MALÁRIA

2014-2

MALÁRIA

Conceito: doença infecciosa aguda ou

crônica causada por protozoários parasitos

do gênero Plasmodium, transmitidos pela

picada do mosquito Anopheles.

Malária

O termo malária é de origem italiana,

os médicos afirmavam que a malária era

adquirida ao se respirar o ar pestilento dos

pântanos (mal ária ou mau ar).

MALÁRIA

A malária é uma doença sistêmica, onde

vários órgãos podem ser atingidos

isolados ou conjuntamente, ocorrendo

desde casos benignos e crônicos até

formas agudas ou fatais.

Outra denominações:

• Carneirada

• Paludismo (nome antigo)

• Batedeira

• Febre palustre

• Febre intermitente

• Febre terçã benigna ou febre terçã maligna ou febre quartã

• Impaludismo

• Maleita

• Maligna

• Malina

• Perniciosa

• Sezão ou sezões

• Sezonismo

• Tremedeira

Taxonomia:

Reino:Protista

Filo:Apicomplexa

Classe:Aconoidasida

Ordem:Haemosporida / eucoccidida (?)

Família: Plasmodiidae

Gênero:Plasmodium

Espécies: P.falciparum

P. vivax

P. malariae

* P. ovale

* P. knowlesi

Importância

• Afeta mais de 207 milhões de pessoas todos os anos

• A malária mata 627 mil pessoas por ano.

(560 mil crianças)

• É a principal parasitose tropical

• No Brasil: 300 mil casos/ano

• 69 óbitos

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Magnitude e Distribuição Geográfica: A malária está presente nas regiões tropicais e subtropicais

• África Sub-Sahariana: 90% dos casos no mundo.

• A malária é endêmica 53 países na África (incluindo 8 países ao sul), em 21 países nas Américas, 4 países na Europa e 14 na região leste do Mediterrâneo, e no sudeste Asiático.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Estes óbitos ocorrem na África, em áreas remotas com difícil acesso aos serviços de saúde.

• Dos 25 a 30 milhões de pessoas que viajam para áreas endêmicas, entre 10 a 30 mil contraem malária.

• (40% da população mundial) convivem com os risco de contágio.

Malária no mundo

Malária no Brasil

P. vivax é a espécie prevalente no Brasil

(aproximadamente 80% dos casos)

A grande maioria dos casos ocorre na

região Amazônica (99%)

Estados com maior número de casos de

malária: Pará e Amazonas.

Malária no Brasil

Transmissão

Natural

Induzida

TransmissãoTransmissão Natural

• A malária é transmitida pela picada das fêmeas de mosquito do gênero Anopheles (na sua glândula salivar)na forma esporozoítas(infectante)

• A transmissão geralmente ocorre em regiões rurais e semi-rurais mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente em suas periferias

• Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno

• Os mosquitos têm maior atividade durante o período da noite, do crepúsculo ao amanhecer

• O mosquito contaminam-se ao picar os

portadores da doença, tornando-se o principal

vetor de transmissão desta para outras pessoas

• O mosquito da malária só sobrevive em áreas

que apresentem médias das temperaturas

mínimas superiores a 15ºC, e só atinge número

suficiente de indivíduos para a transmissão da

doença em regiões onde as temperaturas

médias sejam cerca de 20-30ºC, e umidade alta.

• O risco maior de aquisição de malária é

no interior das habitações, embora a

transmissão também possa ocorrer ao ar

livre

Período de transmissibilidade:

Cerca de 8 a 16 dias depois de se alimentar com o sangue

de uma pessoa com malária portando gametócitos do

plasmódio, a fêmea do mosquito anopheles poderá passar

a transmitir a doença para outras pessoas através de sua

picada a cada novo repasto sangüíneo, o que ocorre a cada

dois ou três dias. Também, há a possibilidade de continuar

transmitindo a doença por toda sua vida, que é de cerca de

30 dias.

Transmissão induzida - é como se

denomina qualquer outro modo de

transmissão que não a natural. São

exemplos:

transfusão de sangue;

uso compartilhado de agulhas e/ou

seringas contaminados;

malária adquirida no momento do

parto(congênita)

e acidentes de trabalho em pessoal de

laboratório ou hospital

Período de incubação:

15 Dias na maioria dos casos

É o espaço de tempo que vai da picada do mosquito

infectado até o aparecimento do primeiro sintoma.

Períodos muito mais curtos ou muito mais longos

constituem eventos pouco comuns.

Suscetibilidade e imunidade:

A princípio, todo ser humano é suscetível à malária, mesmo aqueles que já a contraíram por diversas vezes, uma vez que a imunidade induzida pela presença do parasita nunca chega a conferir proteção total.

Em situações em que o indivíduo já apresentou dezenas de episódios da doença, o que é bastante comum acontecer na África, p.ex., poderá ser observado um abrandamento dos sintomas.

Há casos em que características individuais podem levar a uma resistência natural à doença.

