré-op
de um homem de 65
anos fumante.
Existe uma massa no
lobo superior
esquerdo com uma
borda bem definida,
discretamente
lobulada. Isto é um
carcinoma.
Emanuel
Lesão Pulmonar Cavitada
► Algumas lesões em moeda podem cavitar. 1. Centro da lesão:
1. Observe o centro da lesão e compare com a periferia. Se o centro é mais escuro, sugere cavitação.
2. Procure por um nível líquido, como uma linha horizontal dentro da lesão. Existirá uma líquido hipotransparente abaixo da linha e hipertransparente acima (ar).
2. Projeção em perfil: 1. Observe um filme em perfil. Cavidades e líquidos são
freqüentemente mais fáceis de serem vistos nessa projeção, especialmente quando eles estão em posição posterior ou inferior.
3. Filmes anteriores: se a lesão é bastante antiga, pode ser possível ver a cavidade se desenvolvendo
Emanuel
Lesão Pulmonar Cavitada
►Se vc diagnosticou uma lesão cavitada: Observe a parede da cavidade. Alguns autores
dizem que as paredes da cavidade são grossas (> 10 mm) quando a lesão é uma neoplasia e finas (< 5 mm), quando um abscesso.
Observe atentamente para o interior da cavidade. Se parece existir uma bola branca no seu interior é característico de aspergiloma, que é um raro achado.
Emanuel
Cavitação pulmonar.
Este filme pertence a um
homem de 55 anos com
longa história de abuso de
álcool que desenvolveu
febre, tosse e adinamia.
Observe uma área
hipotransparente no zona
superior do pulmão direito
com a formação de uma
cavidade com parede
espessa que contém ar e
nível líquido (seta).
Este é um abscesso
pulmonar.
Emanuel
Insuficiência Cardíaca Esquerda
► Se vc suspeita de insuficiência cardíaca como causa de uma opacificação generalizada ou localizada, então:
1. Compare os vasos: 1. Compare os vasos localizados no lobo superior e nos lobos
inferiores. Escolha um vaso no lobo superior e outro no lobo inferior com distâncias similares ao hilo e compare suas espessuras.
2. Os superiores devem ser mais estreitos que os inferiores.
3. Se os vasos são da mesmo tamanho ou o do lobo superior é mais largo, então existe um inversão do fluxo sangüíneo – o primeiro sinal de insuficiência cardíaca.
4. NOTA: Observe que esta regra só vale para filme tirados em posição ortostática, pois na posição supina, os desvio do fluxo para os lobos superiores é normal.
5. A inversão do fluxo sangüíneo para os lobos superiores deve-se à baixa vasoconstrição ateriolar secundária à hipóxia alveolar.
Emanuel
Insuficiência Cardíaca Esquerda
2. Tamanho do coração:
1. Observe o tamanho do coração. A presença de dilatação do ventrículo esquerdo é fortemente sugestiva de insuficiência cardíaca.
3. Linhas B de Kerley:
1. Procure pelas linhas B de Kerley. Elas são causadas por edema dos septos interlobulares.
2. Elas são horizontais, sem bifurcação, hipotransparentes, melhores vistas na periferia do pulmão logo acima do ângulo costofrênico.
Emanuel
Insuficiência Cardíaca. Este paciente possuía previamente um bypass coronariano.
Você pode observar que o coração está aumentado, linhas B de Kerley são vistas na
periferia de ambas as bases do pulmão e os vasos dos lobos superiores estão dilatados
e proeminentes (seta). Existe ainda um pequeno derrame pleural.
Emanuel
Linhas B de Kerley.
Nesta imagem magnificada da
base pulmonar direita mostra
as linhas septais horizontais
mais claramente (seta).
Emanuel
Bronquiectasias - Sinais
1. Opacificação em anel: 1. Essas opacificações parecem como anéis e são do tamanho de
até 1cm em diâmetro. 2. Eles podem ser únicas, mas usualmente ocorrem em grupos,
dando uma aparência de faveolamento ou em “cacho-de-uvas”. 3. Elas representam brônquios doentes vistos no final.
2. Opacificações em linhas paralelas (“tramline shadows”): 1. Procure por elas indo para a periferia dos pulmões. Elas
consistem de duas grossas linhas em branco saparadas por preto.
