Neurointervencionismo

ANESTESIA PARA NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Nancy Gómez UsugaResidente de Anestesiología

UdeA

ñ

Tratamiento coadyuvanteMAV previa a cirugía

Procedimientos diagnósticos• Angiografías supraselectivas y

funcionales• Pruebas de oclusión

Tratamiento paliativo– Quimioterapia intraarterial

Escleroterapia de angiomas venosos

TERAPIAS FRECUENTES

Embolización de MAV,tumores, coil: aneurismas,

epistaxis

Angioplastia en ECV oclusivo o en vasoespasmo

Trombolisis en ECV embólico

Morbilidad 14%Muerte y lesión neurológica 1.2%

◦ Inmovilidad◦ Estabilidad fisiológica y hemodinámica◦ Nivel óptimo de sedación◦ Permitir la evaluación neurológica trans y POP◦ Manejo anticoagulación◦ Conocer y manejar complicaciones◦ Guía y manejo del paciente durante traslado

FUNCIONES ANESTESIÓLOGO

Principios básicos de la neuroanestesia

Antecedentes neurológicos◦ Historia neurológica

Factores de riesgo◦ Examen neurológico preoperatorio

Vía aérea Alteraciones metabólicas

Glicemia: 100 – 150 mg/dl

Sistema cardiovascular Tolerancia al decúbito supino Medios de contraste hiperosmolares Alteraciones electrolíticas Anormalidades ECG

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 347– 359

http://lh6.google.com/image/quiquerx/RjUQyyQOwCE/AAAAAAAAAYk/a9ZmuiiWEOs/s160-c/HEMODINAMIA.jpg

Antecedentes alérgicos– Reacciones previas a medio de contraste– Iónicos

• 5 - 8% reacciones sistémicas• Hipertónicos e hiperosmolares

– No iónicos– Antecedente alergia al yodo– Antecedente alergia medios de contraste

• Premedicación: antihistamínicos y esteroides

– Uso de protamina

EVALUACIÓN PREOPERATORIA


• Ansiedad.– BZD.

• Secreciones– Ranitidina.

– Metoclopramida.

• Nimodipina.

• Esteroides.

• Anticonvulsivantes.

PREMEDICACIÓN


• Fuente de oxígeno y gases.• Succión para anestesia.• Fácil acceso al paciente.• Líneas largas.• Circuitos, monitores. • Monitor de transporte.• Irradiación segura.

CONSIDERACIONES GENERALESSALA Y EQUIPOS

Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:437–441.

• Monitoría estándar– Temperatura

– Oxímetro extremidad ipsilateral

• Presión arterial invasiva

• Sonda vesical: Todos

MONITORÍA

Neurosurgery 59:S3-66-S3-76, 2006

INDICACIONES:INDICACIONES:

Procedimientos intracraneanos o de médula espinal (no todos)

Cuando se requiere hacer manipulación hemodinámica. Uso de vasoactivos

Procedimientos en fosa posterior o médula cervical

Condiciones médicas asociadas

Heparinización con monitoreo de ACT (indicación relativa)

PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA

Rev. Col. Anest. 31: 125, 2003

PVC:

• Monitoría precarga. ICC. IR.

• Procedimiento alto riesgo.

• Uso de vasoactivos.

• Pobres accesos periféricos IV.

CAP:

• Vasoespasmo cerebral.

• ICC.

INDICACIONES MONITORÍA INVASIVA


• Posición cuidadosa• Dos líneas venosas marcadas claramente• O2 : 2 – 4 Lt/min

CONDUCCIÓN DE LA ANESTESIA


Disponer de sangre,

quirófano y neurocirujano

Indicada en oclusión permanente, test de oclusión y cateterización superselectiva. Prevenir complicaciones tromboembólicas.

HEPARINA Bolo de 5000 U

• Debe monitorizarse ACT (c / hr): 2 veces valor basal.

• Si no es posible monitoría con ACT, se coloca 1000 U c/hora.

ANTICOAGULACIÓN


↓ flujo en las arterias que alimentan una MAV antes de inyección de goma

Probar la reserva cerebrovascular en la oclusión carotídea.

Paciente despierto: náusea y vómito. Esmolol 1 mg/kg, luego infusión a 0.5 mg/k/m. Nicardipina: 5 mg/hr – 50 mg/hr IV. NTP. NTG.