São exemplos:

a ausência de antígeno Duffy nos glóbulos vermelhos, que os tornaria refratários à invasão pelo P.vivax ;

hemoglobinopatias (HbS) em que a invasão pelo P.falciparum é bastante reduzida ;

enzimopatias, como a deficiência em glicose-6-fosfato desidrogenase, em que os parasitas não apresentariam um bom desenvolvimento no interior das hemácias.

# Nota-se que todas representam formas de proteção apenas parcial, mas suficientes para evitar quadros mais graves.

Anopheles:há cerca de 400 espécies, incluindo 40

que transmitem o plasmódio. A mais comum das

transmissoras é o Anopheles gambiae e o

Anopheles darlingi

• Só os mosquitos fêmeas picam o homem e

alimentam-se de sangue

• Os machos vivem de sucos de plantas

• As larvas se desenvolvem em águas paradas, e

a prevalência máxima ocorre durante as

estações com chuva abundante

Ciclo

ESPOROZOITO penetra no homem e vai ao fígado (Forma infectante para o homem)

↓

Transforma-se numa célula multinucleada chamada de ESQUIZONTE

↓

Esquizonte rompe e libera milhares de MEROZOITOS no sangue

↓

Merozoitos invadem as hemácias

↓

Merozoitos nas hemácias(eritrócitos) transformam-se em TROFOZOITOS

↓

Vira ESQUIZONTE de 8 a 32 núcleos

↓

MEROZOITOS

↓

Hemácias se rompem e liberam Merozoitos – (febre devido a hemozoinas)

↓

Merozoitos invadem novas hemácias e viram TROFOZOITOS

↓

*GAMETÓCITOS (MICROGAMETA E MACROGAMETA (gametócitos)) (Forma infectante para o mosquito)

↓

Infectam mosquitos

↓

OVO OU ZIGOTO

↓

OOCINETO

↓

OOCISTO

↓

ESPOROZOITO

Ciclo

Progressão e sintomas

• A malária causada por P.falciparum caracteriza-seinicialmente por sintomas inespecíficos: dores decabeça, fadiga, febre e naúseas

• Estes sintomas podem durar vários dias (seis paraP.falciparum, várias semanas para as outras espécies)

• Mais tarde, acessos periódicos de calafrios e febreintensos que coincidem com a destruição maciça dehemácias e com a descarga de substânciasimunogénicas tóxicas (HEMOZOINAS) na correntesanguinea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita.

• Estas crises paroxísticas, mais frequentes aocair da tarde, iniciam-se com subida datemperatura até 39-40ºC

• São seguidas de palidez da pele e tremoresviolentos durante cerca de 15 minutos a umahora

• Depois cessam os tremores e seguem-se duasa seis horas de febre a 41ºC, terminando emvermelhidão da pele e suores abundantes.

• O doente sente-se perfeitamente bem depois e até à

crise seguinte, dois a três dias depois.

• Se a infecção for de P. falciparum, denominada malária

maligna, pode haver sintomas adicionais mais graves

como: choque circulatório, sincopes, convulsões, delírios

e crises vaso-oclusivas.

• A morte pode ocorrer a cada crise de malária maligna.

• Pode também ocorrer a chamada malária

cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos

no cérebro eritrócitos infectados causa

déftis mentais e coma seguidos de morte

(ou défice mental irreversível)

• Danos renais e hepáticos graves ocorrem

pelas mesmas razões. As formas

causadas pelas outras espécies

("benignas") são geralmente apenas

debilitantes, ocorrendo raramente a morte• *Anoxia decorrente da anemia (destruição das hemácias).

OS INTERVALOS ENTRE AS CRISES PAROXÍSTICAS SÃO DIFERENTES CONSOANTE A ESPÉCIE:

* Atenção: Para as espécies de P. falciparum e P. vivax, o ciclo da invasão de

hemácias por uma geração, multiplicação interna na célula, lise(rebentamento da hemácia) e invasão pela nova geração de maishemácias dura 48 horas.

Normalmente há acessos de febre violenta e tremores no dia 1, epassados 48 horas já no dia 3, etc, sendo classificada de maláriaternária.

A infecção pelo P. malariae tem ciclos de 72 horas, dando-se no dia1, depois no dia 4, etc, constituindo a malária quaternária.

A detecção precoce de malária quaternária é importante porqueeste tipo não pode ser devido a P. falciparum, sendo, portanto,menos perigoso.

SINTOMAS CRÔNICOS

incluem a anemia, cansaço, debilitação comredução da capacidade de trabalho e dainteligência funcional, hemorragias e infartos deincidência muito aumentada, como infarto agudodo miorcádio e AVCs (especialmente com P.falciparum).

Se não diagnosticada e tratada, a maláriamaligna causada pelo P. falciparum pode evoluirrapidamente, resultando em morte.

A malária "benigna" das outras espécies resultaem debilitação crônica mas mais raramente emmorte

Prevenção• A melhor medida é a erradicação do mosquito Anopheles

• Ultimamente, o uso de insecticidas potentes mas tóxicos, proibidosno ocidente, tem aumentado porque os riscos da malária são muitosuperiores aos do insecticida.