2. É comum você encontrar linhas próximas ao hilo de um rx normal. Entretanto essas opacificações em linhas paralelas são grossas e não necessariamente próximas ao hilo, correspondendo a brônquios doentes vistos no seu final.
Emanuel
Bronquiectasias - Sinais
3. Opacificações tubulares: 1. Estas são opacificações sólidas e compactas medindo
até 8 mm de largura.
2. Elas representam brônquios preenchidos por secreções no seu final.
3. Elas não são comuns, mas sugerem bronquiectasias.
4. Opacificações em “dedo-de-luva”: 1. Elas representam um grupo de opacificações tubulares
vistas de frente, parecendo os dedos de uma luva.
Emanuel
Bronquiectasias
Este filme mostra
uma área
localizada de
bronquiectasias
no lobo inferior
direito que foi
resultado de uma
infecção anterior.
No lobo inferior
direito, você pode
ver típicas
opacificações em
anel, dando uma
aparência de
“cacho-de-uvas”
(1) como também
opacificações em
linhas paralelas
(2).
Emanuel
Fibrose
1. Olhe para Rx anteriores, pois a fibrose é um processo crônico, que se presente anteriormente, o achado atual é muito mais provável de ser fibrose
2. Distribuição da opacidade: 1. Observar a distribuição pode ajudar a diferenciar fibrose de
edema, já que este é basal e bilateral. 2. Opacificações bilaterais e basais podem ser tanto edema ou
fibrose. 3. Opacificações na zona média ou apicais é mais provável de ser
fibrose.
3. Observe o tamanho dos pulmões: 1. Fibrose pode causar redução dos pulmões, o que não
corresponde ao edema ou consolidação. 2. A presença de pequenos pontos nos pulmões sugere fortemente
fibrose
Emanuel
Fibrose
4. Observe a posição do mediastino: 1. Já que a fibrose causa diminuição dos pulmões, ela irá puxar o
mediastino em direção ao lado da fibrose. 2. Deslocamento do mediastino em direção ao lado da fibrose é
altamente sugestivo de fibrose.
5. Observe a natureza da opacificação: 1. Fibrose pulmonar mostra opacificações reticulo-nodulares que
simplesmente significa uma rede de linhas que se combinam para formar opacificações nodulares a anelares com cerca de 5 mm em diâmetro.
2. Algumas vezes, essa rede de linhas é bastante fina, dando uma aparência de “vidro-fosco”, semelhante a um fino véu sobre os pulmões.
3. Com a evolução da fibrose, observa-se uma aparência mais grosseira, que é conhecido como faveolamento.
Emanuel
Fibrose
6. Observe a borda do diafragma e coração:
1. Ambos podem aparecer borrados se a fibrose está presente.
7. Observe as marcas vasculares:
1. Elas se tornam menos distintas em áreas de fibrose. Isto acontece devido ao desenvolvimento de numerosas áreas de colapso do pulmão.
Emanuel
Fibrose
pulmonar. Este pct possui
alveolite fibrosante
criptogênica.
Observe finas
opacificações
reticulonodulares
que se estendem de
maneira
característica para a
linha axilar de cada
hemitórax. O volume
pulmonar diminui
com a progressão da
fibrose, afetando os
lobos inferiores. A
fibrose pode tornar-
se mais
proeminente,
evoluindo para o
faveolamento, que
consiste de
numerosas
opacificações em
anel.
Emanuel
Opacificação Miliar
► Na opacificação miliar, os pulmões apresentam aspecto mosqueado. Isso pode ser devido à opacificação miliar ou uma aparência de “vidro-fosco”. Você precisa, primeiro, distinguir os dois.
1. Distribuição da opacificação: 1. Observe a distribuição da opacificação na periferia. Se
a opacificação está presente na periferia então está muito provável de ser patológico, pois, algumas vezes, os vasos podem mimetizar um infiltrado intersticial, mas isto só ocorre no centro dos campos pulmonares.
Emanuel
Opacificação Miliar
2. Natureza e número de opacidades: 1. Observe de perto o Rx. Na opacificação miliar, elas
devem aparecer bastante discretas
2. Se a opacificação é miliar, elas devem possuir densidades e tamanhos similares.
3. Se a opacificação é devido a um infiltrado em vidro-fosco, então a densidade e tamanho irão variar.
3. Base pulmonar: 1. Observe as bases pulmonares. A anatomia normal da
base pulmonar deve ser visível na opacificação miliar, mas pode estar borrada na opacificação em vidro-fosco.
