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PATOLOGIA TUMORAL DE LA PIEL
Servicio Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. UNT
Dra. Iris María Aybar Odstrcil
Patología tumoral de la piel
La gran variedad de tumores refleja la diversidad de tejidos que posee (células epiteliales escamosas, melanocitos, células dendrítricas, Linfocitos, órganos terminales neurales y sus prolongaciones axonales, anexos cutáneos).
Los tumores más frecuentes se relacionan con la exposición solar y son similares a los de otras zonas fotoexpuestas
NEOPLASIAS DE LA PIEL
TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL
TUMORES ANEXIALES
TUMORES MELANOCITICOS
TUMORES LINFOIDES
TUMORES MESENQUIMALES
TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL
BENIGNAS:
1. Papiloma de células escamosas-verruga
2. Queratosis seborreica
3. Queratoacantoma
4. Queratosis, NOS
LESIONES PRECURSORAS DE MALIGNIDAD:
5. Queratosis actínica
6. Carcinoma in situ (Enfermedad de Bowen)
MALIGNAS:
• Carcinoma de células escamosas (CCE)• Carcinoma de células basales (CCB)• Carcinoma NOS
LESIONES PRECURSORAS DE MALIGNIDAD:
La queratosis actínica es la lesión precursora de malignidad mas frecuente.
El carcinoma in situ puede presentarse como placa eritematosa, costrosa, escamosa o pigmentada.
Ambas se encuentran relacionadas al HACRE y al hallazgo de neoplasias malignas internas.
QUERATOSIS ACTINICA:
Factores de riesgo: Personas de piel clara y dañada por
el sol
Exposición a radiaciones ionizantes, hidrocarburos y derivados del arsénico
Lesiones menor a 1 cm, pardas, marrones, rojas o de color piel que pueden producir queratina
HISTOPATOLOGIA:
Hiperplasia o atrofia de la epidermis con grados variables de displasia
Hiperplasia de células basales
El estrato corneo es mas grueso
La dermis contiene fibras elasticas azuladas (elastosis)
QUERATOSIS ACTINICA
CUERNO CUTANEO
HACRE-HIPERQUERATOSIS PLANTAR
CARCINOMA IN SITU:
Placas escamosas rojas bien delimitadas
Enfermedad de Bowen-Eritroplasia de Queyrat
Puede producir variable cantidad de queratina y ulcerarse
Los cambios displásicos comprometen todo el espesor del epitelio
La membrana basal está indemne.
NEOPLASIAS MALIGNAS:
MALIGNAS: Carcinoma de células escamosas
(CCE) Carcinoma de células basales (CCB) Carcinoma NOS
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS:
Grados de diferenciación: Bien diferenciado, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado.
Células poligonales dispuestas en lóbulos con zonas de queratinización.
Formación de perlas córneas
Expresan queratinas por inmunohistoquimica
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
TNM: Definiciones TNM Tumor primario (T) TX: Tumor primario no puede evaluarse
T0: No hay pruebas de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensiónT2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensiónT3: Tumor mayor de 5 cm en su mayor dimensiónT4: Tumor invade las estructuras profundas extradermales (i.e., cartílago, esqueleto, músculo, o hueso)
Nota: En caso de tumores múltiples simultáneos, el tumor con la categoría T más alta será el clasificado y el número de tumores separados se indicará en paréntesis, e.g.,T2 (5).
Ganglios linfáticos regionales (N) NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionalesN1: Hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
Metástasis distante (M) MX: No se puede evaluar la metástasis distante
M0: No hay metástasis distanteM1: Hay metástasis distante
Grupos de clasificación de la AJCC
Etapa 0 Tis, N0, M0 Etapa I T1, N0, M0 Etapa II T2, N0, M0- T3, N0, M0 Etapa III T4, N0, M0. Cualquier T,
N1, M0 Etapa IV Cualquier T, Cualquier N,
M1
CARCINOMA BASOCELULAR: Es el mas frecuente, de crecimiento lento, rara
vez metastatizan
Tez blanca, zonas fotoexpuestas
Pápulas o placas perladas a veces pigmentadas que pueden ulcerarse
Su agresividad también varía de acuerdo a la localización : más agresivo vecino a orificios
Subtipos: superficial, multicéntrico, nodular, esclerodermiforme
Carcinoma de células basales
CARCINOMA BASOCELULAR
Se originan en la epidermis del epitelio folicular
Hay dos tipos: superficial multifocal (crece en extensión) y el nodular (crece en profundidad)
Son islotes o nidos de células basaloides que en la periferia del tumor adoptan disposición en empalizada.