CONTROL HEMODINÁMICOHIPOTENSIÓN INTENCIONAL


Oclusión vascular planeada o inadvertida.Isquemia cerebral aguda: flujo colateral pial,polígono de Willis y anastomosis carótidas

PA hasta revertir déficit neurológico (PAM 30 - 40%)

• Fenilefrina 1 mcg/k seguido de infusión titulada

• Monitorizar ECG y ST

HIPERTENSIÓN INTENCIONAL


Incrementar PCO2 a 50 - 60 mmHg.

Algunas malformaciones venosas de la cara o fístulas

durales pueden drenar a venas intracerebrales o a

senos venosos: El flujo venoso cerebral será mayor al

flujo venoso extracraneano y favorecerá el movimiento

del pegante, agente esclerosante o quimioterapéutico

fuera de las vías de drenaje vital intracraneano.

HIPERCAPNIA INTENCIONAL

ANESTESIA GENERAL

• Exclusión de aneurisma cerebral

• Mejora visualización: inmovilidad

• Permite apnea (Road mapping)

• Medidas protección cerebral

http://lh6.google.com/image/quiquerx/RjUQyyQOwCE/AAAAAAAAAYk/a9ZmuiiWEOs/s160-c/HEMODINAMIA.jpg

Etomidato 0.2–0.6 mg/kg o Propofol 2 - 2.5 mg/kg

+ Midazolam 150–350 mcg/kg.

Esmolol 0.5 - 1 mg/kg o lidocaína 1 mg/kg,

previa intubación.

Mantenimiento: Infusión propofol + inhalados.

Máscara laríngea.

ANESTESIA GENERAL


• Aliviar dolor

• Ansiedad

• Incomodidad

• Inmovilidad

• Ventilación espontánea

• Rápida del nivel de sedación

• Procedimientos no dolorosos (esclero y

quimioterapia).

SEDACIÓN CONSCIENTE

• Incidencia mínima de efectos secundarios: náusea, vómito, depresión cardiorrespiratoria, despertar tardío y disforia

• Recuperación rápida y total

OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN

Malos candidatos para sedación:– < 12 – 13 años

– Artritis severa

– Claustrofobia

– No colaboradores. RM

– HTE

– RGE sintomático

– SHAOS



• Test oclusión vasos cerebrales mayores.

• Examen funcional: anestesia superselectiva (Test Wada-Rasmussen).Amobarbital (30-50 mg: sustancia gris) o Lidocaína

(30 mg: sustancia blanca) + contraste.

Nuevo examen neurológico para detectar compromiso áreas elocuentes

SEDACIÓN CONSCIENTE: INDICACIONES ABSOLUTAS


Quimioterapia

Embolización tumores

MAV

SEDACIÓN CONSCIENTE: INDICACIONES RELATIVAS


Sedantes de rápido metabolismo:

• Remifentanil.

• Midazolam.

• Propofol.

Dexmedetomidina.


• “Bolos” 0.2-1.0 µg/kg en 10 - 20 min

• Infusión:• Sedación: 0.4-0.7 µg/kg/hr

• “General”: 0.7-4 µg/kg/hr

DEXMEDETOMIDINA

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

Materiales empleados

Agentes solidos embolicos

Agentes líquidos embolicos

Trombolíticos/antiplaquetarios

Vasodilatadores Quimioterapia

CoilsPVA balloons gelfoam

EVOH (OnyxTM) NBCA

Activador tisular plasminógenostreptokinasaUrokinasa abciximab ASA

nimodipina nicardipina verapamilopapaverina nitratos

Br J Anaesth 2007; 99: 75–85

• Riesgo de sangrado: 2 - 4% /año.• 10% aneurismas asociados. • Embolización endovascular, radiocirugía

y escisión quirúrgica. Curativa 20%• Embolización prequirúrgica

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA

Inducción de hipotensión (contraste) y luego inyección del material embólico.

• Ubicar la punta del catéter en el Ubicar la punta del catéter en el lugar preciso (difícil).lugar preciso (difícil).

• Evaluación neurológica.Evaluación neurológica.


TRASLADO A UCI:

Hemorragia intracraneal.

Edema.