Emanuel
Opacificação Miliar
► Se você reconhece a opacificação como miliar, então procure pistas para sua causa. As possibilidades mais prováveis são:
TB Sarcoidose Metástase miliar.
1. Observe a distribuição: 1. A opacificação miliar por TB é mais proeminente nos ápices, enquanto na
sarcoidose é mais predominante na região perihilar e terços médio do pulmão. 2. Já a metástase miliar, a predominância é nos terços inferiores dos pulmões.
2. Observe a densidade: 1. Altas densidades (muito branco) indica mais ser devido a pneumoconioses ou
TB calcificada. 2. Densidades menores pode ser metástases secundárias, sarcoidose ou outra
causa de mosqueteamento miliar.
3. Olhe o resto do Rx: 1. Procure por sinais de outras doenças. 2. Observe o hilo. Alargamento unilateral do hilo sugere TB, enquanto bilateral
sugere sarcoidose.
Emanuel
Opacificações miliares.
Este filme pertence a um
homem de 32 anos com
imunodeficiência. Ele mostra
a típica opacificação miliar
característica de TB.
Emanuel
Opacificação Miliar.
Emanuel
Campos Pulmonares
Causas de hipertransparências
Emanuel
DPOC
► Quando procurar por causas de hipertransparências bilaterais, você deve: observar a penetração: Olhe os corpos atrás do coração. Lembre que em um
bom Rx, os corpos vertebrais tornam-se difíceis de ver por trás da sombra cardíaca. Se eles são claramente vistos no filme, então ele é está muito penetrado.
► DPOC está associado a aumento dos pulmões devido ao aprisionamento de ar e ao desenvolvimento de bolhas. Para isso, siga os passos do slide seguinte para determinar se é DPOC ou não.
Emanuel
DPOC - Sinais
1. Conte o número de costelas que você vê anteriormente:
1. Se os pulmões estão aumentados, você deverá contar mais que 7 costelas anteriormente.
2. Observe a forma do diafragma. 1. Na DPOC, os diafragmas estão retificados ou até mesmo
aprofundados. 2. NOTA: Este sinal é mais confiável de hiperexpansão pulmonar
que contar costelas.
3. Observe a forma do coração: 1. O tórax aumentado na DPOC parece ao Rx alongar e estreitar
o coração, elevando a borda inferior. 2. O coração, em vez de estar sobre o diafragma, parece estar
pêndulo. 3. Ele também aparecerá pequeno a menos que haja alguma
insuficiência cardíaca.
Emanuel
DPOC
4. Procure por bolhas: 1. Elas são áreas hipertransparentes do pulmão, usualmente
redondas, cercadas por finas opacidades lineares.
2. As bolhas comprimem o pulmão normal e distorcem a vasculatura circunjacente. Então, para procurar por bolhas, procure por áreas de distorção da arquitetura vascular.
5. Observe a distribuição das marcas vasculares pulmonares:
1. Os pulmões hipertransparentes da DPOC são devidos a diminuição das marcas pulmonares vasculares.
2. As marcas vasculares pulmonares estão reduzidas bilateralmente e espalhadas em linhas retas partindo do hilo, começando grossas, mas terminando a 2/3 da periferia – poda periférica.
Emanuel
DPOC.
Ambos os pulmões
aparecem
hipertransparentes e
aumentados de volume.
Os hemidiafragmas estão
retificados e existem
bolhas no terço médio de
ambos os hemitórax.
Poucos vasos sangüíneos
são visíveis na periferia,
especialmente no 1/3
médio e superior, mas as
artérias pulmonares estão
alargadas centralmente,
consistente com
desenvolvimento de
hipertensão arterial
pulmonar secundária.
Emanuel
Pneumotórax
► A ausência das mascas vasculares pulmonares fazem o pulmão aparecer hipertransparente.
► Opacificações vasculares irão desaparecer se o pulmão for substituído por ar, sendo as causas:
Pneumotórax
Bolhas
Doença cística do pulmão
Tromboembolismo pulmonar, quando os vasos estão desprovidos de sangue.
Emanuel
Pneumotórax – Sinais
1. Observe as margens pulmonares: 1. No pneumotórax, você verá a mergem do pulmão, que não é
normalmente vista.
