PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKATPKBM DARUTTAKLIM

Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah Pronvinsi Nusa

Tenggara Barat 83553 No.Hp. 081 805 246 322

KepadaYth. Direktur Pembinaan Pendidikan Masyarakat

u.p. Subdit Kelembagaan dan KemitraanDirektorat Pembinaan Pendidikan MasyarakatDirektorat Jenderal PAUDNI, Kemdikbud,di- Jakarta

SURAT PENGANTARNomor : 12/PKBM.DT/III/2012

No Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 UsulanPengajuan dan Pengelolaan PenyelenggaraanPeningkatan Mutu PKBM Tahun 2012

1 (satu) Gabung Dikirim dengan

hormat untuk

maklum dan

mendapat perhatian

Bare Eleh, 01 Maret 2012

Pengelola PKBM DaruttaklimKetua,

ABDUL HANAN, S.S

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada1. Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Lombok Tengah di Praya

2. Kepala Dinas Dikpora Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram3. Arsip

BUKTI TANDA TERIMA PROPOSAL

No Judul Proposal Nomor Surat Asal SuratTujuan Surat/

Tembusan

Tanda Tangan & Nama Penerima

1 UsulanPengajuan dan Pengelolaan PenyelenggaraanPeningkatan Mutu PKBM Tahun 2012

12/PKBM.DT/III/2012

PKBM Daruttaklim

Dikpora T.K.I Prov. NTB

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAHDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jln. A. Yani N0. 9 Telp. (0370) 654097 Praya Kode Pos 83553

SURAT REKOMENDASI Nomor: ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. ABDUL MALIK IBRAHIM, M.Pd

Jabatan : Kabid PNFPO

Alamat : Praya Kab. Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim

Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah

Nama Ketua : Abdul Hanan, S.S

No. HP. : 081 805 246 322

adalah lembaga yang mempunyai kelayakan untuk melaksanakan program pendidikan

masyarakat khususnya program peningkatan mutu PKBM dan mengusulkan bantuan

biaya penyelenggaraan tahun 2012.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya

Praya, ……………………2012

An. Kepala Dinas DikporaKabupaten Lombok TengahKabid PNFPO

Drs. H. ABDUL MALIK IBRAHIM, M.PdNIP. 195903091978031006

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAHDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jln. A. Yani N0. 9 Telp. (0370) 654097 Praya Kode Pos 83553

SURAT REKOMENDASI Nomor: ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. LALU IRWAN HAWARI, SH.MH

Jabatan : Kepala Dinas Dikpora Kab. Lombok Tengah

Alamat : Praya Kab. Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim

Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah

Nama Ketua : Abdul Hanan, S.S

No. HP. : 081 805 246 322

adalah lembaga yang mempunyai kelayakan untuk melaksanakan program pendidikan

masyarakat khususnya program peningkatan mutu PKBM dan mengusulkan bantuan

biaya penyelenggaraan tahun 2012.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya

Praya, ……………………2012

Kepala Dinas Dikpora

Kabupaten Lombok Tengah

H. LALU IRWAN HAWARI, SH.MH NIP. 195502151986021002

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKATPKBM DARUTTAKLIM

Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah Pronvinsi Nusa

Tenggara Barat 83553 No.Hp. 081 805 246 322

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lembaga : PKBM Daruttaklim

Alamat : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab. Lombok Tengah

Nama Ketua : Abdul Hanan, S.S

No. HP. : 081 805 246 322

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bantuan digunakan untuk Peningkatan Mutu kelembagaan PKBM, dan

tidak akan digunakan untuk keperluan pribadi.

2. Kegiatan Peningkatan Mutu PKBM dan FK-PKBM dilaksanakan sesuai

dengan jadwal yang diajukan dalam proposal.

3. Penyerahan laporan awal dilaksanakan 3 (tiga) hari setelah dana cair

dan laporan akhir 6 (enam) minggu setelah dana diterima atau

selambat-lambatnya tanggal 28 Desember 2012.