TUMORES MELANOCITICOS
Lesiones benignas: Efélides o pecas Nevus Lentigo
Nevo displasico
Neoplasia maligna: Melanoma
FACTORES DE RIESGO
Pigmentación cutánea clara
Facilidad de quemaduras solares
Color de cabello rubio o pelirrojo
Piel pálida o clara
Tendencia notable a producir pecas y ojos azules o verdes.
FENOTIPO
MELANOMA
Estado socioeconómico más elevado Antecedentes familiares de melanoma Mutación p16; mutación BRAF Nevos
Factores de riesgo para el desarrollo de melanoma cutáneo
MELANOMA
Características:
A = asimetría
B = irregularidad de los bordes, presencia de
muescas
C = color veteado y patrón de pigmentación
(mezcla de colores, además del marrón y el
canela)
D = diámetro > 6 mm
MELANOMA
A- ASIMETRÍA:Los segmentos opuestos de la lesión son apreciablemente diferentes.
B- BORDE:Es irregular, semejante a una línea costera con bahías y promontorios en la orilla. Todo o parte del contorno se encuentra bien definido
C -COLOR: La variación en el color es una característica importante. Algunas veces se observa un halo eritematoso (halo rojo estrecho alrededor del contorno). El melanoma amelanótico tendrá poco o nada de color distinguible.
A- ASIMETRÍA:Los segmentos opuestos de la lesión son apreciablemente diferentes.
B- BORDE:Es irregular, semejante a una línea costera con bahías y promontorios en la orilla. Todo o parte del contorno se encuentra bien definido
C -COLOR: La variación en el color es una característica importante. Algunas veces se observa un halo eritematoso (halo rojo estrecho alrededor del contorno). El melanoma amelanótico tendrá poco o nada de color distinguible.
MELANOMA
D-DIÁMETRO:
Los melanomas de extensión superficial tienen un
diámetro de 6 mm al momento del diagnóstico
inicial
E-ELEVACIÓN:Diagnosticar un melanoma mientras todavía tiene una forma aplanada o con elevación marginal. En ese estadio las probabilidades de que la lesión sea curable son mayores. Por lo general, un melanoma es diferente al resto de los lunares del paciente.
MELANOMA
•Extensivo Superficial
•Nodular
•Lentigo Maligno
•Acrolentiginoso
•Melanoma de Mucosas
ENTIDADES ANATOMOCLÍNICAS:
CLASIFICACION
MELANOMA
Tipo de Melanoma
Frecuencia %
LOCALIZACIÓN
Melanoma tipo lentigo maligno
5 – 15 Cara, sobre todo nariz y mejillas.
Melanoma extensivo superficial
60 – 70 Cualquier lugar, sobre todo m. inf. (mujeres) y tronco (varones)
Melanoma Nodular
15 – 30 Cualquier lugar, pref. por el tronco, la cabeza y el cuello
Melanoma lentiginoso acral
5 – 10 Palmas, plantas, subungueal.
MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL
MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL
Representa alrededor del 70% de todos los
melanomas y es el tipo de melanoma cutáneo
más frecuente.
Mayor frecuencia: piernas de las mujeres y la
parte superior de la espalda de los hombres
Se diagnostica con mayor frecuencia durante la
cuarta y la quinta décadas de la vida.
Representa alrededor del 70% de todos los
melanomas y es el tipo de melanoma cutáneo
más frecuente.
Mayor frecuencia: piernas de las mujeres y la
parte superior de la espalda de los hombres
Se diagnostica con mayor frecuencia durante la
cuarta y la quinta décadas de la vida.
MELANOMA
MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL
Mácula con pigmentación oscura o una placa
algo sobreelevada.
Área focal bien delimitada con oscurecimiento
dentro de un nevo preexistente.