2. Observe cuidadosamente para o ápice onde o ar acumulará primeiro. Procure pela margem pulmonar. Às vezes, rodar o Rx de posição pode facilitar.
2. Observe o mediastino: 1. Deslocamentos óbvios do mediastino em direção oposta à área
de hipertransparência sugere que um pneumotórax hipertensivo está se desenvolvimento.
3. Observe o restante do pulmão: 1. Bolhas pulmonares é menos provável caso o resto do pulmão é
normal
Emanuel
Pneumotórax – Sinais
4. Bolha x Pneumotórax:
1. Se você observa marcas vasculares cruzando a áreas de hipertransparência, então é mais provável que seja bolha.
2. Se você ver marcas vasculares perifericamente à área de hipetransparência, então também é mais provável que seja bolha.
5. Solicite um Rx em Expiração:
1. Na expiração, os pulmões ficam menores, então um pneumotórax aparecerá maior.
Emanuel
Pneumotórax
Este paciente
teve um
pneumotórax
à esquerda
com colapso
do pulmão
esquerdo.
Você pode ver
a margem
pulmonar
(seta).
Emanuel
Pneumotórax
hipertensivo.
Em inspiração, o pulmão
esquerdo está
completamente
colapsado, mas o
mediastino está
centralizado.
Emanuel
Pneumotórax
hipertensivo.
Em expiração, o ar
aprisionado no
pulmão direito sobre
pressão positiva
comprime o coração e
o pulmão esquerdo
para a esquerda.
O retorno cardíaco
está obstruído.
Emanuel
Embolismo Pulmonar
► Lembre-se de primeiramente checar a qualidade do filme, pois as mudanças de densidade causadas por um êmbolo pulmonar são bastante sutis.
1. Procure por sinais de DPOC ou pneumotórax: 1. Vc deve primeiramente excluir essas patologias, pois são causas
comuns de hipertransparências
2. Características da área de hipertransparência: 1. Determine se a área de hipertransparência está localizada ou
espalhada 2. Um êmbolo no interior de uma artéria pulmonar irá afetar
somente os segmentos supridos por aquela artéria e não será a causa de alterações difusas.
3. NOTA: É possível que um êmbolo pulmonar massivo cause uma hipertransparência de todo um campo pulmonar.
Emanuel
Êmbolismo Pulmonar
► Olhe para a artéria pulmonar e para a sombra cardíaca:
Um êmbolo pulmonar agudo irá causar dilatação da artéria pulmonar seguido do ventrículo e átrio direito.
A artéria pulmonar irá aumentar de tamanho e poderá haver um aumento do tamanho da sombra cardíaca
Êmbolo pulmonar é uma rara causa de hipertransparência e geralmente resulta em alterações de infarto.
Emanuel
Infarto Pulmonar
► Embora o êmbolo pulmonar seja uma rara causa de hipertransparência, você geralmente verá seguindo um êmbolo pulmonar uma área de infarto, levando a hemorragia ou necrose do pulmão.
► O infarto pulmonar pode resultar nas seguintes alterações: Elevação do hemidiafragma
Colapso ou atelectasias lineares
Derrame pleural
Opacificação em cunha (corcova de Hamptom).
Emanuel
Êmbolismo pulmonar.
Este Rx pertence a um
paciente que teve um
embolismo pulmonar
agudo volumoso.
Observe atentamente ao
1/3 superior do pulmão
direito.
Imediatamentemente
acima da fissura
horizontal, existe uma área
(seta) que está mais
hipertransparente que o
lado esquerdo no mesmo
nível. Este é o sinal de
Westermark de oligoemia
que indica que artéria
dessa área contém um
grande coágulo.
Observe também uma
área de consolidação
abaixo da fissura
horizontal – ela é um
pequeno foco de infarto.
Emanuel
Alterações Hilares
Emanuel
Alargamento hilar unilateral
►Suspeite de alargamento hilar unilateral se:
Um hilo é maior que o outro
Um hilo está mais denso que o outro
Existe uma perda da concavidade normal – os hilos são geralmente côncavos. Este concavidade pode desaparecer e ser o primeiro sinal de alargamento hilar.
Emanuel
Alargamento hilar unilateral
►Se você suspeitar de alargamento hilar então:
Cheque a qualidade do filme. Um filme rodado fará um hilo aparecer mais largo que o outro.