4. Apabila di kemudian pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan

yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi

dan/atau tuntutan lain sesuai ketentuan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai

cukup untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah, 01 Maret 2012

Ketua Penyelenggara PKBM Daruttaklim

ABDUL HANAN, S.S

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Swt karena atas rahmat, taufik, hidayah serta ridhanya

kami dapat menyusun proposal Usulan Pengajuan dan Pengelolaan Penyelenggaraan

Peningkatan Mutu PKBM Tahun 2012

PKBM Daruttaklim adalah PKBM yang masih sangat muda, berdiri pada tanggal

01 Januari 2010 di sebuah desa yang sangat terpencil yang jauh dari perkotaan.

Keberadaannya sangat dibutuhkan oleh masyarakat karena sebelumnya belum ada sebuah

lembaga yang bergerak di bidang pendidikan kemasyarakatan khususnya pendidikan

nonformal.

PKBM Daruttaklim didirikan bertujuan untuk membantu masyarakat dalam

memperoleh kebutuhannya dalam bidang pendidikan nonformal. Dalam usianya yang

masing sangat muda banyak sekali kekerungan yang perlu dibenahi, banyak sarana dan

prasarana yang sangat dibutuhkan.

Untuk itu kami dari lembaga PKBM Daruttaklim sangat berharap agar proposal ini

agar dapat kiranya diterima sehingga harapan dari masyarakat dan lembaga PKBM

Dauttaklim dapat terlaksana dan Sumber Daya Manusia (SDM) di Desa Wajageseng dapat

ditingkatkan secara bertahap.

Demikian proposal ini kami buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami

sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Bare Eleh, 01 Maret 2012

Pengelola PKBM DaruttaklimKetua,

ABDUL HANAN, S.S

DAFTAR ISI

Halaman JudulSurat PengantarBukti Tanda Terima Tembusan ProposalRekomendasiSurat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan KegiatanKata PengantarDaftar Isi

ISI PROPOSAL

1. Profil Lembaga

2. Deskripsi Usulan Kegiatan Rintisan Rumah Pintara. Nama Kegiatanb. Tujuanc. Hasil yang Diharapkand. Sasaran/Peserta Didike. Rencana Kegiatan

3. Rencana Anggaran Biaya

Lampiran-lampiran :1. Daftar Tutor/asisten tutor2. Daftar Calon Peserta Didik3. Salinan/fotokopi akta notaris 4. Surat Ijin Operasional Lembaga

5. Salinan/fotokopi nomor rekening bank atas nama lembaga yang dinyatakan dengan print out transaksi terakhir

6. Salinan/fotokopi NPWP atas nama lembaga.7. Surat Keterangan Domisili Dari Desa8. Struktur Organisasi Lembaga dan Uraian Tugas Pengurus9. Sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan kegiatan

USULAN PENGAJUAN DAN PENGELOLAAN PENYELENGGARAAN

PENINGKATAN MUTU PKBM TAHUN 2012

1. Profi l Lembaga

a. Nama Lembaga : PKBM Daruttaklimb. Alamat Lengkap : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab.

Lombok Tengah NTB.c. No. Telp./HP : 081805246322d. Nama Ketua : ABDUL HANAN, S.Se. Alamat Lengkap : Bare Eleh Desa Wajageseng Kec. Kopang Kab.

Lombok Tengah NTB.f. No. Telp./HP : 081805246322g. Akta Notaris/Izin Pendirian : 1) Nomor : 16

2) Pejabat : Dewi Lestari Goenardi, S.H.h. Nama Bank : Bank NTB Capem Kopang i. No. Rekening Lembaga : 015.22.33343.02-6j. NPWP : 03.064.351.4-915.000 k. Kegiatan pendidikan masyarakat yang dilaksanakan saat ini:

1) Taman Pendidikan Al-Quran2) Pend. Anak Usia Dini (PAUD)3) Paket A, B, dan C3) Kursus Bhs. Inggris4) Kursus Komputer

l. Daftar Pengurus LembagaNo Nama Temt/Tgl. L/P Pendidikan Pekerjaan Jabatan

Lahir1 Abdul Hanan, S.S Bare Eleh,

31-12-1980L S.1 Bhs.