La presencia de pigmento veteado implica una
mezcla de colores, que van desde castaño oscuro
al negro, gris azulado oscuro, el rosa o el blanco-
grisáceo
Mácula con pigmentación oscura o una placa
algo sobreelevada.
Área focal bien delimitada con oscurecimiento
dentro de un nevo preexistente.
La presencia de pigmento veteado implica una
mezcla de colores, que van desde castaño oscuro
al negro, gris azulado oscuro, el rosa o el blanco-
grisáceo
MELANOMA
MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL
La ausencia de pigmentación podría representar
una regresión y puede identificarse con mayor
facilidad con la lámpara de Wood
Los bordes pueden ser irregulares, con
indentaciones angulares (muescas) o bordes
festoneados.
Lesión varía desde algo sobreelevado hasta elevada
La ausencia de pigmentación podría representar
una regresión y puede identificarse con mayor
facilidad con la lámpara de Wood
Los bordes pueden ser irregulares, con
indentaciones angulares (muescas) o bordes
festoneados.
Lesión varía desde algo sobreelevado hasta elevada
MELANOMA
MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL
MELANOMA
MELANOMA DE PROPAGACIÓN SUPERFICIAL
MELANOMA
MELANOMA NODULAR
MELANOMA NODULAR
El 2º subtipo de melanoma en frecuencia (15 y el
30%)
El tronco, la cabeza y el cuello son los sitios
anatómicos comprometidos con mayor frecuencia.
Carece de una fase de crecimiento radial aparente.
El 2º subtipo de melanoma en frecuencia (15 y el
30%)
El tronco, la cabeza y el cuello son los sitios
anatómicos comprometidos con mayor frecuencia.
Carece de una fase de crecimiento radial aparente.
Comienza de novo o a partir de nevo preexistente.
Pápula o un nódulo uniforme de color azul oscuro-
negro, rojo azulado o amelanótico, pero puede
presentarse como una lesión polipoide con un
tallo.
Dx diferenciales: hemangioma, granuloma
piógeno, nevo azul, poroma ecrino y carcinoma
basocelular pigmentado
Comienza de novo o a partir de nevo preexistente.
Pápula o un nódulo uniforme de color azul oscuro-
negro, rojo azulado o amelanótico, pero puede
presentarse como una lesión polipoide con un
tallo.
Dx diferenciales: hemangioma, granuloma
piógeno, nevo azul, poroma ecrino y carcinoma
basocelular pigmentado
MELANOMA NODULAR
MELANOMA NODULAR
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
Se ubica casi con exclusividad en la piel de la cabeza y el cuello expuesta al sol, y la nariz y las mejillas son las localizaciones más frecuentes.
•MLM es el tipo menos frecuente de melanoma
(4 y el 15% )
Se ubica casi con exclusividad en la piel de la cabeza y el cuello expuesta al sol, y la nariz y las mejillas son las localizaciones más frecuentes.
•MLM es el tipo menos frecuente de melanoma
(4 y el 15% )
MELANOMA
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
Individuos de mayor edad (65 años).
La lesión es grande (entre 3 y 6 cm o más),
aunque su porción nodular puede oscilar desde
unos pocos milímetros hasta 1 o 2 cm de ancho
En las áreas planas las lesiones pueden ser de
color canela, marrón, negro y, a veces, azul
grisáceo y blanco opalescentes.
Individuos de mayor edad (65 años).
La lesión es grande (entre 3 y 6 cm o más),
aunque su porción nodular puede oscilar desde
unos pocos milímetros hasta 1 o 2 cm de ancho
En las áreas planas las lesiones pueden ser de
color canela, marrón, negro y, a veces, azul
grisáceo y blanco opalescentes.
MELANOMA
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
Las áreas marrones pueden exhibir manchas oscuras con un patrón reticulado negro.
Rara vez, el LM y el MLM pueden ser amelanóticos.
El MLM puede tener bordes muy convolutos con muescas prominentes.
El MLM suele ser plano, en especial en las lesiones iniciales, y la posibilidad de palparlo suele indicar la presencia de un melanoma invasor, aunque el examen clínico puede no ser confiable en el MLM con invasión inicial (< 1 mm)
Las áreas marrones pueden exhibir manchas oscuras con un patrón reticulado negro.