Olhe para o filme em projeção lateral. Um hilo alargado pode parecer anormalmente denso na lateral.
Observe filmes anteriores.
Emanuel
Alargamento hilar unilateral
► Para decidir se o alargamento é devido ao dilatação vascular ou aumento dos linfonodos hilares ou se é devido ao um carcinoma brônquico central superposto, observe:
1. A margem do hilo: 1. As margens vasculares são regulares por natureza. 2. Linfadenopatia dá uma aparência lobulada. 3. Espiculação irregular ou de limites imprecisos sugere
malignidade.
2. Presença de cálcio: 1. A presença de material bastante denso (cálcico)
sugere linfadenopatia
Emanuel
Alargamento hilar unilateral
3. Observe o resto do Rx:
1. Se vc suspeita de alargamento hilar, então olhe cuidadosamente para a periferia procurando por lesões (tumor, TB) infiltração pulmonar (linfangite carcinomatosa) ou lesões ósseas (metástases).
4. Mediastino:
1. Alargamento hilar maligno pode estar associado a linfadenopatia mediastinal superior.
Emanuel
Alargamento hilar
unilateral.
Observe que a borda
hilar direita está irregular,
sugerindo uma causa
maligna. O resto do filme
está normal.
Um filme em perfil é
necessário para
confirmar.
Emanuel
Alargamento hilar bilateral
►Alargamento hilar bilateral, assim como no unilateral, pode ser devido a: Dilatação das artérias pulmonares
Dilatação das veias pulmonares
Linfonodos
►As causas comuns de alargamento hilar bilateral são: Hipertensão pulmonar
Sarcoidose
Emanuel
Alargamento hilar bilateral
► Se você suspeitar de hipertensão pulmonar, então:
1. Observe a periferia do Rx: 1. Hipertensão pulmonar é associada com “podamento” periférico
que significa que existe uma redução na rede vascular periférica.
2. As margens dos campos pulmonares estão mais hipertransparentes que o normal e o centro mais hipotransparente.
2. Observe a forma do hilo: 1. É a dilatação da artéria pulmonar que leva ao alargamento hilar
bilateral na hipertensão pulmonar. Os hilos terão a forma convexa.
3. Procure pela causa da hipertensão pulmonar: 1. Procure por sinais de doença pulmonar como DPOC e observe
atentamente a forma do coração por sinais de shunts ou estenose mitral.
Emanuel
Alargamento hilar bilateral
► Se você suspeita de sarcoidose, então o alargamento hilar deve ser o único achado. Entretanto, outras características estão freqüentemente presentes e vc deve procurar por:
1. Pequenos nódulos: 1. Eles medem entre 1,5 a 3 mm em diâmetro, e
predominantemente achados nos terços médios e região perihilar. Eles são não uniformes por natureza, moderadamente bem definidos e geralmente bilaterais.
2. Grandes nódulos: 1. Estes apresentam cerca de 1 cm em diâmetro, tem uma
margem mal-definida e, algumas vezes, coalescem para dar lugar a opacidades maiores que podem conter broncogramas aéreos
Emanuel
Alargamento hilar bilateral
► Características radiográficas da sarcoidose (cont.):
3. Linhas: 1. O Rx pode demonstrar um emaranhado de
linhas que emanam da região hilar.
4. Faveolamento: 1. Características de fibrose podem estar
aparentes. Procure nas zonas superiores onde é geralmente comum.
Emanuel
Alargamento hilar bilateral.
Este filme mostra as
características típicas de
hipertensão pulmonar.
Existe um alargamento hilar
bilateral e “podamento”
periférico.
Observe que o coração está
aumentado com o ventrículo
direito e sua saída
proeminentes.
Este pct possui hipertensão
pulmonar primária.
Emanuel
Alterações da Sombra Cardíaca
Emanuel
Causas de Alterações da Sombra Cardíaca
►Defeito septal atrial
►Estenose mitral
►Aneurisma ventricular esquerdo
►Derrame pericárdio
Emanuel
Defeito do Septo Atrial
► Se o coração está aumentado ou existe hipertensão pulmonar, então uma causa possível é o defeito do septo atrial
► Se você suspeita de defeito do septo atrial, então observe:
1. O coração pode estar alargado: 1. Determine a razão cardiotorácica medindo o diâmetro do tórax e o
diâmetro do coração. O coração não pode ser maior que metade do diâmetro do tórax.