InggrisGuru Ketua

2 Junaidi, S.Pd Bare Eleh, 31-12-1982

L S.1 Bhs. Indo

Guru Sekretaris

3 Juhaeratul A., S.Pdi Loteng, 31-12-1982

P S.1 PAI Guru Bendahara

4 Kurniawati, S.Pd Seganteng, 11-07-1986

P S.1 Bhs. Inggris

Guru PJ. Paket A, B, C

5 Sahamudin Bare Eleh, 31-12-1975

L SLTA Guru PJ. KF

6 Mashur, S.Pd Bare Eleh, 29-11-1982

L S.1 Biologi Guru PJ. PAUD

7 Fikriadi Nyeredep, 23-01-1990

L SLTA Guru PJ. TBM

8 Syamsul Irpan, A.Ma.Pd.SD

Bare Eleh, 31-12-1984

L D2 PGSD Guru PJ. KUM

9 Suriadi Bare Eleh, 18-12-1990

L SLTA Mahasiswa PJ. Kursus

10 Mawardi, S.Sosi Bual L S.Dakwah Islam

Guru PJ. TPQ

m. Sarana dan Prasara

No Jenis Sarana Keadaan Keterangan

1 Luas Gedung Lembaga Luas Tanah : 40 m2

Luas Bangunan : 8 x 14 m2

Baik

2 Tempat Penyelenggaraan Kegiatan Rumah Baik

3 Status Bangunan / Gedung Lembaga Milik Sendiri Baik

4 Sarana Belajar Meja dan Kursi

Belajar...................set

Papan Tulis 1 set

Lemari/rak buku 2 unit

Mesin TIK ............unit

Komputer 1 unit

Bahan Ajar 10 jenis

Bahan Bacaan 20 judul

Baik

2. Deskripsi Usulan

a. Nama Kegiatan

Kegiatan yang diusulkan adalah peningkatan mutu Pusat Kegiatan Belajar

Masyarakat (PKBM)

b. Tujuan Kegiatan

Dengan adanaya Kegiatan Bantuan Peningkatan Mutu PKBM bertujuan

untuk peningkatan mutu/kualitas PKBM Daruttaklim Desa Wajageseng Kec.

Kopang Kab. Lombok Tengah NTB.

c. Hasil yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan untuk kegiatan ini adalah sebagai berikut:

1. Adanya penyelenggaraan kesekretariatan,

konsultasi/koordinasi/pertemuan dalam rangka membangun kemitraan

PKBM Daruttaklim.

2. Adanya pengembangan rintisan program unggulan, serta rencana

pengembangan PKBM Daruttaklim

3. Adanya publikasi, sosialisasi dan layanan informasi PKBM; berisi

informasi tentang kegiatan PKBM Daruttaklim tahun 2012, melalui plakat,

poster dan sejenisnya, sebagai layanan informasi.

4. Adanya akreditasi PKBM Daruttaklim

5. Adanya peningkatan mutu sumber daya manusia khususnya bagi

pengurus PKBm Daruttaklim

6. Administrasi dan pelaporan; kegiatan yang berhubungan dengan

kesekretariatan dan pelaporan awal dan akhir.

d. Sasaran/Peserta Kegiatan

1. Penerima manfaat layanan adalah masyarakat yang memperoleh layanan

pendidikan, pembelajaran, serta pelatihan di PKBM Daruttaklim.

2. Penerima Bantuan adalah PKBM untuk meningkat kualitas/mutu PKBM.

Daftar peserta kegiatan terlampir

e. Rencana Kegiatan

Kami rencanakan kalau bantuan telah kami terima pada bulan juli 2012,

jadwal kegiatan yang kami lakukan antara lain :

1. Paling lambat Dua minggu setelah dana masuk kerekening lembaga,

pengelola akan mengundang Kepala Desa, Kepala Dusun/RT,tokoh

agama, tokoh masyarakat, pemuda dalam rangka rapat konsultasi,

sosialisasi untuk restrukturisasi dan revitalisasi PKBM

2. Selanjutnya dengan jarak waktu yang tidak jauh segenap pengelola PKBM

Daruttaklim mengadakan rapat dan diskusi dalam rangka rencana kerja

dan pengembangan PKBM Daruttaklim

3. Dengan alokasi dana 20% kami akan beli dan lengkapi segala pendukung

kegiatan PKBM Daruttaklim/ Sekretariat

4. Setelah rencana kerja dan pengembangan PKBM pengurus telah

rampungkan, selanjutnya secara bersama-sama melakukan publikasi,

sosialisasi dan layanan informasi tentang keberadaan dan program-

program yang dilaksanakan oleh PKBM Daruttaklim

5. Menjelang akhir program akan mengundang pihak ketiga dalam hal ini

perguruan tinggi/lembaga pelatihan setempat atau narasumber yang

berkompeten untuk memberikan pelatihan kepada segenap pengurus

PKBM Daruttaklim tentang bagaiaman menglelola dan mengurus lembaga

dengan baik dan benar

6. Sebelum 31 Desember 2012 laporan akhir kegiatan sudah kami

rampungkan dan kirim

3. Rencana Anggaran Belanja

No Komponen Pembiayaan(Uraian)