ANEURISMAS

• No es tan necesaria la evaluación neurológica en el intraoperatorio

• A. General. Control de PA.

• Tromboembolismo distal

• Ruptura: 2.3 - 3% roto, 0.5% A no roto• Mortalidad 20%.

ANEURISMAS INTRACRANEALES

Sundeep Undeep Mangla. ASA 2006. Chapter 9. V olume 34.Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:437–441.

ANEURISMAS

INDICACIONES DE COILS: A. medianos de cuello pequeño. A. múltiples en ≠ territorios. Malos candidatos para cirugía abierta A. de fosa posterior,

sin salida de vasos importantes del domo Deterioro neurológico. Vasoespasmo temprano.

Contraindicaciones relativas: A. de cuello grande

Vasos importantes saliendo del domo

Otras complicaciones: Embolismo. Trombosis Migración del coil Disección o ruptura de la arteria

Resangrado en 2–6 años:

A. pequeños: 0%

A. grandes: 4%

A. gigantes: 33%

ANEURISMAS

• Malos candidatos para cx abierta.

• Durante el inflado del balón se requiere hipertensión intencional, luego hipotensión para evitar S. hiperperfusión.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR OCLUSIVA

Angioplastia + stent

↑ la perfusión distal:↑ la PAM.

Se puede combinar en caso de ser apropiado con trombolisis.

El TPS puede dar algún grado de protección aún después de la oclusión.

Se puede utilizar hipertensión intencional en oclusión de grandes vasos distales al polígono de Willis.

OCLUSIÓN VASCULAR

TROMBOLISIS DE ECV

• Agente trombolítico por catéter selectivo

• 6 h en carótida, 24 h en vertebrobasilar

• UK, SK, tPA

• Transformación hemorrágica

TUMORESTUMORES

TUMORES


CATÁSTROFES NEUROLÓGICAS

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Br J Anaesth 2007; 99: 75–85

• Aumento abrupto PAM• Protamina 1 mg/ 100 U heparina• Manitol• Tratar defecto con coils, craneotomía• Drenaje ventricular

Protamina 5000 U / 5 ml / 50 mg 1 mg = 100 U ó 1 mg H

Lenta, diluídaVía periférica

Monitoría

Heparina 5000 U / ml / 50 mg

Br J Anaesth 2007; 99: 75–85

• Aumentar PA• Normocapnia• Agentes intraarteriales

– Activador tisular plasminógeno: Recanaliza 44%– Abciximab

• Vasoespasmo– Triple H– Angioplastia (98% efectividad)

COMPLICACIONES OCLUSIVAS

Br J Anaesth 2007; 99: 75–85

• Iohexol (el más usado) No iónico– 672 mOsm/kg– Igual incidencia casos fatales (1 : 10.000)– Menos casos leves y moderados que los iónicos

• Hipertonicidad, depresión cardiaca, idiosincrática anafiláctica

• Reacción previa– Esteroides, antihistamínicos

REACCIONES AL CONTRASTE

NEFROPATÍA INDUCIDA POR MEDIO DE CONTRASTE

• Tercera causa más común de FRA en pacientes hospitalizados (12%).

• 14.5% en pacientes llevados a angiografía coronaria.

• 0.44% requieren diálisis.

FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:- DM- > 75 años- Hipovolemia durante procedimiento- FC- Cirrosis - HTA- Proteinuria- Uso AINES- Inyección intra-arterial- Hipotensión o BCIA- Altas dosis de medio de contraste


PRONÓSTICO- Usualmente transitorio- 13 - 50% de los dializados lo requerirán

permanentemente- Prolonga estancia hospitalaria


PATOGÉNESIS


Recomendaciones:- Solución salina IV- Medio contraste baja osmolaridad- Bajas dosis de medio de contraste- Bicarbonato de sodio IV- N-acetilcisteína


Normovolemia

POSTOPERATORIO

Br J Anaesth 2007; 99: 75–85

UAD o UCI Decúbito hasta decanular Embolización tumor: Sala MAV: Modesta hipotensión (< 15 – 20% 24 hr):

Labetalol, esmolol Oclusivas (> 20 – 30% PAM)◦ Norepinefrina, fenilefrina

Nimodipina, ASA Vigilar diuresis: Buena hidratación Vigilancia neurológica

Education

Neurointervencionismo