2. Observe a forma do coração: 1. Observe primeiro o ápice do coração que é freqüentemente
arredondado quando da presença de alargamento do ventrículo esquerdo e algumas vezes levantado do diafragma.
2. Depois observe a borda direita do coração. Devido ao aumento do átrio direito, a borda direita do coração apresenta-se mais cheia que o normal
Emanuel
Defeito do Septo Atrial
3. Observe o botão aórtico e o arco aórtico:
1. Eles estarão sempre menores quando na presença de defeito do septo atrial, pois o sangue é desviado para o átrio direito, diminuindo o fluxo pela aorta.
4. Cheque por sinais de hipertensão pulmonar.
Emanuel
Defeito do septo atrial.
Observe que o coração
está aumentado, o ápice
está arredondando, o átrio
direito está proeminente
(1) e as artérias
pulmonares estão
dilatadas (2) devido ao
aumento do fluxo
sangüíneo pulmonar.
Emanuel
Estenose Mitral
► Estenose mitral pode causar alterações tanto da forma e do tamanho do coração.
► Se você suspeita de estenose mitral, então: 1. Observe a borda esquerda do coração:
1. Observe logo abaixo do hilo esquerdo onde a borda do coração é o átrio esquerdo.
2. Esta área é usualmente côncava, mas na estenose mitral o átrio esquerdo está aumentado, causando a perda da sua concavidade e alinhamento da borda esquerda do coração.
3. Algumas vezes o átrio esquerdo estão tão aumentado que esta parte do coração destaca-se.
Emanuel
Estenose Mitral
2. Observe a borda direita do coração: 1. Aumento do átrio esquerdo causa algumas vezes um
deslocamento para a direita da borda direta do coração.
3. Identifique a traquéia e a siga até ela se separar nos brônquios fontes:
1. A carina e o ângulo entre os brônquios fontes devem ser menor que 90º. Meça essa ângulo.
2. Se o ângulo é maior que 90º, então é sugestivo de alargamento do átrio esquerdo, uma característica comum da estenose mitral.
4. Observe a área da valva mitral por calcificações: 1. Materiais densos em volta da valva sugeriria uma doença valvar,
mas é um achado raro.
Emanuel
Estenose
mitral. Este filme pertence
a um pct que teve
febre reumática
quando jovem.
Os contornos
cardíacos estão
anormais com
saliência à direita,
dando uma dupla
borda cardíaca (1),
proeminência do
apêndice atrial
esquerdo (2) e
elvação do brônquio
fonte esquerdo (3),
indicamendo
aumento do átrio
esquerdo.
A pressão atrial
esquerda está
elevada, produzindo
aumento da pressão
venosa pulmonar
com inversão do
fluxo sangüíneo e
linhas basais
septais de edema
intersticial
Emanuel
Aneurisma Ventricular Esquerdo
► O aneurisma ventricular pode causar aumento generalizado do ventrículo esquerdo e ser indistinguível da dilatação ventricular esquerda.
► Se você suspeitar de aneurisma, então observe:
1. Saliência no ventrículo esquerdo: 1. Siga a borda esquerda do coração. Se uma parte da
borda faz saliência sobre o resto, isso sugere aneurisma.
2. Procure por calficiações: 1. Se o aneurisma é longa data, então ele pode
tornar-se calcificado e você verá uma margem de calcificação ao longo da borda direita do coração
Emanuel
Aneurisma
ventricular
esquerdo.
Este filme
pertence a um
homem de 57
anos com dor no
peito e dispnéia.
Em adição aos
sinais de edema
pulmonar, este
filme também
mostra um
aneurisma
ventricular
esquerdo
salientando-se
para fora e para
cima do ápice
ventricular.
Calcificação
também está
presente (seta).
Emanuel
Derrame Pericárdico
► Derrame pericárdico é uma causa de aumento cardíaco. Se você suspeita, então:
1. Confirme que a área cardíaca está aumentada: 1. Cheque o índice cardiotorácico.
2. Observe atentamente para forma do coração: 1. Aumento cardíaco devido à derrame pericárdio é
generalizado, então se o aumento parece ser devido a uma câmara cardíaca específica é improvável ser derrame pericárdico.