Volume

Satuan

HargaSatuan

Jumlah (Rp)

1 Penyelenggaraan Rapat/

konsultasi/ koordinasi/ pertemuan dalam rangka restrukturisasi dan revitalisasi PKBM. (Snack, makan, dan uang transport peserta rapat)

25 orang

140.000 3.500.000

2 Rintisan dan Pengembangan program unggulan PKBM

12 bulan 625.000 7.500.000

3 Bantuan Sarana dan Prasarana PKBM.a. Pembelian ATK secretariat

(Kertas, tinta computer, steples dll), - kertas hvs

- tinta computer

- steples jilidb. Sarana perkantoran - bangku meja kantor

- bangku/meja siswa - rak buku

2010

2

225

2

RimBuahBuah

SetSetbuah

35,00050,000

150,000

750,000200,000500,000

700,000500,000300,000

1,500,0005,000,0001,000,000

4 Publikasi, sosialisasi dan layanan informasi PKBM melalui Poster, Plakat, loud

3 bulan 500,000 1.500.000

Speker dll.5 Peningkatan Mutu SDM PKBM

melalui Pelatihan pengelola, trasnsport peserta pelatihan, transport narasumber/ instruktur, snack blok note , sertifikat, sewa gedung dll

12 x 6 Org x Hari

1.000.000 6.000.000

6 pelaporan 1.500.000Jumlah 30.000.000

Bare Eleh, 01 Maret 2012

Pengelola PKBM DaruttaklimKetua,

ABDUL HANAN, S.S

DAFTAR NAMA CALON PESERTA KEGIATAN

NO NAMA L/P TMPT/TGL LAHIR PEKERJAA

N

KET

1 MUNIRUN L Talun Ambon, 31-12-1993 Wirswasta

2 MAHPUZIAH P Dasan Malang, 07-08-1977 Wirswasta

3 MUSTAHIK L Talun Ambon, 31-12-1984 Wirswasta

4 MARYANAH P Talun Ambon, 12-11-1984 Wirswasta

5 SITI HAPSAH P Bare Eleh, 31-12-1985 Wirswasta

6 SAODAH P Bare Eleh, 18-07-1985 Wirswasta

7 SYAMSUL IRPAN L Bare Eleh, 31-12-1984 Wirswasta

8 MASHUR L Bare Eleh, 29-11-1982 Wirswasta

9 HARMAIN L Nyeredep, 21-05-1990 Wirswasta

10 RAMLIADI L Nyeredep, 03-08-1985 Wirswasta

11 ANWARIYAH P Nyeredep, 1982 Wirswasta

12 UBAIDIYAH P Byeredep, 20-08-1986 Wirswasta

13 HUSMI PARIDA P Bare Eleh, 04-01-1987 Wirswasta

14 OMI PARIDA P Bare Eleh, 04-02-1991 Wirswasta

15 SUHAIMI L Bare Eleh, 1976 Wirswasta

16 SAMAAN L Nyeredep, 29-03-1985 Wirswasta

17 FIKRIADI L Ramus, 23-01-1990 Wirswasta

18 SAHAMUDIN L Bare Eleh, 1975 Wirswasta

19 ABDUL WAHAB L Peseng, 1967 Wirswasta

20 ABD. AZIS SAKRONI L Peseng, 1986 Wirswasta

Bare Eleh, 01 Maret 2012Ketua PKBM Daruttaklim

ABDUL HANAN, S.S

PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun dengan sebenarnya, kiranya mendapat

pertimbangan dengan harapan dapat diterima sebagai suatu harapan masyarakat dalam

mengajukan permohonan Bantuan Dana Peningkatan Mutu Kelembagaan pada PKBM

Daruttaklim Desa Wajageseng Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah Provinsi

Nusa Tenggara Barat

Mudah-mudahan proposal ini mendapatkan kepercayaan kepada instansi yang

akan membimbing kami untuk memajukan masyarakat yang berada di Daeran Terpencil,

Tertinggal dan Terpencar.