• O uso de redes contra mosquitos é eficaz na protecção durante osono, quando ocorre a grande maioria das infecções.

• Os cremes repelentes também são eficazes, mas mais caros que asredes.

• A roupa deve cobrir a pele nua o mais completamente possível dedia.

• O mosquito não tem tanta tendência para picar o rosto ou as mãos,onde os vasos sanguíneos são menos acessíveis, quanto aspernas, os braços ou o pescoço os vasos sanguíneos são maisacessíveis .

• A drenagem de pântanos e outras águas paradas é uma medida desaúde pública eficaz.

Diagnóstico Laboratorial

• Esfregaço delgado - Possui baixa sensibilidade (estima-se que, a gota espessa é cerca de 30 vezes maiseficiente que o esfregaço delgado na detecção dainfecção malárica). Porém, o esfregaço delgado é oúnico método que permite, com facilidade e segurança,a diferenciação específica dos parasitos, a partir daanálise da sua morfologia e das alterações provocadasno eritrócitoinfectado.

O diagnóstico de certeza da infecção malárica só épossível pela demonstração do parasito, ou deantígenos relacionados, no sangue periférico dopaciente, através dos métodos diagnósticosespecificados a seguir:

• Gota espessa - É o método adotadooficialmente no Brasil para o diagnóstico damalária. Mesmo após o avanço de técnicasdiagnósticas, este exame continua sendo ummétodo simples, eficaz, de baixo custo e fácilrealização. Sua técnica baseia-se navisualização do parasito através de microscopiaótica, após coloração com corante vital (azul demetileno e Giemsa), permitindo a diferenciaçãoespecífica dos parasitos a partir da análise dasua morfologia, e pelos estágios dedesenvolvimento do parasito encontrados nosangue periférico.

Gota espessa

Esfregaço sanguíneo

• Testes rápidos para detecção de componentes

antigênicos de plasmódio – Testes

imunocromatográficos representam novos

metodos de diagnóstico rápido de malária.

Realizados em fitas de nitrocelulose contendo

anticorpo monoclonal contra antígenos

específicos do parasito. Apresentam

sensibilidade superior a 95% quando

comparado à gota espessa, e com parasitemia

superior a 100 parasitos/µL.

ParaSight F (Becton & Dickinson)

PfHRP2 (Proteína 2 rica em histidina)

• Fase sólida: anticorpo

• monoclonal anti-PfHRP2

• ou PfHRP2 (controle +)

• Conjugado: anticorpo

• policlonal anti-PfHRP2

• marcado com rodamina

ICT Malaria P.f. (ICT Diagnostics)

Anticorpo marcado

com ouro coloidal

Imunofluorescência

Glóbulos vermelhos atacados por P. vivax

P. malarie

P.ovale

Tratamento

• A malária maligna, causada pelo P.falciparum é umaemergência médica.

• As outras malárias são doenças crónicas.

• O tratamento farmacológico da malária baseia-se nasusceptibilidade do parasita aos radicais livres esubstâncias oxidantes, morrendo em concentraçõesdestes agentes inferiores às mortais para as célulashumanas. Os fármacos usados aumentam essasconcentrações.

• A quinina (ou o seu isómero quinidina), um

medicamento antigamente extraído da casca da

Cinchona, é ainda usada no seu tratamento. No

entanto, a maioria dos parasitas já é resistente

às suas ações. Foi suplantada por drogas

sintéticas mais eficientes, como quinacrina,

cloroquina, e primaquina. É frequente serem

usados cocktails (misturas) de vários destes

fármacos, pois há parasitas resistentes a

qualquer um deles por si só. A resistência torna

a cura difícil e cara.

• Ultimamente a artemisina, extraída de uma plantachinesa, tem dado resultados encorajadores. Ela produzradicais livres em contacto com ferro, que existeespecialmente na hemoglobima no interior dashemácias, onde se reproduz o parasita. É extremamenteeficaz em destruí-lo, causando efeitos adversosmínimos. No entanto, as quantidades produzidas hojesão insuficientes.

• No futuro, a cultura da planta artemisina na Áfricapoderá reduzir substancialmente os custos. É o únicofármaco antimalárico para o qual ainda não existemcasos descritos de resistência.

• Algumas vacinas estão em desenvolvimento

Cinchona contendo Quinina, o primeiro

antimalárico

Mosquiteiros impregnados com inseticida piretróide

(Foto: Reprodução/TVAM)

• Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, médico e pesquisador do

Instituto Oswaldo Cruz, também da Fiocruz, diz:

“A malária é potencialmente grave quando não

diagnosticada e tratada nas primeiras 48 horas após

o início do quadro, usualmente com febre e cefaléia

como único sinal e sintoma. O atraso no diagnóstico

e no tratamento pode resultar em complicações no

cérebro, pulmões, rins, células do sangue e até levar

à morte".