2. A sombra cardíaca é globular em forma se um derrame pericárdico está presente
Emanuel
Derrame Pericárdico
3. Observe os campos pulmonares: 1. Se o aumento da área cardíaca é devido a insuficiência cardíaca
esquerda, então as marcas vasculares devem estar aumentadas, fazendo o pulmão tornar-se mais hipotransparente que o normal.
2. No derrame pericárdico, as marcas vasculares estão geralmente normais.
4. Observe filmes anteriores: 1. Um aumento abrupto do tamanho cardíaco é sugestivo de derrame
pericárdico.
5. Observe o hilo: 1. No derrame pericárdico, a sombra cardíaca pode cobrir ambos os
hilos. Isto não irá acontecer em outras causas de aumento cardíaco.
6. Observe a linha branca na margem lateral direita da traquéia:
1. Ela deve ser menos que 2-3 mm de espessura num filme com o pct em ortostase. Se ela está mais branca, uma causa é o alargamento da veia cava superior. Isto seria consistente com um derrame pericárdico.
Emanuel
Derrame Pericárdico.
A área cardíaca está
aumentada e com forma
globular, cobrindo ambos
os hilos.
Emanuel
Alterações do Mediastino
Emanuel
Alargamento Mediastinal
► Se você acha que existe uma alargamento mediastinal, então correlacione com a história clínica.
► Se você suspeita de um aneurisma aórtico agudo, então você deve seguir a avaliação com CT, ECO e MRI.
► Importantes causas de alargamento mediastinal são: Aumento da tireóide Linfonodomegalia mediastinal Dilatação aórtica Dilatação do esôfago Tumores tímicos.
Emanuel
Alargamento Mediastinal
1. Cheque se o filme está rodado: 1. Um filme rodado pode criar opacificações mediastinais
2. Decida se o alargamento é no topo, médio ou fim do mediastino:
1. Se está no topo, é provável ser tireóide, timo ou artéria inominada.
2. Se está no meio ou no fim do mediastino, pode ser linfadenopatia, alargamento aórtico, dilatação do esôfago ou hérnia hiatal.
3. Se o alargamento é no topo, então observe a posição da traquéia. Um aumento da tireóide irá deslocar ou estreitar a traquéia. Isto não acontecerá com uma artéria inominada tortuosa – um achado comum nos idosos.
3. Olhe para o lado direito da traquéia: 1. A margem hipotransparente direita da traquéia não deve ter
espessura maior que 2-3 m. Um aumento na sua espessura sugere tanto um alargamento da veia cava superior ou massa paratraqueal.
Emanuel
Alargamento Mediastinal
4. Se você suspeita de aumento da tireóide, então observe as margens da opacificação:
1. A tireóide possui uma área de opacificação bem definida que tende a tornar-se menos clara à medida que se observa cranialmente
5. Se você suspeita de alargamento da aorta, então tente observar e seguir suas margens, lembrando que a raiz da aorta não é visível:
1. Você pode detectar uma margem que se alarga para formar a margem do mediastino alargado. Isto sugeriria que o alargamento do mediastino é devido à dilatação da aorta.
6. Observe por calcificações da parede da aorta: 1. Se você pode detectar uma linha de calcificação, então siga-a. 2. Se a calcificação leva para uma área de contorno aórtico, então isto
sugere fortemente um aneurisma aórtico. 3. Se a linha de cálcio está separada da margem da opacificação aórtica,
então isto sugere fortemente dissecção aórtica.
Emanuel
Alargamento do
mediastino.
Este filme pertence a
uma paciente com
aneurisma aórtico
torácico.
O mediastino está
alargado por todo seu
comprimento com
aumento da convexidade
lateral para a esquerda.
Emanuel
Alterações nas Costelas
Emanuel
Depósitos Metastáticos
►A examinação do tórax não estará completa até que sejam analisadas as costelas.
►As costelas devem ser de densidades uniformes com margens contínuas.
►As principais anormalidades para se procurar são: Fraturas (novas ou velhas)
Metastases
Emanuel
Depósitos Metastáticos
► Novas fraturas: 1. Observe ao longo das margens de cada costela:
1. Uma nova fratura será vista como um rompimento da sua margem. 2. A partir de observado a fratura, determine a posição da fratura e procure por
outras fraturas. 3. Um linha de fraturas sugere uma lesão traumática, enquanto que fraturas
dispersas por várias costelas sugere uma lesão repetitiva (ex.: pcts alcoolistas) ou uma fraqueza óssea devido a uma doença de base (ex.: doença maligna).