Rara vez, el LM y el MLM pueden ser amelanóticos.
El MLM puede tener bordes muy convolutos con muescas prominentes.
El MLM suele ser plano, en especial en las lesiones iniciales, y la posibilidad de palparlo suele indicar la presencia de un melanoma invasor, aunque el examen clínico puede no ser confiable en el MLM con invasión inicial (< 1 mm)
MELANOMA
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
•Melanoma Nevoide
•Melanoma Desmoplásico
•Melanoma Neurotropo
•Melanoma con Células en Anillo de Sello
•Melanoma de Células Balonizadas
TUMOR: TIPO HISTOLÓGICO
MELANOMA-FACTORES PRONOSTICOS
T:Espesor –Ulceración-Niveles de Clark
N:Ganglios Clínicamente Ocultos o Aparentes
M:Metástasis Viscerales Menor Sobrevida
J.Clin. Oncol.19:3622-3634,2001 Balch et al.
•Radial: 1clon celular. Células aisladas o en pequeños grupos en la dermis, sin mitosis
•Vertical: 2 clones celulares. Nidos dérmicos mayores que los epidérmicos, mitosis dérmicas
TUMOR: FASES DE CRECIMIENTO
NIVELES DE CLARK
Nivel I: Se localiza en epidermis (M.in
situ)
Nivel II: Invade dermis papilar
Nivel III: Infiltra unión dermis papilar y
reticular
Nivel IV : Infiltra dermis reticular
Nivel V: Infiltra hipodermis o cel.
subcutáneo
MELANOMA
TUMOR: ESPESOR
ESPESOR DE BRESLOW
MELANOMA
Nivel INivel I < 0,75mm No
metástasis(Met)
Nivel II 0,76 - 1,50 Bajo índice de Met.
Nivel III 1,51 – 2,25 Alto índice de Met.
Nivel IV 2,25 – 3 Mayor índice de
Met.
•Orientación de la biopsia
•Úlcera
•Dermis adventicial
•Satélite
•Indicador de agresividad biológica más importante en melanoma sin metástasis
•Ausencia de epidermis intacta sobre cualquier área
TUMOR: ULCERACIÓN
•Infiltración Perineural
•Invasión Vascular
•Infiltrado Linfocitario: ausencia, presencia, infiltrado no activo, infiltrado activo
•Recuento Mitótico: en fase de crecimiento vertical – por mm² (9 campos de gran aumento)
TUMOR: OTROS FACTORES
TUMOR: REGRESIÓN TUMORAL
•Presencia y porcentaje
•Indicador de ganglio centinela
Reemplazo de células tumorales por infiltrado linfocitario, con o sin melanófagos y fibrosis
•Estado de los márgenes
•Lesiones asociadas
•Correlación con biopsia previa
•Satélite
•Estudios especiales
OTRAS CONSIDERACIONES
GANGLIO CENTINELA
•Indicaciones: Lesión mayor de 1mm (riesgo de metástasis ganglionar > 10%)
•Excepciones: < 35 años, sexo masculino, ulceración, regresión, localización, Clark IV, componente de célula pequeña, lesiones melanocíticas indeterminadas
•Contraindicaciones: ganglios palpables, embarazo, alergias
SELECCIÓN DE PACIENTES
•Evitar biopsia por congelación
•Cortes cada 2 mm
•Improntas
•Inclusión total
•Informar Nº y tamaño de las metástasis, ubicación y reacción fibrovascular
•Morfología
•Tipos Especiales
•Estudio de Niveles y Márgenes
•Metástasis
•Ganglio Centinela
INMUNOMARCACIÓN
•GP 100: HMB 45 – Melan A – NK 1/63
– HMB 50
•S 100
•Otros: Vimentina, BCL 2
INMUNOMARCACIÓN
Vimentina
HMB 45
S 100
•La ulceración y el espesor son factores predictivos dominantes que deberían ser usados en la evaluación de los estadiós I-II
•El estado del ganglio centinela fue el factor de predicción más significativo para evaluar sobrevida
CONCLUSIONES
Ann Surg Oncol 2000 7: 87-97 Ann Surg Oncol 2000 7: 160-165