2. Observe a densidade das costelas e as compare com as densidades de costelas normais:
1. Se as costelas estão menos hipotransparentes, isso sugere uma diminuição óssea por uma doença de base.
3. Finalmente, procure por complicações das fraturas de costelas: 1. Enfisema cirúrgico 2. Pneumotórax e/ou hemotórax.
4. Lembre sempre que a fratura das 3 últimas costelas pode resultar em lesão renal, hepática ou esplênica.
Emanuel
Depósitos Metastáticos
► Fraturas velhas: 1. Novamente, observe a margem das costelas:
1. A formação do calo ósseo que segue a uma fratura irá causar um crescimento da costela neste ponto. Observe cuidadosamente, pois o calo ósseo pode simular uma massa pulmonar.
► Metástases 1. Metástases:
1. Elas parecem como buracos negros nas costelas. 2. Lesões secundárias começam na medula e espalham-se para o
exterior com pouca reação em sua volta, então você está literalmente procurando um buraco negro.
3. Observe cuidadosamente para outros ossos que possam conter metástases.
Emanuel
Metástases
ósseas.
Observe
cuidadosamente
este filme. Os
pulmões estão
hiperexpandidos.
Observe a
destruição da
porção posterior
do córtex e da
medula da
quinta costela à
direita associado
a uma massa de
tecido mole mal
definida (seta).
Esta é uma
metástase lítica.
Emanuel
Alterações de Partes Moles
Emanuel
Enfisema Cirúrgico
► Ao primeiro olhar, um enfisema cirúrgico dá uma aparência desordenada que, algumas vezes, pode estar confinado para um tecido mole particular, mas que também pode estar por todo o raio-x.
► Se você suspeita de enfisema, então observe: 1. Em casos moderados, procure por áreas com forma de
losango hipertransparentes que representam depósitos de ar no interior do tecido mole. Estas áreas irão estar todas sobre um mesmo plano que irão seguir um plano de uma estrutura de tecido mole.
2. Em raros casos severos, a orientação pelos planos é perdida. Em vez de procurar por depósitos de ar em um plano específico, procure por áreas alternantes de hipo/hipertransparentes que não irão aparecer confinadas a uma única estrutura de tecido mole e irá cruzar parte ou todo o filme.
Emanuel
Enfisema
cirúrgico.
Este filme
pertence a um
homem de 59
anos que teve o
tórax esquerdo
drenado devido
a um
pneumotórax.
Embora os
pulmões
permaneçam
totalmente
inflados, o ar
ficou
aprisionado fora
da cavidade
pleural ao longo
do dreno, tendo
ficado coletado
no tecido celular
subcutâneo
(seta).
Emanuel
As Anormalidades Escondidas
Emanuel
Tumor de Pancoast
► Antes de liberar um Rx como normal: 1. Observe atentamente os ápices de ambos os pulmões:
1. Este é um lugar comum para patologias pulmonares, como tumor de Pancoast ou fibrose crônica.
2. Lesões neste localmente podem passar facilmente despercebidas devido estarem escondidas pelas costelas e clavículas.
2. Observe atentamente a sombra cardíaca: 1. Lesões atrás do coração são freqüentemente esquecidas porque
elas estão obscurecidas pela sombra cardíaca. 2. Procure por qualquer parte da sombra cardíaca que apareça mais
hipotransparente que o normal. 3. Observe também se existe opacificação triangular do colapso do
lobo inferior.
Emanuel
Tumor de Pancoast
4. Observe o hilo:
1. Mudanças na forma ou densidade do hilo podem passar facilmente despercebidas
5. Obtenha um filme em projeção lateral:
1. As mesmas anormalidades de um filme em PA pode ser óbvias em um filme em perfil.
Emanuel
Tumor de
Pancoast.
Uma avaliação
superficial desse
filme pode sugerir
que existe pouco de
errado neste filme.
Entretanto, observe
o aumento de
densidade no ápice
direito (seta) e uma
opacificação sem
limites definidos na
porção superior do
hilo direito.
Inspeção mais
cuidadosa revela
que a massa apical
está destruindo as
1º e 2º costelas.